Общий клинический анализ мочи

Клинический анализ крови

Показатели	Результаты	Норма	Ед. изм.
Гемоглобин		120-160	г/л
Лейкоциты	7,5*10^9	4,0-9,0*10^9	/л
Гранулоциты		47-72	%
Лимфоциты	22,3	19-37	%
Моноциты	4,9	3-11	%
Эритроциты	4,36*10^12	3,7–5,6	/л
Тромбоциты	274*10^9	180-320	/л
MCV	91,4	80-100	f/L
MCH	28,4	27-34	fg
MCHC		300-380	г/л
СОЭ		2-15	мм/ч

 

Общий клинический анализ мочи

Показатели	Результаты	Норма	Ед. изм.
Цвет	соломенно-желтый
Прозрачность	полная
Относительная плотность		1010-1025	г/л
рН	5,0	5,0-7,0
Лейкоциты	не обнаружено
Белок	0,03	<0,033	г/л
Эритроциты	не обнаружено
Билирубин	не обнаружено

 

Ультразвуковое исследование плода

Срок беременности 38 недель. В полости матки визуализируется 1 плод в продольном положении, головном предлежании. Двигательная активность +, сердцебиение +.

БПР = 91,0 мм

ОЖ = 355,0 мм

ДБ = 75,0 мм

ПМП = 3500 г.

Развит пропорционально, соответствует 38 неделе беременности.

Пороки развития не обнаружены.

Плацента расположена по задней стенке матки. Зрелость – III степень. Толщина плаценты 35 мм. Количество околоплодных вод нормальное. Тонус миометрия нормальный.

Доплерометрическое исследование:

СДО АП = 2,4

СДО ПМА = 1,7

СДО ЛМА = 1,6

Визуализация удовлетворительная.

Заключение: беременность 37-39 недель, головное предлежание.

 

 

Общий план обследования, ведения беременности и родов

Провести полное клинико-лабораторное обследование. Учитывая ОАГА, миопию слабой степени, крупный плод и общеравномерносуженный таз, показано ведение родов оперативным путем.

Необходимо проведение профилактики внутриутробной гипоксии плода, кровотечения в 3ем периоде родов и в раннем послеродовом периоде.

 

 

Течение родов

Проведена плановая операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Чревосечение по Джоэл-Кохену. Метод обезболивания: эпидуральная аналгезия.

Младенец живой, мальчик, вес – 3650гр., рост – 52см., окружность головки – 36см., окружность плечиков – 35см. оценка по шкале Апгар – 7–8 баллов.

Послед: масса – 430, размер – 18х20см.

Кровопотеря – 350 мл.

Метод обезболивания: эпидуральная аналгезия.

 

 

Послеоперационный период

 

 

15.12.2011

t тела = 36.7^оС, Ps = 68 eуд./мин, АД = 110/70, 110/70 мм Hg

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молозиво. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы не отходят, не беспокоят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Проведены перевязка, туалет послеоперационной раны, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 16 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные. Стул задерживается.

Назначения: стол №0

Sol. Cefasolini 10,0 ml 4 р/д

смена повязки

 

 

16.12.2011

t тела = 36.6^оС, Ps = 65 eуд./мин, АД = 110/70, 110/70 мм Hg

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молозиво. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы отходят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Проведены перевязка, туалет послеоперационной раны, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 15 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные. Самостоятельный стул и мочеиспускание.

 

 

19.12.2011

t тела = 36.8^оС, Ps = 72 eуд./мин, АД = 100/65, 100/65 мм Hg

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молозиво. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы отходят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Проведены перевязка, туалет послеоперационной раны, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 14 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные. Самостоятельный стул и мочеиспускание.

 

 

20.12.2011

t тела = 36.8^оС, Ps = 72 eуд./мин, АД = 100/65, 100/65 мм Hg

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молоко. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы отходят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Проведены перевязка, туалет послеоперационной раны, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 13 см выше лона. Лохии серозно-сукровичные, умеренные. Самостоятельный стул и мочеиспускание.

 

 

21.12.2011

t тела = 36.8^оС, Ps = 72 eуд./мин, АД = 100/65, 100/65 мм Hg

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молоко. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы отходят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Проведены перевязка, туалет послеоперационной раны, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 12 см выше лона. Лохии серозно-сукровичные, умеренные. Самостоятельный стул и мочеиспускание.

 

 

22.12.2011

t тела = 36.8^оС, Ps = 72 eуд./мин, АД = 100/65, 100/65 мм Hg

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молоко. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы отходят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Проведены перевязка, туалет послеоперационной раны, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 11 см выше лона. Лохии серозно-сукровичные, умеренные. Самостоятельный стул и мочеиспускание.

 

Клинический диагноз

 

2-е сутки послеоперационного периода

ОАГА (хр. сальпингоофорит; 2 медицинских аборта, метроэндометрит). ОРСТ 1 ст.

 

План обследования

 

• ОАК
• ОАМ
• Анализ крови на RW, ВИЧ, HBs, HCV
• Анализ на группу крови, резус-фактор
• ФВД
• Исследование газов крови
• Биохимический анализ крови
• Коагулограмма
• Анализ мочи по Зимницкому
• Определение суточного диуреза
• УЗИ матки

 

 

План лечения

 

• Диета – стол №0
• Мониторинг: ЭКГ, пульсоксиметрия, t тела, диурез, выделения из половых путей
• Инфузионная терапия – Sol. NaCl 0,9% 1000 ml
• Антибиотики – Sol. Ceftriaxone 10,0 ml 3 р/д в/в
• Утеротоники – Oxytocin 1,0 ml 2 р/д в/м
• Анальгетики – Analgin-chinin по 2 таб. 3 р/д
• Дезагреганты – Trental – 0,1 – 2 р/д
• Витаминотерапия – вит. В, С

 

 

Литературная справка

 

Анатомически узкий таз

 

Анатомически узкий таз — это таз с уменьшением одного или нескольких размеров на 1,5—2 см и более.

При анатомическом сужении таза могут быть уменьшены все размеры: прямые, поперечные, косые. А могут быть укорочены только некоторые размеры: прямые или поперечные или уменьшен только один размер. Чаще всего — это истинная конъюгата. Если она меньше 11 см, — таз является анатомически узким.

О размере истинной конъюгаты судят по величине диагональной и наружной конъюгат. Так, если диагональная конъюгата составляет 12 см и меньше, а наружная — 18 и меньше, таз также считается анатомически узким.

Нижней границей нормы считают следующие размеры таза:

· прямой размер входа — 11 см;

· прямой размер широкой части полости — 12,5 см;

· прямой размер выхода — 9,5 см, но в родах он увеличивается на 1,5 см за Счет отклонения копчика;

· поперечный размер выхода и широкой части —12,5 см;

· межостный — 10,5 см;

· битуберозный — 11,5 см.

В табл. 22.1 приведены ориентировочные данные о размерах узкого таза основных часто встречающихся форм, кроме поперечносуженного, при котором диаметры большого таза могут не отличаться от нормальных величин.

 

Размеры узкого таза

 

Форма таза	Размер, см
D. spinarum	D. cristarum	D. trochanterica	С. externa	С. diagonalis	С. vera
Нормальная	25-26	28-29	30-31		12,5-13
Общеравномерносуженная
Поперечносуженная		25-26	28-29		12,5	11,5
Простая плоская
Плоскорахитическая
Общесуженная плоская

Понятие «стертые» формы узкого таза

Понятие «стертые» формы узкого таза появилось в последние 2—3 десятилетия. Оно означает небольшое (до 10 мм) сужение одного-трех размеров малого таза, преимущественно в полости малого таза, которое может удлинить прохождение предлежащей части плода и привести к травматизму плода.

Общеравномерносуженный таз

 

При общеравномерносуженном тазе все размеры уменьшены на равную величину.

Частота общеравномерносуженного таза составляет 25—30 % от общего числа анатомически узких тазов. Такой таз наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Размеры его составляют: D. spinarum — 24 см, D. cristarum — 26 см, D. trochanterica — 28 см, С. externa — 18 см, С. vera — 10 см и менее.

Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза: инфантильный таз (у женщин с признаками инфантилизма и недоразвитием вторичных половых признаков), таз карлиц (крайняя степень сужения у женщин очень маленького роста — 120—145 см).

Характерный механизм вставления и продвижения головки плода при общеравномерносуженном тазе следующий.

Вначале головка плода долго стоит во входе в малый таз сагиттальным швом в одном из косых размеров в состоянии максимального сгибания. Ведущей точкой является задний (малый) родничок, который продвигается строго синклитически по проводной оси таза. Происходит долихоцефалическая конфигурация головки: задняя теменная кость надвигается на переднюю, обе они надвигаются на лобную и затылочную. Из-за того что лобковые кости при этой форме узкого таза соединяются друг с другом под острым углом, подзатылочная ямка не может подойти под нижний край лобкового симфиза и головка сильно отклоняется в сторону промежности; последняя резко натягивается, возникает угроза ее разрыва.

При значительной диспропорции таза и плода может произойти клиновидное косое вставление головки во входе в малый таз. Постепенно образуется большая родовая опухоль, доходящая нижним полюсом до выхода из малого таза. При потугах создается иллюзия соразмерности (вот-вот произойдет рождение головки плода), однако проходит время, нарушается крово- и лимфообращение, развивается отечность мягких тканей родовых путей, возникает угроза разрыва матки. У плода прогрессирует асфиксия.

 

Осложнения беременности при анатомически узком тазе

 

Средняя продолжительность беременности при анатомически узком тазе составляет 39 нед. При этом без осложнений беременность протекает у 13—15 % женщин, что объясняется, по-видимому, высокой частотой гормональных нарушений и экстрагенитальных заболеваний. Наиболее частыми осложнениями являются (плацентарная недостаточность и гестозы (25,7 %).

Особый интерес вызывает частота симфизопатии и сакроилеопатии у этих женщин (6—8 %).

Однако этот вопрос до настоящего времени изучен недостаточно.

Осложнениями узких тазов, особенно «стертых» форм, являются:

· асинклитическое вставление головки плода;

· высокое прямое стояние головки плода;

· низкое поперечное стояние головки плода.

Дистоция плечиков

Одним из серьезных осложнений второго периода родов при наличии узкого таза является дистоция плечиков, когда после рождения головки происходит задержка переднего плечика плода за лобковым симфизом или вколачивание (вклинивание) его в таз, а заднее плечико в это время или плотно сжато в крестцовой впадине, или же находится над мысом, в результате чего продвижение плода по родовым путям матери прекращается. Если в ближайшее время не произвести родоразрешение, то плод умрет от асфиксии. Данное осложнение родов чревато серьезными травмами плода, при этом повреждаются доношенные крупные дети на последнем этапе родов.

Факторами, предрасполагающими к возникновению затруднения рождения плечевого пояса плода, являются:

· крупный плод;

· узкий таз;

· слабость родовой деятельности;

· поздний возраст матери (35 лет и старше);

· ожирение, сахарный диабет.

Рентгенопельвиметрия и УЗИ являются необходимыми для оценки соразмерности плода и таза матери.

Дистоция плечиков по своему механизму является формой узкого таза.

Все ручные манипуляции расположены последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяют менее сложные и менее травматичные для плода, при их неэффективности — переходят к более сложным.

▲ Роды ведут два врача акушера-гинеколога, владеющие приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог.

▲ Необходимо обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительно — срединно-латеральная эпизиотомия).

▲ Головку плода захватывают двумя руками в щечно-височных областях, осторожно подтягивают головку книзу до тех пор, пока под лобковый симфиз не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головку приподнимают кпереди и освобождают заднее плечико.

▲ Максимально сгибают бедра роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отводят их в сторону живота.

▲ Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико.

▲ Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери.

▲ Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в переднее положение и извлекает.

Моделирование родов с использованием данных о размерах малого таза, полученных при рентгенопельвиметрии, и головки плода (по данным ультразвуковой цефалометрии) и прогнозирование исхода родов на основании вычисления коэффициентов плоскостей малого таза позволяет заранее определить возникновение клинически узкого таза или затруднений, увеличивающих риск травматизации плода в родах, и учитывать это при выборе тактики ведения. Однако окончательное заключение о функциональной полноценности таза можно сделать лишь в процессе родов с учетом характера вставления головки и родовой деятельности.

 

Клинический анализ крови

Показатели	Результаты	Норма	Ед. изм.
Гемоглобин		120-160	г/л
Лейкоциты	7,5*10^9	4,0-9,0*10^9	/л
Гранулоциты		47-72	%
Лимфоциты	22,3	19-37	%
Моноциты	4,9	3-11	%
Эритроциты	4,36*10^12	3,7–5,6	/л
Тромбоциты	274*10^9	180-320	/л
MCV	91,4	80-100	f/L
MCH	28,4	27-34	fg
MCHC		300-380	г/л
СОЭ		2-15	мм/ч

 

Общий клинический анализ мочи

Показатели	Результаты	Норма	Ед. изм.
Цвет	соломенно-желтый
Прозрачность	полная
Относительная плотность		1010-1025	г/л
рН	5,0	5,0-7,0
Лейкоциты	не обнаружено
Белок	0,03	<0,033	г/л
Эритроциты	не обнаружено
Билирубин	не обнаружено