Современные методы исследования в родах

Оценка пре- и интранатальных факторов

Риска беременных

 

Результаты, полученные при изучении исхода беременности и родов, показывают, что уровень перинатальной заболеваемости и смертности особенно высок в определенной группе беременных (так называемая группа высокого риска). Выделение такой группы позволяет организовать дифференцированную систему оказания акушерской и педиатрической помощи данному контингенту женщин и их новорожденным детям.

Беременность высокого риска перинатальной патологии может быть определена, как связанная с увеличением риска смерти или болезни плода и новорожденного вследствие неблагоприятного влияния организма матери, заболеваний самого плода или аномалий его развития. Своевременное выявление факторов риска у беременных и предпринятое лечение существенно снижают риск перинатальной патологии.

Для идентификации беременных высокого риска выделенные факторы риска группируются в категории и представляются в виде шкалы. С целью количественной оценки факторов риска предложены баллы, индексы и показатели. Известно несколько шкал факторов риска. Л.С. Персианинов и соавт. (1976) делят факторы риска на пренатальные (А) и интрана-тальные (Б). Пренатальные факторы включают пять подгрупп: 1) социально-биологические факторы; 2) данные акушерско-гинекологического анамнеза; 3) наличие экстрагенитальной патологии; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов равно 52 (табл. 1). Интранатальные факторы разделены на три подгруппы: факторы риска со стороны матери, плаценты и плода (табл. 2). Эта группа содержит 20 факторов. Таким образом, всего выделено 72 фактора риска.

 

Таблица 1

Факторы риска во время беременности (А)

 

Фактор	Оценка, баллы
I. Социально-биологические Возраст матери, годы: <20 25-29 30-34 35-39 >40 Возраст отца, годы: <20 >40 Профессиональные вредности: у матери у отца Вредные привычки: у матери: курение 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем, наркотиками у отца: злоупотребление алкоголем, наркотиками Семейное положение: одинокая Образование: начальное высшее Эмоциональные нагрузки Росто-весовые показатели матери: рост < 150 см масса тела на 25% выше нормы	1-4 1-4
II. Акушерско-гинекологический анамнез Паритет (количество родов)- 4-7 >8 Аборты перед первыми родами- >3 Аборты перед повторными родами: Преждевременные роды: >2 Мертворождение: >2 Смерть в неонатальном периоде: >2 Аномалии развития у детей Неврологические нарушения Масса тела детей менее 2500 г и более 4000 г Осложненное течение предыдущих родов Бесплодие более 2-5 лет Рубец на матке после операций Опухоли матки и яичников Истмико-цервикальная недостаточность Пороки развития матки Узкий таз	2-4 1-4 2-4
III. Экстрагениталъные заболевания матери Сердечно-сосудистые заболевания: пороки сердца без нарушения кровообращения пороки сердца с нарушением кровообращения гипертоническая болезнь I—III стадии артериальная гипотония Заболевания почек: до беременности обострение при беременности Эндокринопатии: Предиабет диабет диабет у родных заболевания щитовидной железы заболевания надпочечников Анемия (содержание гемоглобина менее 100 г/л) Коагулопатии Миопия и другие заболевания глаз Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) Острые инфекции при беременности	2-8-12 2       5-10 5-10 4-2-1   1-3     2-6 2-7
IV. Осложнения беременности Выраженный ранний токсикоз Кровотечения в первой и второй половине беременности Угроза прерывания беременности Гестоз: водянка нефропатия I—III степени преэклампсия эклампсия Сочетанный гестоз Резус-отрицательная кровь Резус- и АВО-изосенсибилиза-ция Многоводие Маловодие Тазовое предлежание плода Многоплодие Переношенная беременность Многократное применение медикаментов	3-5 2-5     3-5-10 5-10
V. Оценка состояния плода Гипотрофия плода Гипоксия плода: Кардиотокография: ПСП>1,0 Доплерометрия: нарушение кровотока Содержание эстриола в суточной моче: менее 4,9 мг/сут в 30 нед. менее 12 мг/сут в 40 нед. Наличие мекония в околоплодных водах	10-20 3-8   3-10   3-10

 

Таблица 2

Факторы риска в родах (Б)

Фактор	Оценка, баллы
I. Со стороны матери: Нефропатия Преэклампсия Эклампсия Несвоевременное излитие околоплодных вод (12 ч и более) Аномалии родовой деятельности Быстрые роды Родовозбуждение, родостимуляция Клинически узкий таз Угрожающий разрыв матки	8-10
II. Со стороны плаценты Предлежание плаценты: частичное полное Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
III. Со стороны плода Преждевременные роды (недели беременности): 28-30 31-35 36-37 Нарушение сердечного ритма (в течение 30 мин и более) Патология пуповины: выпадение обвитие Тазовое предлежание: пособия экстракция плода Оперативные вмешательства: кесарево сечение акушерские щипцы: полостные выходные вакуум-экстракция затрудненное выведение плечиков Общая анестезия в родах

 

Различают три степени вероятности риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного: высокую, среднюю и низкую. Принцип оценки степени риска в баллах заключается в следующем. Каждую степень риска оценивают на основании показателей шкалы Апгар и уровня перинатальной смертности ретроспективно. Степень риска перинатальной патологии считают высокой для детей, получивших при рождении оценку 0-4 балла по шкале Апгар, средней - 5-7 баллов и низкой - 8-10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода рекомендуется производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска.

Балльная оценка факторов риска дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов, но и удельный вес каждого фактора. Большую помощь в оценке состояния плода играют данные специальных исследований (кардиотокография, допплерография, ультразвуковое и лабораторное исследования и др.).

По данным Л.С. Персианинова и соавт., к группе беременных высокого риска отнесены женщины с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска — 5-9 баллов, низкого — до 4 баллов. Наличие одного фактора, оцененного в 4 балла, позволяет отнести его к факторам высокого риска, поскольку уровень перинатальной смертности при выявлении такого фактора выше, чем в общей популяции.

Установлено, что по мере прогрессирования беременности число женщин группы высокого риска возрастает и это обусловлено прежде всего акушерскими факторами (угроза прерывания беременности, гестозы, кровотечения и др.).

По данным литературы, частота выявления факторов высокого риска у беременных колеблется от 16,9 до 30%, т.е. они наблюдаются почти у каждой третьей женщины. Большинство исследователей считают, что факторы высокого риска встречаются у 1/3 беременных и на их долю приходится 2/3 перинатальных потерь [Николаева Е.И., 1987; Waldenstrom U. et. al, 1994]. По нашим данным (перинатальный центр), беременные группы высокого риска составляют 70-80%.

Выделение групп риска позволяет дифференцированно организовать систему медицинского наблюдения за беременными и выделить группу детей под наблюдение педиатра. Уже при первом посещении беременной проводится комплексное обследование и обязательно определяется степень риска. После амбулаторного обследования беременных, отнесенных к группе высокого риска, необходимо получить заключение терапевта и (по показаниям) других специалистов для решения вопроса о возможности сохранения беременности. В ряде случаев для этого требуется госпитализация беременной в специализированный стационар. При сохранении беременности составляется индивидуальный план наблюдения за женщиной с указанием сроков профилактической госпитализации. По показаниям проводится амбулаторное расширенное обследование и лечение. Такая методика позволяет снизить перинатальную смертность у беременных высокого риска.

В.Н. Серов и соавт. (1989) предлагают различать три степени риска предстоящих родов, что устанавливают в женской консультации.

К I (наименьшей) степени риска относятся роды у повторнородящих женщин, имеющих в анамнезе до трех родов включительно с неосложненным течением предыдущих беременностей. К этой группе можно отнести и первобеременных женщин без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской антропометрии, а также первородящих, имеющих не более одного аборта в анамнезе, не сопровождавшегося осложнениями.

Ко II (средней) степени риска относятся роды у беременных с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердечнососудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелая форма сахарного диабета, заболевания почек, гепатит, заболевания крови, анемия и др.), с анатомически узким тазом I степени, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты, а также у беременных старше 30 лет! Кроме того, к этой группе относятся женщины с гестозом, признаками инфекции, мертвым плодом, неразвивающейся беременностью, повторными абортами, а также беременные, у которых были операции на матке, роды, осложнившиеся кровотечением. Ко II степени риска следует отнести также беременных с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности. В первую очередь, это относится к беременным с бывшей ранее перинатальной смертностью или травматизмом; к этой же группе следует отнести женщин с привычным и угрожающим невынашиванием беременности.

К III наиболее высокой (тяжелой) степени риска относятся роды у беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями (сердечная недостаточность, ревматический и септический эндокардит, легочная гипертензия, гипертоническая болезнь П-Ш стадии, обострение системных заболеваний соединительной ткани, крови, тяжелое течение гестоза, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, осложнения при наркозе, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок).

Направление беременных по степеням риска в соответствующие акушерские стационары позволяет выполнить принцип этапности родоразрешения (схема 1).

Однако представленные варианты распределения беременных по степеням риска предстоящих родов являются условными, так как в процессе беременности и родов могут происходить непредсказуемые изменения. По ретроспективной оценке в госпитализации в стационары для беременных с 1 степенью риска нуждаются примерно 30%, со II степенью 55-60%, с III степенью - 10-15% беременных.

В родах происходит перераспределение групп риска Тщательное обследование беременных, своевременное прове

 

Схема 1