Тема №15: тазовое предлежание плода

Задача №1.

В родильном блоке находится первородящая 20 лет. Схватки начались 7 часов назад, через 4—5 минут по 35—40 сек. средней силы. Беременность протекала удовлетворительно. Роды в срок. Соматически здорова.

Объективно: рост 164 см, вес 67 кг. А/Д 120/80, 115/80 мм рт. ст. Пульс 78 уд. в мин. Размеры таза: 25—27, 5—31—20 см. ВДМ 36 см. окр. живота 96 см. Положение плода продольное, предлежат ягодицы, прижаты ко входу в таз. Сердцебиение ритмичное, 140 уд. в мин.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, края ее эластичные, открытие зева 5 см. Плодный пузырь цел. Ягодицы во входе в таз. Межвертельная линия в левом косом размере таза. Мыс не достигается. Деформаций таза нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Акушерская тактика.

3.Какие осложнения возможны в периоде изгнания при тазовом
предлежании?

4. Какие вы знаете разновидности тазовых предлежаний?

5. частота тазовых предлежаний?

Эталон ответа

1. Срочные роды I, I период родов, тазовое предлежание. I слабость родовой деятельности.

2. Амниотомия, роды вести консервативно следить за состоянием плода, характером родовой деятельности. При наложении акушерской патологии экстренное родоразрешение операцией кесарево сечение

3. (запрокидывание ручек; разгибание головки; затрудненное рождение плечевого пояса и головки; гипоксия плода, гибель

4. (чистоягодичное, смешанное ягодичное, ножное, коленное)

5. 3-5 %

 

Задача №2.

У повторнородящей, у которой установлено смешанное ягодичное предлежание плода, во втором периоде родов отмечено выпадение петли пуповины, урежение сердцебиения плода до 100 уд/мин и глухость сердечных тонов. При влагалищном исследовании обнаружено, что ягодицы и стопы плода находятся в полости малого таза, во влагалище определяется выпавшая петля пуповины.

1.Диагноз

2.Какую тактику следует избрать

3. Осложнение второго периода родов

4. В каком случае необходимо приступить к оказанию классического руч­ного пособия?

5. Какие методы исследования позволяют поставить диагноз тазового предложения при беременности?

Эталон ответа

1. Срочные роды, I период родов. Смешанное тазовое предлежание. Выпадение пуповины.

2. Экстренное кесарево сечение

3. (запрокидывание ручек; разгибание головки; затрудненное рождение плечевого пояса и головки; гипоксия плода, гибель плода

4. (после рождения туловища до нижнего угла лопатки)

5. наружное акушерское исследование (4 приема), УЗД)

 

Задача №3.

Повторнородящая 35 лет поступила в обсервационное отделение через 12 часов после отхождения околоплодных вод. Роды в срок, продолжаются 9 часов, температура 38,2, размеры таза нормальные. Положение плода продольное, предлежат ягодицы плода, прижаты ко входу в малый таз, 2-ая позиция, сердцебиение плода на уровне пупка, ритмичное. Схватки через 5-6 мин по 20-25 секунд. В анамнезе женщины одни своевременные роды, 4 искусственных аборта, эндомиометрит.

Влагалищное исследование: открытие шейки матки полное, ягодицы плода во входе в малый таз, копчик слева у лона, мыс не достигается, костных деформаций таза не определяется.

1. Ваш диагноз?

2. Как вести настоящие роды

3. техника по Цовьянову

4. Какие моменты рождения плода при тазовом предлежании Вы знаете?

5. В какой точке лучше прослушиваются сердечные тоны плода при та­зовом предлежании?

Эталон ответа

1. II период родов, ягодичное предлежание 2 позиция. Полное открытие шейки матки.

2. Основная цель при чисто ягодичном предлежании- удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода

3. Техника по Цовьянову: при прорезывании ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук- на поверхности крестца. По мере рождения туловища врач бережно прижимает ножки плода к животу. При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупочного кольца, а вслед за этим до нижних краев лопаток. При этом поеперечный размер плечиков переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса- в прямой. Ягодицы необходимо поправлять несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки, для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, нос плода. Достаточно направить ягодицы немного на себя и легко родится головка.

4. (рождение до пупка; рождение до нижнего угла лопаток; рождение плечевого пояса; рождение головки.)

5. (выше пупка со стороны спинки)

 

Задача №4.

В клинику поступила повторнородящая 28 лет с нормальными размерами таза. Родовая деятельность продолжается 5 часов, хорошая. Околоплодные воды не изливались. Предлежит мягкая крупная часть плода над входом в малый таз, спинка слева и спереди. В дне матки пальпируется округлая плотная часть. Сердцебиение плода прослушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное. Через два часа после поступления излились светлые чистые воды, в умеренном количестве, вместе с водами выпала петля пульсирующей пуповины.

1. Диагноз

2. Тактика врача акушера-гинеколога.

3. Осложнение в родах

4. Биомеханизм родов

5. Ручное пособие при тазовом предлежании

Эталон ответа

1. Роды I период, тазовое предлежание.
2. При преждевременном излитии околоплодных вод нередки случаи выпадения петель пуповины. Скорее всего необходимо произвести кесарево сечение, т.к. имеет место тазовое предлежание, если нет, то следует оказать пособие ручное.
3. Слабость родовой деятельности, родовой травмотизм, запрокидывание ручек; разгибание головки; затрудненное рождение плечевого пояса и головки; гипоксия плода, гибель плода.
4. 1- вставление ягодиц во вход в малый таз, 2- опускание ягодиц, 3- крестцовая ротация, 4- внутренний поворот ягодиц, 5- рождение ягодиц и туловища до угла лопаток, 6- рождение плечевого пояса, 7- рождение головки
5. Учебное пособие при тазовом предлежании: когда рождение туловища дошло до нижнего угла лопаток, начинают ручное пособие. Туловище захватывают в прямом размере таза, одно из плечиков помещают под симфизом, другое- в выемке крестцовой кости. Одной рукой берут ножки плода в области голеностопа и отводят их вперед и в сторону противоположную спинке плода. Во влагалище вводят 2 пальца, продвигают пальцы до локтевого сгиба плода, влечение за локтевой сгиб. Вторую руку освобождают, предварительно переводя е в заднюю (поворот на 180). Выполняют те же действия для освобождения второй ручки. Для освобождения головки прием Морисо-Левре-Лашаппель, туловище врач кладет себе на предплечье, 2 и 3 пальцы вводит во влагалище и находит рот плода, вторая рука на плечиках, головку выводят двигая косо сзади вниз.

 

Задача №6.

Роды в смешанном ягодичном предлежании. Беременность доношенная. После рождения плода до нижнего угла лопаток оказано классическое ручное пособие. Выведение ручек без затруднения. При выведении головки наступил спазм шейки матки.

1. Диагноз?

2. Что делать?

3. Материнские факторы, способствующие тазовому предлежанию?

4. На что направлено пособие по Цовьянову 1.

5. Тактика врача женской консультации при тазовом предлежании?

Эталон ответа

1. Беременность 40 недель. Смешанное ягодичное предлежание. П период родов. Спазм шейки матки.

2. Внутривенно спазмолитики. Выведение головки-прием Морисо-Левре.

3. Аномалии развития матки, узкий таз, перерастяжение матки, воспаление

4. На сохранение правильного членорасположение у плода во время родов

5. Дородовая госпитализация в 38 недель

Задача №7.

Повторнородящая, 25 лет, беременность доношенная. Предполагаемая масса плода 3300,0. Размеры таза нормальные. В дне матки определяется головка, спинка плода пальпируется слева. Предлежат ягодицы, прижаты ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд. в мин, ясное, слева выше пупка. Воды целы. Схватки через 3 мин. по 40-45 сек. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева 7-8см, ягодицы прижаты ко входу в таз, крестец слева и спереди, межвертельная линия в левом косом размере, плодный пузырь цел.

1. Диагноз?

2. План ведения?

3. Плодовые факторы, способствующие тазовому предлежанию?

4. На что направлено классическое ручное пособие при тазовом предлежании?

5. Диагностика тазового предлежания?

Эталон ответа

1. Беременность 40 недель. Чистоягодичное предлежание. Передний вид. 1 период родов.

2. Роды вести через естественные родовые пути. Во П периоде- пособие по Цовьянову.

3. Недоношенность, многоплодная беременность, внутриутробные пороки развития

4. На освобождение ручек и головки плода

5. Приемы Леопольда и УЗИ

Задача №8.

Перворнородящая, 35 лет. Беременность доношенная, размеры таза нормальные. Положение плода продольное, тазовый конец над входом в малый таз. Головка определяется в дне матки_, предполагаемая масса плода 3700,0.

Сердцебиение плода до 130 уд в мин, ясное, слева выше пупка. Схватки через 4 мин по 35/40 сек. Влагалищное исследование – шейка матки сглажена. Открытие маточного зева на 6-7 см. Воды целы. Предлежат обе стопы плода.

1. Диагноз?

2. План ведения?

3. На что направлено пособие по Цовьянову 2 при тазовом пердлежании?

4. Плацентарные факторы, способствующие тазовому предлежанию?

5. Осложнения при тазовом предлежании для плода?

Эталон ответа

1. Беременность 40 недель. Ножное предлежание. 1 период родов, первородящая в 35 лет.

2. Чревосечение. Кесарево сечение.

3. На препятствие рождения ножек и перевод в чистоягодичное предлежание

4. Предлежание плаценты, многоводие и маловодие, короткая пуповина

5. (запрокидывание ручек; разгибание головки; затрудненное рождение плечевого пояса и головки; гипоксия плода, гибель плода

Задача №9.

Беременная 26 лет. Беременность 35 недель. В анамнезе 1 кесарево сечение без осложнений. Головка плода в правом подреберье, слева от входа в таз определяется тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд в мин.

1. Диагноз?

2. План ведения?

3. На что направлен прием по Морисо-Левре-Ляшапель при тазовом предлежании?

4. Осложнения при тазовом предлежании для матери?

5. Показания к плановому кесарево сечению при тазовом предлежании?

Эталон ответа

1. Беременность 35 недель. Косое положение плода.

2. Пролонгирование беременности. Дородовая госпитализация в 38 недель беременности.

3. На предотвращение разгибания головки

4. Родовой травматизм, слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение

5. Узкий таз, хроническая гипоксия плода, крупный плод массой боле 3800 гр, преждевременные роды, ножное предлежание, переношенная беременность, разгибание головки, при тазовом предлежании 1 плода при многоплодной беременности, рубец на матке, аномалии развития матки, миома матки, экстрагенитальная патология.

Задача №10.

Повторные роды в чистоягодичном предлежании при доношенной беременности. Потуги через 2 минуты по 50 сек. Ягодицы врезываются. Межвертельная линия в прямом размере выхода таза. Сердцебиение плода 140 уд в мин ясное.

1. Диагноз?

2. Какой момент биомеханизма родов?

3. Ваша тактика?

4. Показания к экстренному кесарево сечению при тазовом предлежании?

5. Пособие оказываемое при чистоягодичном предлежании?

Эталон ответа

1. беременность 40 недель. Головное предлежание. 1 период родов. Раннее излитие вод. Простой плоский таз 1 степени сужения.

2. Рождение ягодиц

3. Роды вести консервативно, с функциональной оценкой таза, профилактикой гипоксии плода и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

4. ДИОВ при незрелой шейке, аномалия родовой деятельности, гипоксия плода, выпадение пуповины, выпадение ножек.

5. Цовьянов 1, классическое ручное пособия, по Морисо-Левре-Ляшапель