Анатомически и клинически узкий таз

 

Несмотря на значительное снижение частоты грубо деформированных тазов и резких степеней его сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением ве-со-ростовых показателей населения, возрастанием смешанных форм узкого таза, увеличением массы новорожденных.

Роды при узком тазе характеризуются высокой частотой несвоевременного излитая околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения, а также послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства (Калганова Р.И., 1965; Чернуха Е.А. и соавт., 1991 г.; Langnickel D. 1987 и др.).

Проблема аномалий таза почти полностью относится к узкому тазу, однако известное клиническое значение имеет широкий таз. Размеры его на 2-3 см превышают таковые, типичные для нормального таза. Широкий таз наблюдается чаще у рослых, хорошо развитых женщин, распознается путем применения обычных методов исследования (осмотр, измерение таза и др.). При влагалищном исследовании определяется значительная емкость малого таза, недоступность мыса, увеличение расстояния между седалищными буграми, крестцом и мысом.

Роды при широком тазе в большинстве случаев протекают нормально, период изгнания бывает ускоренным. Однако, нередко возникают разгибательные предлежания плода, низкое поперечное стояние сагиттального шва, высокое прямое стояние головки. Второй период родов может протекать стремительно, в связи с чем часто бывают разрывы мягких тканей родовых путей и травмы плода. Поэтому в родах необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода, характером родовых сил п особенностями механизма родов. Однако у большинства женщин роды при широком тазе заканчиваются благоприятно как для матери, так и для плода.

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и больше. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конью-гаты; если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода оказывается несоразмерно великой по сравнению с тазовым кольцом, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях, реже при хорошей родовой деятельности, продвижение головки по родовому каналу может приостановиться - таз оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются силами природы без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически и клинически (функционально) узкий таз.

Частота анатомически узкого таза колеблется от 1,04 до 7,7% (Калганова Р.И., 1965; Чернуха Е.А., 1991; Кацулов А., Иванов С, 1973; Barton J. et al., 1982; Steer Ch.M., 1983; Langnickel D., 1987 и др.). Такие большие колебания частоты можно объяснить отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями.

Причины происхождения узких тазов многочисленны. В детском возрасте основной причиной является недостаточное питание, рахит, детский церебральный паралич, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза при рахите, остеомаляции, переломах, опухолях, туберкулезе, при врожденных аномалиях таза и пр.

Большое значение имеют деформации позвоночника: кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика. Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазооелр* ных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.)- Важную pi ль в развитии деформации таза играют последствия автомоонль-ных катастроф, землетрясений и др. В период полового^; вания эстрогены и андрогены играют важную роль в формиро вании таза. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), андрогены — рост скелета и таза в длину (Кузнецова М.Н., 1980). Так, при врожденном адреногениталыюм синдроме наблюдается апдроид-ный (мужской) тип таза. Следует учитывать и факторы акселерации, приводящие к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, при которых увеличение поперечных размеров происходит замедленно и может быть одним из факторов формирования поперечносуженного таза.

Кроме того, известно, что в современных условиях развития девушек, значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных занятиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в конечном итоге приводит к формированию поперечносуженного таза (напоминающего мужской).

В современных условиях отмечается снижение частоты анатомически узких тазов и, соответственно, изменение частоты различных его форм. Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладал общеравномер-носуженный и разновидности плоских, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже и на первое место вышел таз с уменьшением поперечных его размеров. Возрастание частоты поперечносуженного таза можно объяснить, прежде всего, улучшением диагностики, а именно применением рентгенопельвиметрии. На втором месте по частоте встречается таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.

В настоящее время все чаще имеют место так называемые стертые формы узкого таза, диагностика которых представляет значительные трудности (Калганова Р.И., 1978; Чернуха Е.А. и соавт., 1985).

В связи с акселерацией произошло увеличение почти всех диаметров нормального женского таза в среднем на 0,3-0,6 см (Персианннов Л.С. и соавт., 1974). Учитывая увеличение роста (средний рост 162 см) и массы тела (средняя масса 71 кг) современных женщин детородного возраста, а также увеличение массы тела новорожденных (средняя масса 3400 г) и значительный процент рождения крупных детей (более 10%), возникает необходимость пересмотра определения анатомически узкого таза.

В настоящее время четко определены понятия анатомически и клинически узкий таз, но отсутствует единая классификация анатомически узких тазов.

Классификация анатомически узких тазов строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узких тазов по форме и степени сужения.

В нашей стране обычно используют классификацию узких тазов, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречающиеся формы узких тазов.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1) поперечносуженный таз - 45,2%

2) плоский таз:

а) простой плоский таз - 13,6%

б) плоскорахитический таз - 6,5%

в) таз с уменьшением широкой части полости - 21,8%

3) общеравномерносуженный таз - 8,5%

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза: - 4,4%

1) кососмещенный и кососуженный таз;

2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением;

3) другие формы таза.

За рубежом широко используют классификацию Caldwell-Moloy (1933), учитывающую особенности строения таза: 1) гинекоидный (женский тип таза), 2) андроидный (мужской тип), 3) антропоидный (присущий приматам), 4) платипеллоидный (плоский) (рис. 22). Кроме указанных четырех "чистых" форм таза, различают 14 вариантов "смешанных форм".

W.E. Caldwell, H.C. Moloy (1933 г) большое значение придают определению переднего и заднего сегментов таза, которые играют важную роль в механизме родов. Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа ы-за и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний сегмент. Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна.

Приводим характеристику основных форм женского таза.

 

 

Рис. 22. Четыре основные формы таза по классификации Caldwell-Moloy.

Линия, проходящая через наибольший поперечный диаметр таза, делит вход в таз на задний (Р) и передний (А) сегменты.

Гинекоидный таз. Форма входа круглая или поперечно-овальная. Передний и задний сегменты таза хорошо закруглены. Большая седалищная выемка среднего размера, боковые стенки таза прямые, межостный и битуберозный диаметры широкие, наклон и кривизна крестца средние, лонная дуга широкая.

Андроидный таз. Форма входа приближается к треугольной, позадилонный угол узкий, так как передний сегмент узок. Задний сегмент плоский, широкий, большая седалищная выемка узкая, стенки таза сходящиеся, межостный и битуберозный диаметры короткие, лонная дуга узкая.

Антропоидный таз. Форма входа продольно-овальная, прямые диаметры таза удлинены, поперечные диаметры укорочены, стенки таза прямые, наклон и кривизна крестца средние, большая седалищная выемка средней величины, лонная дуга несколько сужена.

Платипеллоидныи таз. Форма входа поперечно-овальная, позадилонный угол широкий, хорошо закругленный, задний сегмент плоский широкий, большая седалищная выемка узкая, стенки таза прямые, длинные поперечные и укороченные прямые диаметры таза, наклон и кривизна крестца средние.

В современном иностранном руководстве "Williams Obstetrics" (1997 г.) приводится следующая классификация узких тазов:

1 - сужение входа в таз; 2 - сужение полости таза; 3 - сужение выхода таза; 4 - общее сужение таза (комбинация всех сужений).

Приведенная классификация крайне сложна для практического применения, так как определить указанные формы сужения таза почти невозможно без использования рентген-пельвиметрии, компьютерной томографии и др.

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени сужения таза: первая — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; вторая — меньше 9 см и больше 7,5 см; третья — меньше 7,5 см и больше 6,5 см; четвертая — меньше 6,5 см. Возникает вопрос, есть ли смысл говорить о четырех степенях сужения таза, если на практике встречаются только I и редко II степени?

Классификация по степени сужения на основании размеров истинной конъюгаты не совсем верна, ибо при уплощении крестца истинная конъюгата может быть нормальной, а полость малого таза резко суженной. Нередко имеет место резкое сужение поперечных размеров таза при нормальной истинной конъюгате.

В литературе не существует единого определения верхней границы анатомически узкого таза. Большинство авторов считают границей узкого таза уменьшение наружной конъюгаты до 18-18,5 см, диагональной - до 11 см, истинной - до 10-10,5 см, поперечного размера входа в малый таз - до 12,5-12,7 см (Калганова Р.И., 1965; Magnin P. et al., 1975; Walker G. et al., 1976). По данным P.R. Myerscough (1982) наружная конъюгата, равная 17,5 см указывает на узкий таз, 18-18,6 см - в большинстве случаев на узкий тал IP в 38,7% случаев наблюдается при узком тазе.

В руководстве "Williams Obstetrics" (1997) вход в таз рассматривают как суженный, если прямой размер меньше 10 см, поперечный меньше 12 см и диагональная конъюгата меньше 11 5 см Полость таза (узкая часть) при межостном размере менее 10 см рассматривается как подозрение на узкий таз, менее 8 см - как характерная для узкого таза. О сужении выхода таза следует говорить если межтуберозный размер меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.

Диагностика узкого таза проводится на основании данных анамнеза, объективного исследования (наружная пельвиметрия, влагалищное исследование) и, при наличии возможностей, данных специальных методов исследования (рентге-нопельвиметрия, ультразвук, компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитный резонанс).

Диагностика анатомически узкого таза. Женская консультация. Изучение факторов, предрасполагающих к формированию узкого таза (недостаточное питание в детстве, тяжелый труд в детстве, перенесенный рахит, полиомиелит, туберкулез костей, гормональные нарушения, наследственные факторы, занятия спортивной гимнастикой, фигурным катанием, травмы таза и др.). Проводится общее клиническое обследование. Необходимы антропометрические данные (рост, вес, телосложение и др.); акушерское обследование (форма живота, высота дна матки, окружность живота, определение предполагаемой массы плода, положение и предлежа-ние плода, величина индекса Соловьева и др.); наружная пельвиметрия (размеры d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, размеры крестцового ромба, размеры выхода таза, лонно-креетцовый размер, косые размеры, боковая конъюгата, ширина лонной дуги); влагалищное исследование (оценка емкости таза, диагональная конъюгата, наличие экзостозов н малом тазу, ложный мыс и др.). К инструментальным методам относятся ультразвуковое исследование (измерение истинной конъюгаты, размеров головки плода, локализации плаценты, предполагаемая масса плода и др.); рентгенопель-виметрня при сроке более 37 нед. беременности (по показаниям). Необходима консультация других специалистов (травматолог, ортопед - по показаниям).

Госнитализация беременных при наличии (или подозрении) на анатомически узкий таз при сроке 37-38 нед.

При сборе анамнеза следует фиксировать внимание на наличие перенесенного в детстве рахита, травматических повреждений костей таза, на осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), мертворождение, черепно-мозговую травму у новорожденных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность и др.

При наружном осмотре для узкого таза характерен низкий рост беременной (менее 150 см), астеническое телосложение (инфантилизм), короткие пальцы кистей и стоп, размер обуви меньше б номера, укорочение или отсутствие одной из нижних конечностей с детства, следы перенесенного рахита, неправильная форма крестцового ромба, при доношенной беременности остроконечный живот у первобеременных и отвислый у повторнобеременных и др.

У женщин мужского телосложения с выраженным гирсутизмом часто наблюдается поперечносуженный андроид ный таз.

Наружное акушерское исследование при доношенной беременности может указывать на наличие узкого таза, а именно: высокое стояние головки плода, подвижная головка. При вставлении головки в таз играет роль угол наклонения таза, чем он больше, тем хуже вставление.

Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, следует определять размеры выхода таза (прямой и поперечный), обследовать лонную дугу, форму и размеры крестцового ромба, окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева).

Прямой и поперечный размеры выхода таза можно измерить сантиметровой лентой или тазомером и с учетом толщины тканей вычесть (прямой размер) или прибавить (поперечный размер) - 1,5 или 2 см. Иностранные авторы (Steer Cn.M., 1975) для определения прямого размера выхода таза рекомендуют измерять влагалищным путем (от нижнего края симфиза до верхушки крестца) и его величина должна оыть не менее 11 см. При подозрении на кососмещенный таз измеряют боковую конъюгату или расстояние от лона до крестцово-под-вздошного сочленения справа и слева.

Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором определяют диагональную конъюгату, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и седалищные бугры, выявляют экзостозы и деформации в малом тазу.

Необоснованно ставить диагноз "анатомически узкий таз" только на основании данных наружного тазоизмерения, что нередко делают практические врачи. Диагноз узкого таза и степень его сужения можно поставить на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Окончательный диагноз узкого таза устанавливают при использовании рентгенопелъвиметрии, которая позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др. В настоящее время имеется рентгенологическая отечественная аппаратура (цифровая сканирующая рентгенографическая установка), которая позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгенопельви-метрией.

Рентгенопельвиметрию, а вернее рентгеноцефалопельви-метрию следует проводить по показаниям. Решая вопрос о рентгенопельвиметрии, необходимо решать вопрос о том, что для плода более неблагоприятно - опасность травмы во время родов или минимальная лучевая нагрузка.

Некоторые авторы считают целесообразным проведение пельвиметрии в послеродовом периоде после наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, трудных родов для выяснения причины оперативных родов.

В США рентгенопельвиметрия производится в 5-7% случаев всех родов, в Англии - варьирует от 0,3 до 7% (Morrison JJ. et al., 1995), в Японии - в 5,0-9,6% случаев (Arai М. et al., 1987), в Швеции - в 10% (Persson P.H. et al., 1987). В нашей стране этот показатель значительно ниже. Некоторые авторы (Moore M.M., Shearer D.R., 1980; Wade J.P., 1992 и др.) рекомендуют проводить компьютерную томографическую пелъвиметрию как довольно информативный метод, по стоимости примерно равный рентгенопельвиметрии и с минимальной лучевой нагрузкой на плод.

При использовании магнитного резонанса обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация (Stark D.D., et al., 1985; Me Carthy S., 1986; Powell M.C., 1993 и др.). Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике.

Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому, так как оно позволяет при наружном использовании датчика определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления, в родах — степень раскрытия шейки матки.

Использование влагалищного панорамного ультразвукового датчика позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза (Deutinger J.,Bernascher G., 1986).

Весьма информативным при диагностике узкого таза является комбинация ультразвукового исследования и рентгенпелъвиметрии. Определение плодово-тазового индекса основывается на измерении головки плода при ультразвуковом исследовании и определении окружности входа в таз и в полости таза на основании рентгенопельвиметрии (Morgan M.A., Thurnan G.R., 1988; Thurnan G.R. et al., 1991).

Представляет интерес характеристика различных форм узкого таза.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого диаметра входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений битуберозного размера у большинства обследованных, уплощением крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев). Вход в малый таз имеет округлую или продольноовальную форму. Этот таз напоминает мужской и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.

По данным ряда авторов, поперечносуженный тал составляет 30-45,0% всех узких тазов (Калганова Р.И.. 1978. Минна Т.В., 987; Чернуха Е.А., 1991; Didil J.. Holmberg N., 1968 и др.).

Рентгенологически можно выделить три формы попереч носуженного таза: 1) с увеличением прямого диаметра входа;

2) с укорочением прямого диаметра широкой части полости;

3) с уменьшением межостного диаметра (Галина Т.В., 1987).

Р.И.Калганова (1978) предлагает различать три степени сужения поперечносуженного таза, исходя из величины поперечного диаметра входа малого таза: I степень — 12,4-11,5 см, II степень — 11,4-10,5 см, III степень — менее 10,5 см. Последняя на практике не встречается.

Диагностика поперечносуженного таза общепринятыми клиническими методами представляет определенные сложности. Результаты наружного измерения основных диаметров таза при поперечном его сужении мало информативны. Наибольшее диагностическое значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). Поперечносужен-ный таз имеет и другие анатомические особенности: малую развернутость крыльев подвздошных костей и узкую лонную дугу. При влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения, возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.

Плоский таз. В нем укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разновидности плоских тазов: 1) простой плоский таз; 2) плоскорахитический таз и 3) таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. Данная форма таза наблюдается в 13,6%, всех случаев узких тазов.

Диагностика данной формы представляет определенные трудности. При влагалищном исследовании выявляют уменьшение диагональной конъюгаты и прямого диаметра выхода таза. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, наружная конъюгата уменьшена. Окончательный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, магнитном резонансе.

Плоскорасхитический таз характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных прямых диаметров таза, крестец обычно плоский, лонная дуга широкая. При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы. Крылья подвздошных костей развернуты и d.spinarum и d.cristarum обычно почти равны, уменьшена наружная конъюгата. При влагалищном исследовании достижим мыс, крестец уплощен, иногда определяется ложный мыс. Точный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе, особенно если учесть, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время наблюдаются редко (6,5% среди узких тазов).

Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого диаметра широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми диаметрами входа, широкой и узкой части полости. Другие диаметры обычно нормальны или увеличены. Следует различать две степени сужения: I степень — 12,4-11,5 см и II степень - меньше 11,5 см.

Данную форму таза некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза.

Информативным для диагностики узкого таза с уменьшением прямого диаметра широкой части полости является измерение лонно-крестцового размера, т. е. расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза величина этого размера составляет 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, ее значение менее 19,3 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляционная связь указанного размера с наружной коньюгатой (Чернуха Е.А. и соавт., 1984 г.).

Окончательная диагностика таза с уменьшением прямого размера широкой части полости основана на данных рентгенопельвиметрии, компьютерной рентенопельвнметрии магнитного резонанса.

Данная форма тала составляет 21,8% среди всех случаев узких тазов.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением на одинаковую неличину всех размеров на 1,5 2,0 см и более. При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в тал имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена. Этот тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения.

Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Подтвердить диагноз можно при рентгеиопельвиметрни, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе.

Общесуженный таз составляет 8,5% среди всех случаев узких тазов, а не 40-45%, как сообщалось ранее. Это можно объяснить тем, что диагноз общесуженного таза устанавливали на основании данных наружного тазонзмерения, а не на данных рентгенопельвиметрии.

В таблице 11 представлены ориентировочные данные наружных размеров основных форм узкого таза.

В таблице 12 представлены средние размеры малого таза при различных его формах, полученные при рентгенопельвиметрии с помощью сканирующей рентгенографической установки во В11ИЦ ОЗМР Минздрава СССР в 1987-1989 гг.

Средние размеры малого таза, приведенные в таблице, согласуются с данными иностранных авторов (Borell U., FernslromJ., I960; Myerscough P.R., 1982 и др.).