Тактика ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода

ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

Гимнастические упражнения для исправления тазового предлежания на головное (32—37 нед. беременности по И.И. Грищенко, В.В. Фомичевой, Е.В, Брюхиной, И.Ф. Диканю)

Можно использовать наружный профилактический поворот плода на головку при сроке 34—36 нед. в стационарных условиях.

 

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В 37-38 НЕД. БЕРЕМЕННОСТИ

СТАЦИОНАР — Анализ акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии — УЗИ (предлежание, биометрия, степень разгибания головки) — Рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия магнитный резонанс) — Амниоскопия — Оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.) — Оценка готовности женского организма к родам

Прогноз родов по балльной шкале и выбор метода родоразрешения

РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ • иммуноконфликт • аномалии развития плода • преждевременное излитие вод

I ПЕРИОД РОДОВ • мониторный контроль за состоянием плода, сократительной деятельностью матки • ведение партограммы • своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов • своевременная диагностика осложнений для их коррекции и определения дальнейшей тактики ведения II ПЕРИОД РОДОВ • мониторный контроль • в/в введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг • в/в введение спазмолитиков • рассечение промежности • ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания

СПОНТАННОЕ НАЧАЛО РОДОВ

 

 

 

 

вание методов дородового исправления тазового предлежания плода на головное.

Особое внимание при переводе тазового предлежания в головное имеет комплекс гимнастических упражнений, разработанный И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой (1968), И.Ф. Дикань (1961), В.В. Фомичевой (1979), Е.В. Брюхиной (1982) и др. Эффективность комплексов гимнастических упражнений обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения, прежде всего, механо- и барорецепторов матки. Доказано, что с помощью гимнастических упражнений можно не только способствовать исправлению тазового предлежания плода, но и регулировать тонус и спонтанную активность матки (Брюхина Е.В., 1982).

Основным показанием к проведению корригирующей гимнастики является нарушение тонуса и спонтанной активности беременной матки при тазовом предлежании и отсутствии симптомов угрозы прерывания беременности.

Е.В. Брюхина (1982) рекомендует при высоком тонусе матки с учетом противопоказаний применять методику Диканя в стационарных условиях. При низком или нормальном тонусе матки показано наблюдение до 33-34 нед. беременности, а в случае сохранения тазового предлежания — гимнастика по методике Фомичевой до 37-38 нед. При неравномерном тонусе матки назначают упражнения в коленно-локтевом положении по методике Брюхиной с 34-й до 37-38-й недели. Выполнение гимнастических упражнений возможно с 32-й до 38-й недели.

По данным Е.В. Брюхиной (1982), при дифференцированном подборе физических упражнений удалось исправить тазовое предлежание плода у 76,3% беременных.

В отношении профилактического наружного поворота плода на головку единая точка зрения отсутствует. Некоторые авторы (Григорьев В.В., 1980; Богдашкин Н.Г., Юсеф И., 1986; Бреусенко Л.Е., 1995; Laros R.K. et al., 1995 и др.) являются сторонниками данного метода.

Противопоказаниями для проведения наружного поворота плода на головку при тазовом предлежании являются уродства плода, рубец на матке, угроза прерывания беременности, ожирение, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе, гестоз, локализация плаценты на передней стенке матки, предлежание плаценты, аномалии развития матки, маловодие или многоводие, узкий таз, расположение спинки плода кпереди или кзади, тяжелые экстрагенитальные заболевания, наступление беременности в результате экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, искусственная инсеминация и др.

Zhang J. и соавт., (1993) в обзоре, основывающемся на данных 25 исследований за 1980-1991 гг., касающихся наружного поворота плода на головку при тазовом предлежании при сроке 35-37 нед. установили, что наружный поворот оказался успешным в 65% случаев, при этом 97% родов прошли через естественные родовые пути. В 36% случаев поворот не удался и 77% беременных было родоразрешено кесаревым сечением. В целом, авторы считают, что частота кесарева сечения с учетом наружного поворота снизилась не более чем на 2%. Облегчает проведение наружного поворота подкожное введение 250 мг тербуталина (Fernandez C.O. et al., 1996) или инфузия ритодрина (Marquette G.P. et al., 1996). Заслуживает внимания предложение авторов о необходимости введения антирезус иммуноглобулина для профилактики изосенсибилизации после проведения наружного поворота.

Перед проведением поворота рекомендуется провести нестрессовый тест (а также после него), затем ввести бета— миметик и под контролем ультразвукового исследования провести поворот в условиях стационара. При наружном повороте плода на головку имеют место осложнения. По данным Zhang J. и соавт., (1993), случаев гибели плода не было. Деце-лерации плода имеют место у 40% плодов (Phelan J.P. et al., 1984), плодово-материнское кровотечение - у 4% (Stine L.E., et al., 1985). В.М. Petrikovsky et al., (1987) сообщил о случае повреждения плечевого сплетения. Stine L.E. и соавт. (1985), наблюдали случай материнской смертности от эмболии околоплодными водами. При наружном повороте описаны отслойка плаценты, изоиммунизация, преждевременные роды, дистресс и гибель плода.

С нашей точки зрения, ввиду большого числа противопоказаний для наружного поворота плода на головку и возможных осложнений, связанных с ним, данный метод не может считаться решающим в проблеме тазового предлежания.

Если имеются противопоказания к исправлению тазово-406

 

го предлежания на головное, то при сохранении тазового пред-лежания в III триместре беременности целесообразно назначить комплекс медикаментозных препаратов, витаминов, способствующих профилактике аномалий родовой деятельности, рациональное питание, что позволяет уменьшить частоту рождения крупных детей.

Если после применения корригирующей гимнастики в женской консультации не удается перевести тазовое предлежание в головное, то беременную с тазовым предлежанием плода при сроке 38-39 нед. необходимо госпитализировать в стационар для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов (см. схему 8). Желательно, чтобы стационар был обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием (рентгеновское, ультразвуковое, кардиотокографы и др.), имел постоянную службу анестезиологов и неонатологов.

При обследовании женщин с тазовым предлежанием плода тщательно изучают общий и акушерский анамнез, уточняют срок беременности, производят наружное и внутреннее акушерское обследование, определяют предполагаемую массу плода, оценивают размеры таза, "зрелость" шейки матки, вид тазового предлежания, степень разгибания головки и т.д.

Очень важно определить тактику при тазовом предлежании плода у женщин с доношенной беременностью. Можно вести роды через естественные родовые пути, родоразрешить путем операции кесарева сечения в плановом порядке или провести родовозбуждение.

Тактика ведения родов при тазовом предлежании плода, зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза, готовности организма беременной к родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, функционального состояния и размеров плода, вида тазового предлежания, от того, согнута или разогнута головка плода и др.

Наиболее информативной в прогностическом плане является балльная оценка различных патологических состояний, в том числе и исхода родов и возможных осложнений при тазовых предлежаниях плода. Заслуживают внимания прогностические шкалы выбора метода родоразрешения при тазовом предлежании плода, предложенные G.I. Zatuchni, G.I. Andros, 1965; Н. Ohlson, 1975; В Westin., 1977; Брюхнной К В н Рыбаловой Л.Ф., 1987).

В прогностических шкалах учитываются число родов в анамнезе срок беременности, предполагаемая масса плода, вид тазового предлежания, разогнутость головки плода, состояние плода зрелость шейки матки, размеры малого таза и др. Из указанных показателей наиболее значимыми являются предполагаемая масса плода, вид тазового предлежания, разогнутость головки, размеры малого таза, зрелость шейки матки.

Установлено, что самая низкая смертность при тазовом предлежании плода имеет место при его массе от 2500 до 3500 г. Плод более 3600 г при тазовом предлежании принято считать крупным. Наиболее объективным методом определения массы плода является ультразвуковое исследование.

Серьезным и опасным осложнением в процессе рождения головки плода при тазовом предлежании является ее чрезмерное разгибание (5%), вследствие чего нередко возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета. При I и II степени разгибания во время оказания ручного пособия при рождении плода требуется осторожность при выведении головки. Наличие III степени разгибания головки требует обязательного родоразрешения путем кесарева сечения.

Важное значение для течения и исхода родов при тазовом предлежании играет вид тазового предлежания. Необос-новаио мнение многих авторов о том, что роды в чисто ягодичном предлежании протекают наиболее благоприятно. На самом деле, роды в этом предлежании наиболее трудны, потому что ножки, разогнутые вдоль тела, действуют подобно шине и уменьшают боковое сгибание позвоночника, это затрудняет приспособление плода к изгибу родового канала (Чернуха Ь.А. и др., 1991; Danforth D.N., 1971). Однако, число осложнении в родах (выпадение мелких частей тела и петель пуповины, асфиксия) при ножном предлежании больше, чем при чи-сто ягодичном, поэтому большинство авторов методом выбора при ножном предлежании считают кесарево сечение. Огром-ное значение при тазовом предлежании плода имеет оценка размеров и формы малого таза. Наружная пельвиометрия и антропометрические данные не дают полного представления о форме и степени сужения малого газа, хотя в ряде случаев и позволяют заподозрить наличие его анатомических изменений.

При тазовом предлежании плода даже небольшое сужение одного из размеров таза может привести к травматизму плода в процессе родов, поскольку при его рождении последующая головка не успевает приспособиться к тазу матери. Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при рентгенопельвиметрии. При тазовом предлежанни плода и доношенной беременности этот метод исследования практически все акушеры считают обязательным накануне родоразрешения (Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и др., 1991; Пуч-ко Т.К., 1995; Cheng M., Hannah М., 1993; Morrison JJ. et al., 1995; Westin В., 1977). При тазовом предлежании наиболее благоприятным является гинекоидный и антропоидный тип таза (Rovinsky JJ. et al., 1973).

"Зрелость" шейки матки является одним из важных факторов при выборе метода родоразрешения. Нами (Чернуха Е.А., Пучко Т.К., 1991) при тазовом предлежании и доношенной беременности использовалась прогностическая шкала (табл. 14), по которой оценка ведется в баллах от 0 до 2 по 13 параметрам. Максимум баллов — 26. При сумме баллов 16 и более — возможны бережные роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов или имеется чрезмерное разгибание головки, масса плода более 4000 г, выраженная хроническая гипоксия плода, "незрелость" шейки матки.

Данную шкалу, но с меньшей прогностической ценностью, можно использовать и при отсутствии возможности проведения рентгенопельвиметрии. При этом необходимо проводить клиническую оценку таза. Максимум баллов — 14. При сумме баллов 9 и более — возможны роды через естественные родовые пути.

По данным многих авторов, оптимальный процент оперативного родоразрешения при тазовых предлежаниях плода колеблется от 55 до 70, при этом перинатальная смертность отсутствует. По нашим данным, частота операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода составила 56,6%, перинатальных потерь не было.

При преждевременных родах имеется опасность повреж-

 

Таблица 14