Выбор тактики родоразрешения при ПРПО

 

Отсутствие инфекции	Срок беременности, нед.	Наличие инфекции
Выжидательная тактика Спонтанные роды	> 34 нед.	Родовозбуждение Наблюдение в родах
Выжидательная тактика Кортикостероиды Токолитическая терапия	28-33 нед.	Выжидательная тактика Кортикостероиды, Антибиотики
Выжидательная тактика Амниоинфузия Кортикостероиды с 24 нед. или Прерывание беременности	22-27 нед.	Выжидательная тактика Антибиотики, Амниоинфузия или Прерывание беременности

 

При сроке беременности 22-27 нед придерживаются выжидательной тактики. При отсутствии инфекции проводят амниоинфузию, при наличии инфекции назначают антибиотики, проводят амниоинфузию.

При проведении выжидательной тактики иногда приходится прибегать к прерыванию беременности (гибель плода, отслойка плаценты и др.).

Под активной тактикой ведения преждевременных родов обычно понимают родоразрешение через естественные родовые пути, если нет экстренных показаний со стороны матери (кровотечение, эклампсия и др.) или плода к проведению кесарева сечения. Ввиду выраженной незрелости плода (до 34 нед. беременности) обычно роды ведут через естественные родовые пути.

При решении вопроса о необходимости родовозбуждения у женщин с недоношенной беременностью и преждевременным излитием вод необходима терапия, направленная на подготовку материнского организма к родам. Для создания гормонального фона обычно применяют раствор фолликулина, эстрадиола дипропината (20 000 ЕД). Препараты вводят внутримышечно 2 раза в сутки в течение 2-3 дней. Можно использовать простагландины F2a и Е2 (медленно внутривенно), ламинарии, дилапан С.

С целью профилактики гипоксии плода назначают 40% раствор глюкозы, 5% раствор аскорбиновой кислоты и 1 мл кокарбоксилазы.

Если при создании гормонального фона родовая деятельность не развивается, то приступают к родовозбуждению по одной из общепринятых схем. Из препаратов, используемых с целью родовозбуждения, наиболее эффективны окситоцин и простагландин, особенно при их сочетанием внутривенном введении.

При сроке беременности более 34 нед., головном предлежании, если роды не начинаются спонтанно в течение 12 ч, ряд зарубежных акушеров вызывают роды внутривенным введением окситоцина под строгим мониторным контролем и вводят 2 г ампициллина внутривенно каждые 6 ч до окончания родов. При родовозбуждении уменьшается частота инфекции у матери и новорожденных по сравнению с выжидательной тактикой (Mercer B.M. et al., 1993).

В проспективном исследовании W. J. Morales (1987), охватывающим 700 беременных при сроке 26-34 нед. с разрывом оболочек, установлено, что у 13% женщин развился хори-оамннонит, неонатальная смертность возросла в 4 раза, частота респираторных заболеваний, неонатального сепсиса и внутрижелудочковых кровоизлияний — в 3 раза.

T.J.Garite и соавт. (1981) изучили исход родов у 160 беременных с ПРПО при сроке беременности 28-34 нед. и пришли к выводу, что активное ведение родов не улучшает перинатальный исход. По данным WJ. Morales и соавт. (1988), у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек и величиной отношения лецитин/сфингомиелин менее 2, выживаемость новорожденных не зависела от активного ведения, а была обусловлена сроком беременности. Они установили, что введение ампициллина и кортикосгероидов уменьшает частоту РДС

Кесарево сечение при преждевременных родах (до 34 нед беременности) не является операцией выбора и производится в основном по экстренным показаниям со стороны матери (предлежание плаценты, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, тяжелая форма гестоза).

При тазовом предлежании плода и сроке беременности менее 32 нед., большинство авторов считает целесообразным в интересах плода проводить родоразрешение путем кесарева сечения. При беременности более 34 нед, головном предлежании, а также при тазовом предлежании плода, акушерской и экстрагенитальной патологии, отягощенном акушерском анамнезе более целесообразно в интересах плода также выполнить кесарево сечение.

При истмико-цервикальной недостаточности, длительном безводном промежутке (более 12 ч) в связи с возможностью инфицирования, если необходимо оперативное родоразрешение, методом выбора должно быть экстраперитонеальное кесарево сечение.

При беременности, осложненной ПРПО, имеют место три причины неонаталъной гибели: незрелость, гипоплазия легких и сепсис. Выживаемость детей возрастает с 10% при сроке 24 нед. (500 г) до 90% при сроке 30 нед. (1500 г) (Carroll S.G. et al., 1995). Риск развития легочной гипоплазии зависит, прежде всего, от срока беременности, частота неонатального сепсиса в популяции равна 0,1-0,8% (Gerdes J.S., 1991), тогда как у пациенток с ПРПО риск неонатального сепсиса в 10 раз выше, чем в популяции. Он возрастает в 4 раза при положительном результате выявления инфекции в амниотической жидкости (Carroll S.G. et al., 1996).

По данным Morales W.J., Talley T. (1993), при выжидательном ведении 94 беременных со сроком до 25 нед., с преждевременным разрывом плодных оболочек, 41% детей выжило до 1 года, из них 27% были неврологически здоровыми.

A.Spinillo и соавт. (1995) установили, что преждевременно рожденные дети спустя 48 ч или более после разрыва ооо-лочек имеют высокий риск неврологических поражений но сравнению с детьми, рожденными после спонтанных родов и целыми плодными оболочками.

Характеристика недоношенного ребенка. У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости. К ним относятся масса тела менее 2500 г, рост 45 см, наличие большого количества сыровидной смазки, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, наличие пушковых волос на всей поверхности тела, небольшая длина волос на голове, мягкие ушные и носовые хрящи. Кроме того, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими. Недоношенных детей разделяют по массе при рождении: с низкой массой (менее 2500 г), с очень низкой массой (менее 1500 г) и чрезвычайно низкой массой (меньше 1000 г).

При этом срок внутриутробного развития новорожденного можно оценить с точностью до 2-х недель. При оценке степени зрелости следует учитывать срок беременности, при котором произошли роды.

Оценку состояния недоношенного ребенка при рождении обычно проводят по шкале Апгар. Повышенная частота угнетения жизненно важных функций у новорожденного ребенка коррелирует с низкой оценкой состояния при рождении. Важное прогностическое значение имеет оценка состояния ребенка через 5 мин после рождения; если она остается низкой, прогноз неблагоприятный.

Адаптация сердечно-сосудистой системы к внеутробной жизни происходит одновременно с адаптацией легких. Для оценки функции дыхания у новорожденных широко используется шкала Сильвермана, которая основана на пяти признаках, характеризующих дыхательную функцию новорожденного: 1) движение грудной клетки и втяжение передней брюшной стенки на вдохе; 2) втяжение межреберий; 3) втяжение грудины; 4) положение нижней челюсти и участие в акте дыхания крыльев носа; 5) характер дыхания (шумное, со стоном). Каждый из этих симптомов оценивается от 0 до 2 баллов по мере нарастания их тяжести. Сумма баллов дает представление о функции дыхания у новорожденного. Чем меньше баллов по шкале Сильвермана получает новорожденный, тем менее выражены проявления легочной недостаточности.

У недоношенных детей часто наблюдаются приступы асфиксии, нередко развивается дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран, отмечаются несовершенство терморегуляции, конъюгация билирубина, что сопровождается желтухой, дети склонны к инфекционным заболеваниям. Недоношенные дети относятся к группе высокого риска и нуждаются в специализированной помощи и уходе.

Недоношенные новорожденные плохо переносят стрессовые ситуации, которые возникают в связи с началом внеут-робной жизни.

Наиболее тяжелым осложнением постнатального периода жизни у недоношенного новорожденного ребенка является болезнь гиалиновых мембран или респираторный дистресс-синдром. Чаще всего это заболевание наблюдается у детей с массой тела при рождении 1000-1500 г и меньше.

Недоношенные дети легко подвергаются охлаждению, которое ведет к развитию гипоксемии, метаболическому ацидозу, быстрому истощению запасов гликогена и снижению уровня глюкозы в крови. С целью уменьшения потерь тепла, недоношенного ребенка следует помещать в теплые пеленки, на столик, обогреваемый сверху источником тепла, либо в кювез, нагретый до 32-35 °С.

W.H.Kitchen и соавт. (1992) провели анализ рожденных живыми детей массой 500-999 г и установили, что выжило из них 50% новорожденных, у 7% имелись нарушения. Смертность детей резко снижается со срока 26 нед. и массой тела более 750 г. Заболеваемость и смертность детей массой 500-750 г, по данным иностранных авторов, составляет примерно 80%.

Н.Е. Whyte и соавт. (1993) проводили наблюдения в течение 2-х лет за 321 ребенком и установили, что при сроке беременности 23 нед. не выжил никто, при сроке 24 нед. выжило 6%, при 25-26 неделях выжили 50% детей.

М.Наск и соавт. (1994) изучили состояние здоровья и развития 68 детей с массой тела менее 750 г при рождении. Исследование проводили до школьного возраста. 45% детей требовали специального обучения, 21% имели субнормальный индекс IQ (менее 70), у многих был недостаточный рост и недостаточные умственные способности.

В обзоре N. Rutter (1995), посвященном экстремальной недоношенности, использование реанимации и интенсивной терапии было оправдано при 26 нед. беременности, возможно - при 25 нед. и даже 24 нед. и не имело успеха при 23 нед. и меньше.

J.H.Kok и соавт. (1998) провели исследование до девятилетнего возраста 134 детей малых для гестационного срока (< 10-ой перцентили) и 410 соответствующих гестационному сроку (от 25 до 75-ой перцентили), рожденных при сроке беременности от 25 до 32 нед. (< 1500 г). У детей, малых для гестационного срока, более часто отмечались большие и малые неврологические нарушения, но было меньше церебральных параличей, чем у детей соответствующих гестационному сроку. В возрасте 9-ти лет 16,4% детей малых для гестационного срока, нуждались в специальном образовании, в группе соответствующих гестационному возрасту — 11,9%. Примерно 70% выживших с очень низкой массой тела детей малых для гестационного возраста нуждаются в поддержке в дальнейшей жизни.

Нижняя граница выживания новорожденных — 24 нед. и масса плода более 500 г.

Представляет интерес определение верхней границы незрелости. По данным P.A.Robertson и соавт. (1992) проявления незрелости плода встречаются до 32-34 нед. Так респираторный дистресс-синдром резко уменьшается с 33 и 34 нед. беременности (с 31 до 13%), однако в 6% случаев он наблюдается и при сроке 35-38 нед.

По данным E.H.Lewit и соавт. (1995), экономическая стоимость выхаживания недоношенных детей зависит от массы новорожденного. Так при массе плода 2500 г или более она равна 1900, при массе < 2500 г - 15 000, при массе < 1500 г-32 000 американских долларов.

Профилактику преждевременных родов следует проводить с учетом современных представлений об этиологии и патогенезе данной патологии.

В женских консультациях беременные, угрожаемые по преждевременным родам, должны находиться под диспансерным наблюдением. В стационаре тактика ведения преждевременных родов зависит от фазы развития патологического процесса, срока беременности, состояния плодного пузыря, состояния матери и плода, наличия родовой деятельности и ее выраженности, степени раскрытия шейки матки, наличия или отсутствия признаков инфекции, кровотечения и др. При угрожающих или начинающихся преждевременных родах показана тактика, направленная на сохранение беременности. При начавшихся родах тактика должна быть активной. Недоношенные дети нуждаются в специализированной помощи и уходе.

Научные исследования по предупреждению преждевременных родов должны быть сосредоточены на изучении на молекулярном уровне механизмов и патофизиологических процессов преждевременных родов; изыскании средств предупреждения и коррекции этих процессов; эпидемиологических исследованиях, направленных на выявление групп риска; оптимизацию проведения микробиологических, терапевтических подходов по уменьшению риска недоношенности.