Обезболивание родов и акушерских операций

 

Беременная женщина очень часто ожидает роды с двумя страхами: "Будет ли с моим ребенком все хорошо?" и "Будут ли роды очень болезненными?". Все должно быть сделано, чтобы ответить на первый вопрос "да", а на второй — "нет".

Роды обычно сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Сам болевой фактор способствует стимуляции симпато-адреналовой системы, выбросу адреналина и норадреналина, которые активируют функции организма и маточную активность.

В настоящее время доказано, что кроме спинномозговых нервов, в возникновении и проведении боли большое участие принимает симпатическая нервная система. Болевые импульсы могут достичь коры головного мозга не только основным проводящим путем, но и через имеющиеся окольные нейровегетативные связи.

Боль есть отражение сверхсильных раздражений, стрессовых состояний и проявляется в своеобразных ответных реакциях — в особом психическом состоянии человека. Формирование болевого ощущения и ответных реакций на нее происходит в ЦНС. В этом принимает участие область гипоталамуса, ретикулярная формация, лимбическая система.

Факторами, вызывающими боль во время схватки, являются: раскрытие шейки матки, гипоксия тканей матки, сдавление нервных окончаний, натяжение маточных связок. Можно ли этих моментов избежать? Вероятно нет, но следует использовать возможности снятия или уменьшения болевого ощущения.

В начале первого периода родов причиной возникновения боли являются сокращения матки и обусловленная этим ишемия миометрия, а также сопровождающее каждую схватку натяжение связок матки. По мере прогрессирования родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце первого и в начале второго периода родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза.

Периферическими нервными образованиями, проводящими болевую имиульсацию во время родов, являются главным образом нервные сплетения тела, широких связок и шейки матки (особенно важная роль принадлежит парацерви-кальному сплетению Франкенгаузена). Чувствительные волокна от тела и шейки матки входят в состав задних корешков на уровне Т_I-II и L_I, от влагалища, вульвы и промежности - через срамной нерв на уровне S_II-IV.

В спинном мозге передача нервных импульсов осуществляется по боковым спиноталамическим трактам, в головном мозге — через ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю центральную извилину.

Под воздействием родовой боли меняется функция сердечно-сосудистой системы: возникает тахикардия, увеличивается сердечный выброс, нарастает артериальное и центральное венозное давление. На болевое воздействие возможно развитие нарушений сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического сопротивления. Изменяется функция дыхания, в частности, развивается тахипноэ, снижается дыхательный объем, в то же время значительно возрастает минутный объем дыхания, что может привести к выраженной ги-покапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровообращения. Боль, в свою очередь, может нарушать сократительную деятельность матки, функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызвать рефлекторный спазм мышц тазового дна, тошноту и рвоту.

Боль в родах ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению, утомление - к нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода. Если не разорвать патологическую цепочку, то это может привести к неблагоприятному исходу родов для матери и плода (рис. 20).

В последнее десятилетие большое значение в генезе болевых ощущений придается природным "глушителям боли" - эндорфинам и энкефалинам, которые вырабатываются хрома-финовыми клетками надпочечников и клетками головного мозга и кишечника.

Особенно опасны болевые реакции при наличии осложнений беременности и экстрагенитальной патологии. Боль отягощает течение гестоза во время родов вплоть до развития эклампсии; у больных с пороками сердца боль может провоцировать развитие острой сердечной недостаточности, а у больных с тяжелым заболеванием легких - отек легких.

 

 

Рис. 20. Влияние родовой боли на состояние матери и плода.

 

Для обезболивания родов используются немедикаментозные и медикаментозные методы (схема 4).

Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания физиопсихопрофилактика, гипноз, акупунктура, электроаналгезия, чрезкожная электро-нейростимуляция и др.

При их использовании отсутствуют аллергические реакции, кумулятивный эффект, отрицательное воздействие на сократительную активность матки, роженицу и плод.

Метод психопрофилактической подготовки был предложен в нашей стране И.З.Вельвовским и К.И.Платоновым в 1940 г. и в 1950 г. стал ведущим способом в подготовке беременных к родам.

Цель психопрофилактической подготовки беременной к родам — снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о её неизбежности, гнетущее чувство страха и способствовать созданию нового представления о родах как о благоприятно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Воздействие на кору больших полушарий в процессе психопрофилактической подго-товки способствует уменьшению болевого ощущения.

 

 

Схема 4

Методы обезболивания родов

 

 

 

 

Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку к родам, требуется меньшая доза медикаментов для обезболивания родов.

Важным психологическим моментом во время родов является присутствие мужа или другого близкого роженице человека, если на это имеется обоюдное согласие. Полезно, чтобы беременная заранее познакомилась с врачом и акушеркон, которые будут вести роды.

Метод психопрофилактической подготовки требует кропотливой, длительной индивидуальной подготовки беременной к родам с учетом её физического и психоэмоционального состояния и разумного использования приобретенных роженицей знаний в процессе родов (избирательное расслаоление мышц, регулирование дыхания).

В практическом здравоохранении к выбору метода обез-боливания родов часто подходят шаблонно и решают его в процессе родов. Однако, в родах трудно определить психоэмоциональное состояние роженицы, чтобы избрать адекватный метод обезболивания.

Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания способы, уменьшающие болевые стимулы. К ним относятся свобода движения роженицы, контрдавление на нервные окончания, абдоминальная декомпрессия. Из перечисленных методов с успехом можно использовать первые два.

Значительное внимание придают методам, активирующим периферические рецепторы. Среди указанных методов в наши дни, заслуживает внимание гидротерапия (теплые ванны), акупунктура и акупрессура, чрескожная электронейрос-тимуляция и др.

Под действием теплых ванн, активируются температурные и тактильные рецепторы кожи, что ингибирует передачу импульсов в кору. Центры головного мозга (таламус и кора) посылают ингибирующие импульсы в дорзальный столб и ин-гибируют передачу болевых сигналов. Гидротерапия уменьшает боль, обеспечивает релаксацию, уменьшает физиологическое напряжение и давление на абдоминальные мышцы, позволяет матке сокращаться более эффективно, улучшает оксигенацию.

Массаж в родах широко практикуется во многих странах. Различные типы массажа стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность множества миэлиновых волокон. Эти стимулы передаются более быстро, чем болевые. Действие "бомбардировки" центральной нервной системы снижает боль.

Во многих клиниках для обезболивания родов используют акупунктуру и акупрессуру. Акупунктура блокирует сенсорные и эмоциональные компоненты боли, но механизм действия недостаточно ясен. Эффективна в первом периоде родов следующая рецептура акупунктуры: на передней брюшной стенке (VCH - гуань-юань), в области кисти (GI4 --хэ-гу), в верхней трети голени (Е36 цзу-сань-ли), в нижней трети голени (RP6 -- сань-инь-цзяо).

Во втором периоде родов эффективно использование точек в области крестца (V31 и V34 - ба-ляо).

Акупрессура - это "акупунктура без игл", достигающая обезболивающего эффекта.

Акупунктура и акупрессура способствуют снятию болей во время схватки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод. Данный метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени.

С успехом для обезболивания родов используют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). Для этой цели используют отечественный аппарат "Дельта 101" - одноканаль-ный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы. Частота следования импульсов 30-120 Гц, сила тока 10-60 мА, длительность импульса 0,5-0,8 мс. Для достижения наибольшего эффекта применяют одновременно 2 аппарата "Дельта 101". 2 пары свинцовых электродов в виде пластин площадью 20 см2, обработанных электропроводной пастой, фиксируют лейкопластырем в зоне максимальной болезненности на коже передней брюшной стенки (триггерные зоны матки) и сзади паравертебрально в зоне сегментарной иннервации ТX-LII.

При данной методике идет "бомбардирование" афферентных волокон и закрываются ворота для боли. Полагают, что при этом идет возрастание уровня эндорфинов в спинномозговой жидкости. По нашим данным (Чернуха Е.А. и соавт., 1985), обезболивающий эффект достигает 80,6%. ЧЭНС не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию матки, сердечную деятельность плода, состояние новорожденного.

Заслуживает внимания использование электроаналгезии (ЭА) с целью обезболивания родов.

Электроаналгезия осуществляется с помощью импульсного тока, который воздействует на ЦНС. Для электроаналгезии используются отечественные аппараты "Электронар-кон-1", "Ленарт". Электроды накладывают в области лобных бугров и в области сосцевидных отростков. Используется частота импульсов от 150 до 1000 Гц. Устанавливают минимальное напряжение до появления ощущения приятного покалывания тепла в точках наложения электродов. Через 20-25 мин путем увеличения частоты следования импульсов увеличивают глубину воздействия, доводя среднее значение силы тока до 1,0-1,5 мА. Длительность сеанса электроаналгезии 2-3 ч, затем после перерыва 30 мин —1ч сеанс можно повторить.

Женщина во время сеанса ЭА должна находиться под постоянным наблюдением врача или сестры, специально обученных методике проведения ЭА. Ввиду опасности появления ожогов кожи в области лба следует учитывать жалобы женщины на покалывание или жжение на месте расположения электродов.

По данным нашей сотрудницы И.В. Киселевой (1988), у женщин которым было произведено обезболивание родов "чистой" ЭА и которым проводилась комбинация с фармакологическими препаратами, удалось за счет их аналгетического и се-дативного эффектов получить торможение психического напряжения, уменьшить дозы седативных препаратов (на 25-45%) и повысить порог болевой чувствительности (на 4-5 °С). При использовании комбинированной ЭА в родах отмечено повышение уровня плазменного р-эндорфина в 2,1 — 2,5 раза.

Обезболивание родов электромедикаментозным воздействием не оказывает отрицательного влияния на плод. При выраженном психоэмоциональном напряжении электроанальгезию следует комбинировать с седуксеном. При низких порогах болевой чувствительности целесообразна комбинация с промедолом.

Премедикацию осуществляют внутримышечным введением 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл седуксена и др. и через 15-20 мин начинают сеанс электроанальгезии по методике приведенной выше. Продолжительность лечебной электроанальгезии составляет примерно 1,5-2 ч.

Уже давно доказана роль гипноза при обезболивании родов. Однако, непременным условием является хорошее владение данной методикой.

Эффективным для снятия боли в родах является фокусирование и отвлечение внимания роженицы; с этой целью используют музыку, телевидение и другие факторы. Музыку с целью аналгезии в родах использовали Goldstein (1980), Manser и соавт. (1983), Clark и соавт. (1981). Она способствует отвлечению внимания, релаксации, ритмичности дыхания, требуется меньшая доза лекарств. По данным Goldstein (1980),музыка способствует выработке эндорфина и таким образом снижает боль.

В зарубежной литературе имеется опыт аудиоаналгезии, т.е. использования шумов ("шум моря", "шум падающей воды") для обезболивания родов. Роженица во время схватки увеличивает силу звука, что служит отвлекающим моментом в это время.

Немедикаментозные методы требуют времени, усилий в обучении методик (специалиста), их эффективность непредсказуема в большей степени из-за сложности системы боли и особенностей человеческого организма. В случае недостаточности обезболивания требуется назначение медикаментозных средств, но в меньшей дозе.