Часто встречающиеся формы анатомически узкого таза

В современном акушерстве чаще всего встречаются следующие формы анатомически узких тазов.

1. Тазы с уменьшением поперечных размеров — поперечносуженные. Их частота (по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) составляет 61,7 %. Раньше к поперечносуженным тазам относили тазы, у которых имелось сужение поперечных размеров полости (одного, двух, реже — трех) при нормальных значениях прямых размеров малого таза.

2. Тазы, с уменьшением прямых размеров — плоские — 19,2 %. В эту группу входят тазы с уменьшением прямого размера широкой части полости, при этом другие поперечные размеры могут иметь нормальные значения.

3. Тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров — общеравномерносуженные - 18,8 %.

4. Прочие — кососуженные — 0,3 %. Необходимо указать, что анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. При умеренном сужении таза исходы родов зависят от размеров плода, характера родовой деятельности, способности головки к конфигурации. Если родовая деятельность нормальная (координированная), плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, роды протекают нормально.

Совершенно очевидно, что не каждый анатомически узкий таз будет клинически узким. В общей популяции частота анатомически узкого таза составляет 2,7—3 %, клинически узкого таза — 0,3 %. Среди всех анатомически узких тазов частота клинически узкого таза возрастает до 30 %.

Понятие «стертые» формы узкого таза

Понятие «стертые» формы узкого таза появилось в последние 2—3 десятилетия. Оно означает небольшое (до 10 мм) сужение одного-трех размеров малого таза, преимущественно в полости малого таза, которое может удлинить прохождение предлежащей части плода и привести к травматизму плода.

Факторы риска формирования анатомически узкого таза

На основании комплексной оценки анамнеза, антропометрических данных, измерения наружных размеров таза и акушерского исследования выявлены факторы риска формирования «стертых» форм анатомически узких тазов. К ним относятся:

· нарушение менструальной и репродуктивной функции, позднее становление менархе;

· нейроэндокринные нарушения;

· частые инфекционные заболевания и физические нагрузки в пубертатном возрасте;

· неполноценное питание, ранний тяжелый физический труд.

Неблагоприятные условия, вызывающие задержку физического развития организма женщины, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте, способствуют нарушению формирования костного таза.

На развитие узкого таза оказывает влияние материальное благосостояние, культура народа, заболеваемость детей и подростков, развитие в стране спорта и физической культуры.

Причины развития анатомически узкого таза

Основными причинами возникновения анатомически узкого таза являются:

· общий и генитальный инфантилизм;

· костный туберкулез, рахит, детский церебральный паралич;

· переломы костей таза (образование экзостозов, деформация крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковых суставов);

· деформация позвоночника (сколиоз, кифоз, спондилез, перелом копчика);

· вывих тазобедренных суставов.

В образовании поперечносуженного таза играют роль асинхронный рост костей таза в результате ускоренного физического развития (акселерация), нарушение регулирующего влияния нейроэндокринной системы у девушек с преобладанием андрогенных влияний в период 12—15 лет. Процессы акселерации характеризуются не только увеличением МРП и ускорением полового созревания, но и непропорциональным физическим развитием девушки, нарушением обменных процессов, при которых не увеличивается с возрастом емкость малого таза. Происходит уравнивание поперечных и продольных размеров малого таза, увеличение высоты таза (высота замкнутого кольца, которая измеряется от середины верхнего края лобкового симфиза до седалищного бугра с вычетом 1,5—2 см на мягкие ткани). В норме высота таза составляет 10-10,5 см.

Аномальные формы женского таза как следствие разнообразных нейроэндокринных нарушений в периоде детства и полового созревания характеризуются изменением формы входа в малый таз (не поперечно-овальная, а округлая или продольно-овальная). Могут иметь место уплощение передней или задней полуокружности входа в малый таз, уплощение вогнутой части крестца, увеличение его длины.

Классификация форм анатомически узкого таза

В классическом акушерстве выделяют следующие формы анатомически узкого таза.

1. Общеравномерносуженный таз.

2. Поперечносуженный таз.

3. Таз с уменьшенным прямым размером широкой части малого таза.

4. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз.

5. Общесуженный плоский таз.

6. Кососмещенный и кососуженный таз.

7. Воронкообразный (мужской) таз.

8. Кифотический таз.

9. Остеомалятический таз.

10. Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

11. Ассимиляционный таз.

Часто встречаются только первые 6 форм. Следует подчеркнуть, что в настоящее время лишь 40 % среди всех узких тазов являются «классическими», т. е. описанными в учебниках и пособиях по акушерству.

 

 

Степени сужения анатомически узкого таза

 

Если форма анатомически узкого таза определяет механизм вставления и предлежания, а также продвижения плода, то степень сужения влияет на прогноз родов.

Выделяют три степени сужения малого таза.

При I степени истинная конъюгата ниже 11 см, но не ниже 10 см (10,9—10 см). Роды доношенным плодом возможны при условии средних и небольших размеров плода (3500 г и менее), при наличии координированной родовой деятельности и полного соответствия механизма родов данной форме аномального таза.

II степень характеризуется размерами истинной конъюгаты ниже 10 см (9,9—8 см). Роды доношенным плодом сопровождаются большим риском акушерского травматизма для матери и плода. Поэтому при данной степени сужения таза следует расширять показания к кесареву сечению.

Но более целесообразно относить к I степени узкого таза сужение любого размера малого таза до 10 см, и ко II степени сужения — уменьшение любого размера более чем на 10 см. В полости малого таза только прямой размер выхода составляет 9 см, но при прохождении головки он увеличивается на 1,5 см за счет отклонения крестца.

I степень сужения таза встречается в 83 % от всех анатомически узких тазов, II степень — в 17 %. III степень в настоящее время не встречается.

 

Общеравномерносуженный таз

 

При общеравномерносуженном тазе все размеры уменьшены на равную величину.

Частота общеравномерносуженного таза составляет 25—30 % от общего числа анатомически узких тазов. Такой таз наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Размеры его составляют: D. spinarum — 24 см, D. cristarum — 26 см, D. trochanterica — 28 см, С. externa — 18 см, С. vera — 10 см и менее.

Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза: инфантильный таз (у женщин с признаками инфантилизма и недоразвитием вторичных половых признаков), таз карлиц (крайняя степень сужения у женщин очень маленького роста — 120—145 см).

Характерный механизм вставления и продвижения головки плода при общеравномерносуженном тазе следующий.

Вначале головка плода долго стоит во входе в малый таз сагиттальным швом в одном из косых размеров в состоянии максимального сгибания. Ведущей точкой является задний (малый) родничок, который продвигается строго синклитически по проводной оси таза. Происходит долихоцефалическая конфигурация головки: задняя теменная кость надвигается на переднюю, обе они надвигаются на лобную и затылочную. Из-за того что лобковые кости при этой форме узкого таза соединяются друг с другом под острым углом, подзатылочная ямка не может подойти под нижний край лобкового симфиза и головка сильно отклоняется в сторону промежности; последняя резко натягивается, возникает угроза ее разрыва.

При значительной диспропорции таза и плода может произойти клиновидное косое вставление головки во входе в малый таз. Постепенно образуется большая родовая опухоль, доходящая нижним полюсом до выхода из малого таза. При потугах создается иллюзия соразмерности (вот-вот произойдет рождение головки плода), однако проходит время, нарушается крово- и лимфообращение, развивается отечность мягких тканей родовых путей, возникает угроза разрыва матки. У плода прогрессирует асфиксия.

 

Осложнения беременности при анатомически узком тазе

 

Средняя продолжительность беременности при анатомически узком тазе составляет 39 нед. При этом без осложнений беременность протекает у 13—15 % женщин, что объясняется, по-видимому, высокой частотой гормональных нарушений и экстрагенитальных заболеваний. Наиболее частыми осложнениями являются (плацентарная недостаточность и гестозы (25,7 %).

Особый интерес вызывает частота симфизопатии и сакроилеопатии у этих женщин (6—8 %).

Однако этот вопрос до настоящего времени изучен недостаточно.

Осложнениями узких тазов, особенно «стертых» форм, являются:

· асинклитическое вставление головки плода;

· высокое прямое стояние головки плода;

· низкое поперечное стояние головки плода.