Рентгенопельвиметрия (рентгеноцефалопельвиметрия)

 

При родоразрешении беременных акушеру-гинекологу необходимо иметь информацию о форме, размерах и анатомических, особенностях строения женского таза.

С давних пор используется клиническая оценка таза, которая включает наружное измерение размеров большого таза по общепринятой методике и при влагалищном исследовании. На основании полученных данных судят о форме и размерах малого таза, от величины которого зависит исход родов для матери и плода.

Достоверность антропометрической характеристики женского таза с целью прогнозирования родов посредством наружной пельвиметрии в последнее время во многих странах оспаривается. По данным D.N. Danforth (1982), наружная пельвиметрия представляет лишь исторический интерес. В.Н. Черепанов (1973) с целью выяснения соотношений между размерами наружного и внутреннего тазоизмерения определял размеры большого таза на патологоанатомическом материале (40 женщин детородного возраста). Затем он готовил гипсовые слепки и производил их измерение. В результате исследования установлено, что на основании наружного измерения большого таза невозможно судить о форме и размерах малого таза; процент ошибок при этом составлял более 70. Вместе с тем, автором выявлена высокая корреляционная зависимость между диагональной конъюгатой и истинной конъюга-той, а также достоверная корреляционная зависимость между наибольшим поперечным диаметром плоскости входа в малый таз, поперечным размером крестцового ромба и поперечным размером выхода малого таза.

Е.Н. Моисеева и соавт. (1985) изучили корреляционную зависимость между данными измерения большого и малого костного таза у 360 беременных и рожениц с различными формами таза. Оказалось, что корреляционная зависимость между наружными и внутренними размерами женского таза мала (коэффициент корреляции не превышает 0,58). Для каждой формы таза коэффициент корреляции был различным. Для гинекоидной, антропоидной формы таза и для поперечносуженного таза с укорочением прямого диаметра широкой части полости корреляционная зависимость мало вероятна, для таза с укорочением прямого диаметра широкой части полости, общесуженного и плоскорахитического — сомнительна. Установлено отсутствие корреляции между наружной конъюгатой и прямым диаметром входа таза для всех его форм, кроме поперечносуженного таза с укорочением прямого диаметра широкой части полости (коэффициент корреляции 0,413).

Таким образом, авторы пришли к выводу, что для оценки емкости малого таза и прогнозирования исхода родов у беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом должна широко применяться рентгенопельвиметрия.

Попытка использовать объективный метод для измерения размеров малого таза была сделана давно. С этой целью Н. Varnier и A. Pinord (1897) впервые применили рентгенологический метод (рентгенопельвиметрия) для определения размеров малого таза. Разработкой этого метода занимались Б.А. Архангельский (1924), П.А. Белошапко (1953), Н. Thorns (1927), R. Ball (1936) и др. В настоящее время этот метод является общепризнанным объективным методом для определения формы, анатомических особенностей и размеров таза. L Simon (1982) называет данный метод рентгеноцефалопельви-метрией, что наиболее правильно, ибо определяют не только размеры таза, но и размеры головки (при головном предлежании).

Рентгенопельвиметрия позволяет изучать строение таза, форму входа в него, наклон стенок таза (прямолинейные, сходящиеся, расходящиеся), форму и выступание седалищных остей, степень кривизны крестца (выраженная и уплощенная), наклон основания крестца и его вершины вперед или назад, форму и величину лонной дуги (широкая, средняя, узкая), определить прямые и поперечные диаметры малого таза, размеры головки плода, особенности ее строения (аномалии развития), положение головки плода по отношению к плоскостям таза, опухоли костей таза, переломы таза, ширину симфиза и др.

Рентгенопельвиметрию можно проводить в 38-40 нед. беременности, в родах и в послеродовом периоде (для ретроспективной оценки таза после осложненных родов и для прогноза будущих родов).

Показаниями к рентгенопельвиметрии являются:

1) подозрение на анатомические изменения таза — уменьшение наружных размеров таза, наличие в анамнезе травматических повреждений костей таза, признаки перенесенного рахита (деформация конечностей, ребер, черепа), высокое стояние головки в конце беременности у первородящих, патологические изменения позвоночника и нижних конечностей (кифоз, кифосколиоз, спондилолистез, укорочение одной из конечностей за счет анкилоза, вывиха, неправильно сросшегося перелома, перенесенного полиомиелита и др.);

2) указание в анамнезе на осложненное течение и неблагополучный исход родов (слабость родовой деятельности, затяжные роды, оперативное родоразрешение, мертворождение, черепно-мозговая травма у новорожденного, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, ранняя детская смертность);

3) тазовое предлежание плода, крупный, гигантский плод, неясность предлежащей части плода при клиническом обследовании (ожирение III, IV степени, выраженное многоводие, подозрение на аномалию развития плода и др.);

4) подозрение на диспропорцию между размерами таза матери и головки плода (невставление головки плода в начале родов у первородящих, длительное стояние головки в одной плоскости, высокое ее расположение во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятное вставление головки и др.).

Мы рекомендуем производить рентгенопельвиметрию по методике, разработанной R. Ball, на рентгеновском аппарате фирмы "Siemens" (Германия) с электронно-оптическим преобразователем. Производят два снимка (переднезадний и боковой) при фокусном расстоянии между анодом трубки и пленкой 100 см с отсеивающей решеткой с растром 16:1 в горизонтальном положении или положении стоя Расстояние до рентгеновской пленки в горизонтальном положении 7,5 см, в положении стоя - 6,5 см. Пересчет производят по методу, предложенному R. Ball. Полученные прямые и боковые размеры вычисляют по принципу пропорциональных треугольников [Mobius W., 19671. Для получения истинных величин размеров тала применяют линейку G.S. Schwartz (1954). Рентгенопельвиметрию производят при следующих условиях: на прямом снимке параметры тока равны 64-66 кВ, 72-76 мА/с, на боковом - 74-76 кВ и 140 мА/с. Размер пленки 30x40 см.

Некоторые авторы [Steer Ch., 1983] рекомендуют производить три снимка: боковой, плоскости входа в малый таз и прямой (передне-задний). Ch. Steer рекомендует делать стереоскопические снимки, которые дают возможность судить об истинных размерах таза. Е.А. Friedman (1976) рекомендует вводить полученные данные в ЭВМ, что позволяет сразу определять степень соответствия головки плода размерам таза. По мнению автора, предлагаемый способ более точен, чем расчет по номограммам. С целью пельвиметрии можно использовать компьютерную томографию, которая позволяет определять размеры малого таза и головки [Kopelman J.N. et al, 1986; Lenke R.R, Shulman W.P., 1986; Persson P.H. et al., 1987] и др.

Достижения современной ядерной физики позволили в нашей стране разработать современную рентгенологическую аппаратуру — цифровую сканирующую, рентгенографическую установку с многопроволочной пропорциональной камерой в качестве детектора и ЭВМ, которая позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией.

При головном предлежании плода можно, используя данные рентгенопельвиметрии и размеров головки, произвести моделирование прохождения головки через плоскости малого таза (Волобуев А.И., Хан В.Е., 1987 г.).

Большинство авторов придерживаются мнения, что диагностические дозы ионизирующего излучения, получаемые при рентгенографии области живота в конце беременности, не оказывают вредного воздействия на течение беременности, процесс родов, на развитие плода и новорожденного. По данным П.Н. Демидкина и А.И. Шпирельмана (1980), доза, приходящаяся на гонады, при обзорной рентгенографии таза беременных на трех снимках, равна 0,5-2,86 рад. По данным А.И. Волобуева и соавт. (1981), доза облучения за два снимка беременной или роженицы варьирует от 0,2 до 1 рад (при фокусном расстоянии 1 м с рассеивающей решеткой) и зависит от толщины брюшной стенки беременной и количества околоплодных вод. Авторы указывают, что с целью снижения дозы облучения можно производить флюорографию таза беременных на рентгеновском аппарате фирмы "Siemens" с электрон но-оптическим преобразователем, используя флюорографическую систему "Sircam".

P. Magnim и соавт. (1977) считают, что при головном предлежании плода гонады располагаются далеко от входа в таз и не подвергаются прямому воздействию рентгеновских лучей, а в случае тазового предлежания плода они получают дозу облучения, которая варьирует от 2,8 до 4,6 рад. Плод же облучается в среднем в дозе 1 рад.

С. Claussen и соавт. (1985) установили, что лучевая нагрузка при компьютерной рентгенопельвиметрии (КРП) составила 24 мкГр, что превышает 15% нагрузки при обычной рентгенопельвиметрии. По данным M.L. Gimovsky et al. (1985), лучевая нагрузка при КРП равна 20 мрад (3% от обычной методики). Преимущества КРП: низкая лучевая нагрузка, чрезвычайно низкое рассеивание излучения, высококонтрастное изображение, отсутствие искажения изображения на экране, возможность ввести в память ЭВМ.

Незначительное ионизирующее излучение при рентгенопельвиметрии является оправданным, так как удается избежать механической травмы новорожденного, что для него более опасно [Ott W.J., 1982; Рома Р.А., 1982].

При помощи рентгенопельвиметрии обычно определяют шесть внутренних диаметров малого таза: три поперечных и три прямых (рис. 2).

Прямые диаметры таза: 1) прямой диаметр входа (истинная конъюгата A-Aj) — от мыса до внутренней поверхности симфиза, на 1 см ниже верхнего края (в норме — 11-11,5 см); 2) прямой диаметр широкой части полости таза (Б-Б-j) — от сочленения между II и III крестцовыми позвонками до середины внутренней поверхности симфиза (в норме 12,5 см); 3) прямой диаметр узкой части (B-Bj) — от вершины крестца до нижнего края симфиза (в норме 11-11,5 см).

Поперечные размеры таза: 1) наибольший поперечный диаметр входа — расстояние между наиболее удаленными точками безымянных линий подвздошных костей (в норме 12,5-13 см); 2) межостный диаметр — расстояние между вершинами седалищных остей (в норме 10,5 см); 3) битуберозный диаметр — расстояние между шероховатостями седалищных бугров (в норме 11 см).

При помощи рентгенопельвиметрии можно определить

 

 

Рис. 2. Прямые размеры малого таза (сагиттальный разрез):

1- A-A₁ - прямой размер входа в таз; 2 - Б-Б₁ ~ прямой размер широкой части полости; 3 - B-B₁ - прямой размер узкой части полости таза; 4 - Г-Г₁ - размер, делящий таз на передний и задний сегменты; 5 - Д-Д₁ -поперечный размер головки.

 

величину переднего и заднего сегментов таза. Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний сегменты (Г-Г1). Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна. Так, при гинекоидной форме задний сегмент больше, чем передний, и контуры его закруглены. Форма входа в таз поперечно-овальная, тогда как при антропоидной форме таза передний сегмент узкий, форма входа — продольно-овальная. При андроидной форме таза передний сегмент также узкий, а задний - широкий и плоский. Форма входа напоминает сердце (рис. 3).

Форма входа таза влияет на вставление головки плода, поэтому по ней можно в известной степени прогнозировать вставление головки и биомеханизм родов. Так, при плоском тазе с увеличенными поперечными и укороченными прямыми Диаметрами входа головка должна устанавливаться наибольшим своим размером в поперечном диаметре входа таза.

 

 

Рис. 3. Формы входа в малый таз:

1 - А-А1 -- прямой размер входа в малый таз; 2 - Б-Б1 - поперечный размер входа в малый таз (гинекондный); 3 - В - B1- поперечный размер входа в малый таз (андроидный).

 

Форма и емкость широкой части полости таза зависят от положения его стенок (параллельное, сходящееся, расходящееся), а также от степени кривизны крестца. Выход таза зависит от формы и величины лонной дуги (широкая, средняя, узкая), расположения седалищных бугров и копчика.

На боковом снимке таза изучают прямые диаметры входа (A-A1), широкой (Б-Б1) и узкой (B-B1) частей полости таза, а также форму крестцово-копчиковой кривизны, положение и наклон крестца. Расстояние (В1-В2) — это перпендикуляр от плоскости, делящей таз на передний и задний сегменты, до крестцово-копчикового сочленения. Оно должно составлять не менее 4 см. На снимке в прямой проекции определяют поперечный размер входа, широкой и узкой частей, выступание седалищных остей. На снимке в прямой и боковой проекции можно измерить лобно-затылочный, малый косой и большой поперечный размеры головки плода.

Таким образом, на основании данных рентгенопельвиметрии можно классифицировать таз по форме и степени сужения.

На рентгеновском снимке таза, произведенном в родах, можно определить положение головки плода по отношению к плоскостям таза, степень ее сгибания или разгибания, отношение к проводной ости таза, к переднему или заднему сегменту таза, соответствие размеров головки плода размерам таза матери. Во избежание значительных расхождений между клиническими и рентгенологическими данными этот метод следует использовать при фиксированной во входе в таз головке.

По данным рентгенопельвиметрии можно судить о несоответствии головки плода тазу матери. При этом линия контуров головки плода граничит с линией стенок таза и нередко определяется выраженная конфигурация головки.

Рентгенолог определяет размеры таза и головки плода и вместе с акушером-гинекологом оценивает таз и прогноз родов. В настоящее время рентгенопельвиметрия является общепризнанным дополнительным диагностическим методом определения анатомических особенностей и размеров таза. Ценность его в современных условиях возрастает в связи с преобладанием в структуре узкого таза так называемых стертых форм, представляющих значительные трудности для диагностики.

Что касается прогноза родов на основании рентгенологических данных при беременности, то следует отметить, что существующие методы рентгенографии таза роженицы и головки плода не дают возможности установить точные соотношения между тазом и головкой и определить ход механизма родов. Только рентгенологические данные для прогноза родов могут иметь значение лишь при резкой степени сужения и его деформации. Для установления прогноза родов, кроме размеров таза, играют роль размеры головки плода, характер родовой деятельности, способность головки к конфигурации.

Представляет интерес интерпретация данных рентгено-цефалопельвиметрии для оценки таза и прогноза родов. С этой целью предложено большое число методов.

За рубежом широкое распространение получил индекс W.F. Mengert и Ch. M. Steer (1983) - произведение от умножения поперечного диаметра входа па прямой диаметр (в сантиметрах). Представлены данные исследования у 935 жен-щин. Для входа этот индекс равен 145, для полости малого газа — 125. Эти показатели для простоты дальнейшей обработки материала были приняты соответственно за 100%. Индексы каждой пациентки были нанесены на диаграмму с абсциссой, отражающей индекс входа, и ординатой — индекс полости малого таза. Оказалось, что уровни индексов, равные 85% (от средней), являются критическими. Почти все пациентки с несоответствием в родах имели индекс менее 85%. Численные значения их составили: для входа — 123, для полости малого таза — 106.

W. Mobius (1957) считал возможным на основании проведенных на рентгенограммах таза измерений истинной конъ-югаты и поперечного размера головки плода решать вопрос о соразмерности ее и таза матери. Наиболее благоприятным соотношением он считал преобладание истинной конъюгаты над большим поперечным размером головки на 15 мм для первородящих и на 10 мм у повторнородящих. При меньших соотношениях указанных размеров плода и таза матери детская смертность повышалась на 8,2%.

Нельзя полностью согласиться с мнением упомянутых авторов, которые только на основании индекса емкости таза, вычисленного по произведению или сумме величин прямого и поперечного размеров таза, по планиметрическому измерению площади входа в малый таз определяют прогноз родов. Они не учитывают форму малого таза и другие факторы, имеющие большое значение в процессе и исходе родов. W.F. Mengert (1954), J. Donald (1955) и др., широко используя рен-тгенопельвиметрию, при решении вопроса о родоразрешении совсем отказались от клинических методов измерения таза. Как показывает наш опыт по применению рентгенопельвиметрии для определения размеров таза и соразмерности головки плода и таза матери, на основании данных только рентгенопельвиметрии нельзя окончательно решать вопрос о ведении родов. Мы полностью разделяем мнение тех авторов, которые считают, что рентгенопельвиметрия является дополнительным методом уточнения размеров и формы таза и должна применяться по показаниям.

Существует много методологических проблем, которые заставляют критически относиться к рентгенопельвиметрии как одному из диагностических методов в акушерстве (отсутствие единого подхода к интерпретации данных рентгенопельвиметрии, отсутствие четких критериев, обусловливающих необходимость оперативного вмешательства и др.).

В последнее десятилетие в акушерстве и гинекологии начали использовать магнитный резонанс, который исключает ионизирующую радиацию, позволяет точно определить размеры малого таза, получить полные данные о предлежащей части плода, о мягких тканях (Me Carthy S., 1986; Kuhnert M. и Kuhnert A., 1987). В настоящее время данная методика ограничена ввиду недостаточности оборудования и дороговизны исследования. Нам представляется, что за данным методом исследования большое будущее.