Частота дистоции плечиков в зависимости от массы плода

 

Масса плода при рождении, г	Дистоция плечиков, %
	Собственные данные	Parkland Hospital (1994)
Менее 3000
3001-3500	0,8	0,3
3501-4000	1,94	1,0
4001-4500	6,40	5,4
более 4500	12,00	12,0
Средняя частота дистоции плечиков	1,61	0,9

 

Определенное значение в развитии дистоции играют перенашивание беременности (Johnson S.R., et al., 1987; Eden R.D. et al., 1987), анасарка плода, его уродства (анэнцефалия и микроцефалия, опухоли в области шеи плода и грудной клетки). Дистоция плечиков нередко наблюдается при тазовом предлежании плода, особенно при запрокидывании ручек.

Повторные случаи дистоции плечиков наблюдаются в 1 - 12% случаев (Smith et al., 1994;Baskett T.F., Allen A.C. 1995).

В развитии данной патологии большую роль играет узкий таз, особенно так называемые "стертые" формы, которые плохо или вообще не диагностируются с помощью клинических методов исследования.

Факторами, которые могут привести к дистоции плечиков в родах, являются: затяжное течение второго периода родов (слабость, клиническое несоответствие); родовозбужде-ние и родостимуляция окситоцином; наложение полостных акушерских щипцов и вакуум-экстрактора; поворот головки из заднего вида в передний; неправильное оказание посооня в родах (поворот головки в сторону, противоположную позиции плода)

Указанное деление в определенной степени условно, ибо может иметь место сочетание многих факторов.

Дистоция плечиков по своему механизму развития является формой клинически узкого таза, поскольку существует несоответствие между размерами малого таза и плечевого пояса плода. Способствует дистоции плечиков и то, что в процессе родов головка, конфигурируясь, проходит через таз, плечевой же пояс этого не претерпевает и задерживается в малом тазу.

Возникает вопрос, можно ли прогнозировать дистоцию плечиков до родов? До последнего времени многие акушеры считали это невозможным. Но если учесть, что основной причиной диспропорции в процессе родов является масса плода, а точнее размеры плечевого пояса и размеры таза, то такая возможность существует, так как в настоящее время мы располагаем техническими возможностями определения предполагаемой массы плода (размеры плечиков) и размеров таза. Так, J.P.Elliot и соавт. (1982), D. Houchang и соавт. (1982) установили, что при массе плода более 4000 г разница между диаметром грудь минус размер головки составляет 1,6 см или более и разница плечики минус размер головки — 4,8 см и более,что указывает на высокую вероятность дистоции плечиков.

J.L Kitzmiller и соавт. (1982) проводили компьютерную томографию для измерения ширины плечиков плода у женщин с сахарным диабетом накануне родов и установили, что ширина плечиков равная 14 см коррелирует с массой плода 4200 г с положительным прогнозом (78%) для родов. Таким образом, авторы прогнозировали возможность развития дистоции плечиков. С целью измерения ширины плечиков в настоящее время используют ультразвуковое сканирование, но оно недостаточно точное. T.L.Gress и соавт. (1987), D.B. Asker и соавт. (1986) на основании проведенных исследований при крупном плоде и при плоде со средней массой пришли к выводу, что точно предсказать дистоцию плечиков на основании клинических данных или нарушений течения родового процесса не представляется возможным.

Заслуживает внимания предложение J.Л. O'Leary (1992) при макросомии, подтвержденной ультразвуковым исследованием, расширить показания к кесареву сечению с целью уменьшения частоты дистоции плечиков.

J.W. Weeks и соавт. (1995) установили, что антенатальная диагностика макросомии сочетается с заметным возрастанием частоты кесарева сечения, но без заметного снижения частоты дистоции плечиков и травмирования плода

Для прогнозирования дистоции плечиков мы провели исследование, целью которого являлось выявление отличий размеров новорожденного и малого таза матери при дистоции плечиков и без нее. При построении графиков отношений окружности груди с ручками и прямых размеров малого таза, полученных при рентгенопельвиметрии, четко прослеживаются границы, определяющие вероятность развития дистоции плечиков в каждом конкретном случае, что позволяет в свою очередь прогнозировать данное осложнение, зная величину окружности груди с ручками и прямые размеры малого таза (рис. 24, 25, 26).

Если результат, соответствующий прямому размеру таза женщины и окружности груди с ручками, на графике оказывается ниже линии дистоции плечиков — это осложнение в родах неминуемо; если он располагается выше, но в непосредственной близости от нее — существует реальная опасность затрудненного рождения плечевого пояса плода. Чем выше на графике находится результат построения, тем менее реальная угроза дистоции плечиков. Когда же он пересекает линию нормы, то это осложнение не развивается. Использование одновременно трех графиков повышает точность методики.

В связи с возможностью прогноза дистоции плечиков нас интересовала связь окружности груди с ручками и другими размерами плода. Особенно важным является соотношение между окружностью груди с ручками, ростом и массой плода, так как масса и рост легко определяются во время беременности при ультразвуковом исследовании. Нами получена тесная корреляционная связь между окружностью груди с ручками и массой плода (коэффициент корреляции - 0,73), окружностью груди с ручками и ростом плода (0,57).

Используя возможность дородового определения этих параметров, можно с помощью уравнений рассчитать окружность груди с ручками:

1.у=52-1170/х,

где х- предполагаемая масса плода, у- окружность груди с ручками;

2. у = 71,38 - 1787/х,

 

 

Рис. 24. Отношение окружности груди с ручками к прямому размеру входа в малый таз.

Здесь и на рис. 24-26: Н - норма, Д - дистоция. По оси абсцисс - окружность груди с ручками плода, см; по оси ординат - прямой размер входа, см

 

 

Рис. 25. Отношение окружности груди с ручками к прямому размеру широкой части полости малого таза.

По оси ординат - прямой размер широкой части полости, см

 

 

Рис. 26. Отношение окружности груди с ручками к прямому размеру выхода малого таза.

По оси ординат прямой размер выхода, см

 

где х- предполагаемый рост плода, у- окружность груди с ручками.

Таким образом, из представленных двух уравнений наиболее точным является вычисление окружности груди с ручками при помощи уравнения с использованием предполагаемой массы плода.

Расчет этого показателя в каждом отдельном случае с использованием формулы является достаточно сложным, поэтому нами представлен график с готовыми расчетными данными (рис. 27).

Для верификации методики мы обследовали 116 беременных из группы риска по развитию дистоции плечиков в родах. Этим пациенткам была проведена тщательная антропометрия, определение предполагаемой массы плода по данным ультразвукового исследования, рептгенопельвиметрия. С помощью полученного нами графика (рис. 27) мы определяли окружность груди с ручками. Этот показатель составляет 32 — 42 см. Затем, с помощью графиков (рис. 24—26), в которых определено отношение прямых размеров полости малого таза и

 

 

Рис. 27. Отношение окружности груди с ручками к массе плода.

По оси абсцисс - масса плода, г; по оси ординат окружность груди с ручками, см

 

окружности груди с ручками при дистоции плечиков и без нее, проводили обоснование возможности затрудненного рождения плечевого пояса плода.

Реальная угроза дистоции плечиков была выявлена у 46 женщин. Из них у 7 произведено родоразрешение путем кесарева сечения до родов, в 34 случаях предсказанное осложнение имело место. В одном случае дистопия плечиков возникла в группе, где, по нашим данным, она была мало вероятна. Таким образом, зная размеры таза и предполагаемую массу плода, можно с достаточной степенью достоверности прогнозировать затрудненное выведение плечевого пояса плода в родах.

Дистоцию плечиков в родах следует дифференцировать с другими состояниями, которые приводят к задержке продвижения плечиков после рождения головки плода. К ним относятся абсолютная и относительная короткость пуповины(об-витие пуповины), значительное увеличение размера туловища за счет опухоли, анасарка плода, опухоли шеи, сцепленные и сросшиеся близнецы и др.

Поэтому окончательный диагноз дистоции плечиков можно установить после рождения плода.

Многие авторы (Baskett T.F., Allen А.С., 1995; Me Farland M., Hod M. el al., 1995; Nocon JJ. et al, 1995) к дистоции плечиков относят только те случаи, когда в родах требовалось применение специальных приемов для освобождения плечевого пояса. По их данным, частота дистоции плечиков варьирует от 0,6 до 1,4%. Мы считаем, что к дистоции плечиков следует также относить случаи, где в родах произошел перелом ключицы, хотя специальных приемов при этом не использовали и пособие оказывал опытный специалист.

Сложно говорить о дистоции плечиков при наложении акушерских щипцов, когда женщина находится под наркозом. C.Y. Spong и соавт. (1995) для подтверждения диагноза дистоции плечиков учитывали время от момента рождения головки до рождения туловища. При нормальных родах оно составило 23 с, при дистоции плечиков — 79 с. Авторы считают, что если указанное время превышает 60 с, то эти роды следует рассматривать как осложненные днетоцией плечиков.

При окончательном установлении диагноза дистоции следует дифференцировать несоразмерность таза и плечевого пояса от неправильного оказания пособия.

При клинической ретроспективной характеристике 100 женщин с дистопией плечиков (1-я группа) и 249 без нее (2-я группа) был выявлен ряд факторов, которые можно отнести к предрасполагающим. Это возраст женщины старше 30 лет (38%), ожирение (40%), позднее наступление менархе (30%), сахарный диабет и другие эндокринные заболевания (5%). Следует отметить, что в группе женщин с дистоцией плечиков в 30% случаев в анамнезе отмечено рождение детей с массой тела 4000 г и более, что в 4,2 раза чаще, чем в группе сравнения. Кроме того, у 7 женщин с дистоцией плечиков при предыдущих родах имели место перинатальные потери, причем 2 новорожденных погибли от родовой травмы вследствие затрудненного рождения плечевого пояса.

Анализ антропометрических данных показал, что средний рост пациенток первой группы был ниже, чем в группе сравнения, и составил 162,6±0,6 см; у 1/4 обследованных он был менее 160 см, в то время как средний вес был выше (78,3+1,4 кг). Большими были значения окружности живота и высоты стояния дна матки, измеряемые непосредственно перед родами. Так, окружность живота более 100 см отмечена у 56%, высота стояния дна матки более 38 см - у 43% женщин 1-ой группы.

При наружной пельвиметрии размеры таза были достоверно меньше (Р<0,001) в группе женщин с дистоцией плечиков Сравнительный анализ данных рентгенопельвиметрии показал, что поперечные размеры входа, широкой части полости и межостный в 1-ой группе также были достоверно меньше по сравнению со 2-ой группой.

Продолжительность родов также отличалась в сравниваемых группах. Так, в 1-ой группе общая продолжительность родов составила 9,02±0,24 ч, во 2-ой - 7,28±0,35 ч. Длительность I периода родов соответственно была равна 8,20+0,24 ч и 6,69 ± 0,33 ч, II периода - 38,30±0,7 мин и 24,60+1,1 мин; III периода – 10,7±0,4 мин и 10,6±0,8 мин. Обращает на себя внимание достоверное увеличение общей про длительности родов и второго периода (в 1,6 раза) у пациенток с дистоцией плечиков (Р< 0,001).

При анализе осложнений родового акта выявлено увеличение в 2,1 раза частоты слабости родовой деятельной женщин 1-ой группы. Травматизм женщин этой группы также был выше по сравнению со 2-ой. Так, разрыв шейки матки диагностирован соответственно у 11 и 7,63% пациенток, разрыв промежности - у 57,0 и 29,3%. Кроме того, у 1,0 % женщин 1-ой группы имело место расхождение лонного сочленения. Рассечение промежности произведено у каждой четвертой роженицы (25,0%) первой группы и у 15,2% в группе сравнении.

При анализе биометрических данных новорожденных средняя масса и рост при днетоции плечиков были достоверно выше (Р<0,001), чем в группе сравнения 3958,0±0,04 г и 53,97±0,02 см и 3451,1 ±0,02 г и 51,8±0,30 см соответственно. Другие размеры плода также больше и составляют: прямой размер головки в 1-ой группе - 11,91 ±0,09 см, во 2-ой -10,95 ±0,32 см; окружность по прямому размеру головки — 36,42±0,16 и 35,95 + 0,07 см; малый косой размер головки -9,61 ±0,21 и 9,11 ±0,07 см; окружность по малому косому — 35,06+0.40 и 34,35±0,38 см; большой косой размер головки — 13,63±0,22 и 12,58±0,70 см; окружность по большому косому размеру — 42,0±0,35 и 39,63±0,70 см; малый поперечный размер — 8,38+0,20 и 7,82±0,08 см; большой поперечный размер — 9,75±0,22 и 9,18+0,05 см; диаметр плечиков - 12,75±0,28 и 11,06±0,05 см; окружность плечиков — 38,33±0,17 и 34,70±0,12 см; окружность груди с ручками — 40,08±0,32 и 37,68±0,10 см; массо-ростовой показатель — 7,63±0,04 и 6,53±0,03.

Существенным образом отличалось состояние новорожденных. Так, в группе с дистоцней плечевого пояса в гипоксии различной степени тяжести родился 61 (61,0%) ребенок, в группе сравнения — 62 (24,9%). Из них в гипоксии леткой степени тяжести — соответственно 48,0 и 22,1% новорожденных, тяжелой и средней степени тяжести — 13,0 и 2,81%. К пятой минуте жизни в гипоксии оставлось 55,0% детей 1-ой группы и 7,23% - во 2-ой.

Частота ряда осложнений у новорожденных при родах с дистоцией плечиков многократно выше, чем в группе сравнения. Такие травматические повреждения, как перелом ключицы (19,0%), парез плечевого сплетения (5%), плексит (4%), шейный радикулярный синдром (3%), перелом плеча (3%). диагностированы только в 1-ой группе новорожденных. Нарушение мозгового кровообращения имело место у 20% новорожданных 1-ой группы и у 12% в группе сравнения, гемисиндром - у 3,0 и 0,8/», периферический парез руки - у 3,0 и 0,4 % соответственно.

О изломах ключицы, плеча, параличе Эрба при дистоции плечиков указывают иностранные авторы (Spellacy W N v\ al., I9H5; Me Farland LV. etal., 1986; jennett R I et al 1992-Roberts S.W. et al., 1995 и др.). Паралич Эрба - L результат повреждения епинальных нертов С5 в и реже С7

По данным R Л. Chez и соавт. (1994), S.W. Roberts и соавт. (1995), перелом ключицы иногда непредсказуем и не связан с дистопией плечиков. При дистопии плечевого пояса нередко происходит нарушение целости сосудов шейного отдела спинного мозга и кровоизлияние в область сиинального дыхательного центра, что приводит к асфиксии, нарушению мозгового кровообращения (Ратнср А.Ю., 1978). Возникающая вер-тебро-базилярная сосудистая недостаточность у новорожденных может временно компенсироваться за счет каротидкой системы, а затем сосудистая церебральная патология нарастает и проявляется у 54% детей различного возраста (Егорова Н.Я., 1985; Ковтуненко Р.В. и соавт., 1992 и др.).

Перинатальная смертность при дистоции плечиков составляют 0,5%о, перинатальный травматизм 0,42%.

Таким образом, при дистоции плечевого пояса роды крайне травматичны как для матери, так и для плода.

Для лечения (коррекции) дистоции плечиков предложено большое число методов, каждый из которых отличается по эффективности и опасности травматизма для матери и плода (Hibbard L.T., 1982; Gonik В. et al., 1983). Однако, в отечественной литературе отсутствует необходимая для практического врача обоснованная схема последовательности действий при возникновении данного осложнения в родах.

На основании собственного опыта и данных литературы мы разработали алгоритм ведения родов во II периоде при дистоции плечиков. Все 35 родов с дистопией плечиков проведены по следующей методике, суть которой заключается в применении вначале менее сложных пособий, при неэффективности которых врач переходит к более сложным манипуляциям.

1. Роды ведут два врача-акушера, владеющие приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог, неонатолог.

2. Обязательно рассечение промежности (целесообразна срединно-латеральная эпизиотомия), адекватное обезболивание.

3. Захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание головки книзу и умеренное давление ассистента над лобком до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем головку приподнимают кпереди и освобождают заднее плечико.

4. Максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных и коленных суставах, отведение их в сторону живота и умеренное давление ассистента над лоном при рождении плечевого пояса (прием МС Roberts W.A.) (рис. 28).

5. Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико (рис. 29).

6. Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади (уменьшает размер плечиков), что способствует рождению плечевого пояса (Rubin A., 1964) (рис. 30).

7. Рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180° его переводят в переднее и извлекают (прием СЕ. Woods, 1943) (рис.31).

8. Описаны случаи вправления головки в полость матки ["Zavanelli maneuver" (Sandberg Е.С., 1988; Graham J.M. et al., 1992; O'Leary J.A., 1993] и извлечения плода путем кесарева сечения или повторного рождения головки и плода.

При проведении приема Zavanelli имели место случаи разрыва матки, рождение мертвых детей. Мы считаем, что данный прием крайне травматичен как для матери, так и для плода и его проведение следует трактовать как грубую акушерскую ошибку.

В случаи неуспеха манипуляций при рождении плечиков приходится прибегать к перелому передней ключицы и плечевой кости или же к клейдотомии (Schramm M., 1983). Мы считаем допустимым перелом ключицы; что же касается клейдотомии, то ее можно провести на мертвом плоде. За рубежом описаны случаи проведения симфизиотомип при днстоции плечиков (Hartfiekl V.J.. 1986).

 

 

Рис. 28. Прием McRoberts:

А. Разведение бедер в стороны; В. Быстрое сгибание ног в тазобе коленных суставах и смещение в сторону живота.

 

 

Рис 29. Выведение задней ручки плода:

А. Захватывание плеча и смещение ручки в сторону грудной клетей. В. Захватывание задней ручки плода за кисть; С. Выведение задней ручки.

 

 

Рис. 30. Прием Rubin A.:

А. Расположение плечиков при дистоции; В. Смещение переднего плеча плода в сторону грудной клетки.

 

 

Рис. 31. Прием Woods С. Е.

 

W.H. Chavis (1979) предлагая использовать специальный инструмент в виде рожка с длинной ручкой, который вводится между симфизом и передним плечиком.

С применением описанных выше приемов все 35 родов осложнившихся дистоцией плечиков, прошли успешно. При использовании приемов во время рождения плечевого пояса отмечено уменьшение числа детей, родившихся в гипоксии (40 %) по сравнению с группой где приемы не использовались (61 %), отсутствуют дети, рожденные в тяжелой гипоксии. К 5-ой минуте в исследуемой группе в гипоксии оставалось 17,1% новорожденных, в первой группе - 55%.

Анализ частоты заболеваемости и травматизма у новорожденных обследованных групп показал, что при ведении родов, осложненных дистоцией плечиков, с использованием указанной выше методики, удалось избежать таких тяжелых повреждений как перелом плеча, тяжелой степени нарушения мозгового кровообращения, гемисиндрома, периферического пареза плечевого сплетения.

В проблеме дистоции плечиков важно определить предрасполагающие факторы, сделать прогноз, избрать адекватный метод родоразрешения и при развитии дистоции в родах оказать пособие с целью снижения травматизма матери и плода.

4.5. Предлежание плаценты (placenta praevia)

 

Предлежание плаценты (placenta praevia) — неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути рождающегося плода.

В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижнем краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и более.

Классификация. Наиболее часто используется следующая классификация степеней предлежания плаценты:

1) Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт дольками плаценты, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются (рис. 32).

 

 

Рис. 32. Виды предлежания плаценты:

а) краевое предлежание;

б) боковое предлежание;

в) центральное предлежание.

 

2) Боковое предлеэюание плаценты (placenta praevia lateralis) - предлежат части одной-двух долек плаценты в пределах зева; при влагалищном исследовании рядом с дольками плаценты определяются плодные оболочки (обычно шероховатые).

3) Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, не заходя на них (в пределах зева находятся лишь одни плодные оболочки).

Существует и более простая классификация, при которой центральное предлежание детского места называют полным (placenta praevia totalis), боковое и краевое - неполным или частичным (placenta praevia partialis).

Иностранные авторы (Williams Obstetrics,1997) пользуются следующей классификацией:

1) Полное предлежание плаценты (total placenta praevia)— внутренний зев полностью прикрыт плацентой.

2) Частичное предлежание плаценты (partial placenta previa) — внутренний зев частично закрыт плацентой.

3) Краевое предлежание плаценты (marginal placenta previa) — край плаценты располагается у края внутреннего зева.

4) Низкое предлежание плаценты (low-lying placenta) — плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Кроме того, различают предлежащие сосуды (vasa praevia) — когда сосуд (сосуды) проходят в оболочках и располагаются в области внутреннего зева шейки матки; при нарушении его целости имеется смертельная опасность для плода. Некоторые авторы, как разновидность предлежания плаценты, различают шеечную плаценту (placenta praevia cervicalis). Однако это название нельзя признать правильным, так как плацента фактически локализуется в нижнем сегменте матки, а в область внутреннего зева она прорастает (placenta praevia isthmico-cervicalis). Таким образом, по сути, это ничто иное. как полное предлежание плаценты.

Указанные классификации в определенной степени условны. Так, степень предлежания плаценты в значительной мере зависит от величины раскрытия шейки магки в момен исследования. Так, низкое расположение плаценты при 2 см открытия может стать частичным при 8 см открытия, т. к. при раскрытии шейки плацента не сместилась кверху. И наоборот, полное предлежание плаценты в начале родов может стать частичным при 4 см открытия. Наиболее правильно определять вид предлежания плаценты при раскрытии зева не менее, чем на 4-5 см.

Следует подчеркнуть, что пальцевая пальпация с целью определить отношение между краем плаценты и внутренним зевом шейки может вызвать сильное кровотечение!

Частота. Частота предлежания плаценты колеблется от 0,2 до 0,6 %. По данным научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии (НЦАГиП РАМН), в 1990-1997 гг. она составила 0,17—0,4 %.

Значительные колебания статистических данных зависят от следующих причин:

1) в родовспомогательных учреждениях, куда госпитализируются беременные высокого риска, случаи предлежания плаценты наблюдаются чаще, чем в учреждениях, где происходят нормальные роды; 2) отсутствует единство во взглядах на степень раскрытия шейки матки (2-4-6 см), при котором окончательно устанавливается степень предлежания плаценты; 3) от использованных методов исследования. В настоящее время наиболее информативным методом является ультразвуковое исследование.

В действительности, частота предлежания плаценты значительно выше, что подтверждается данными ультразвукового исследования во время беременности, начиная с ранних сроков. Большой процент самопроизвольных абортов происходит за счет низкой плацентации (предлежания плаценты).

Этиология, патогенез. Специфическая причина предлежания плаценты неизвестна. На локализацию имплантации плодного яйца при беременности оказывает влияние большое число факторов. Основной причиной развития предлежания плаценты многие считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. При этом оплодотворенная яйцеклетка (зигота) не может имплантироваться в измененной слизистой оболочке дна и тела матки и спускается книзу.

К предрасполагающим факторам относятся воспалительные процессы (хронический эндометрит), большое число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и др. операций), аномалии развития матки, инфантилизм, курение, прием наркотиков, пожилой возраст первородящих, дисфункция яичников и коры надпочечников и др.

По данным T.F Nielsen и соавт. (1989), предлежание плаценты после кесарева сечения наблюдается в 5 раз чаще чем в популяции, по данным D.A Miller и соавт.(1996) - в 3 раза чаще. Авторы указывают, что частота предлежания возрастает с увеличением числа предыдущих кесаревых сечений — после двух операций она составила 1,9%, после трех и более - 4,1%.

М.А Williams и соавт. (1991) установили, что риск предлежания плаценты возрастает в 2 раза при курении. Они полагают, что гипоксемия вызывает гипертрофию плаценты. Эти данные были подтверждены исследованиями A.S. Handlez и соавт.(1994), которые установили, что при выкуривании беременной женщиной 20 сигарет в день, частота предлежания плаценты возрастает в 2 раза по сравнению с некурящими. Эти авторы также установили связь предлежания плаценты с приемом кокаина.

Косвенным подтверждением несостоятельности слизистой оболочки матки являются морфологические особенности предлежащей плаценты. Обычно она имеет размеры больше средних, тонкая, нередко бывают добавочные дольки.

Предложено несколько теорий для объяснения механизма развития предлежания плаценты. Согласно одной из них, предлежание плаценты возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в области перешейка — так называемая первичная истмическая плацента. Подобный механизм образования предлежания плаценты твердо установлен, но встречается редко. Возможно возникновение и так называемой вторично истмической плаценты, когда последняя первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек. Подобный механизм возникновения предлежания плацеты также наблюдается редко. Значительно чаще она образуется из так называемой placenta capsularis. При этом сохраняется часть ворсин, расположенных в области decidua capsularis, в результате чего образуется не гладкий (chorion laeve), а ветвистый (chorion frondosum) хорион.

По данным ультразвукового исследования, установлено, что плацента мигрирует по мере роста матки. Так, в конце второго триместра беременности в значительном проценте случаев плацента локализуется в нижнем сегменте матки.

По данным N.McClure и J.C. Dormal (1990), при сроке беременности 18 нед. у 25% беременных отмечено низкое расположение плаценты, к концу беременности оно сохранилось у 7% беременных. D.A. Sanderson и P.Y. Milton (1991) низкое расположение плаценты при ультразвуковом исследовании при сроке беременности 18-20 нед. установили в 12% случаев. Если плацента не перекрывала внутренний зев, то предлежа-ния не отмечено. Когда плацента находилась над внутренним зевом, то предлежание плаценты имело место в 40% случаев.

Установлено, что в первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу второго триместра и в начале третьего, наоборот, в связи с формированием нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Она может мигрировать на расстояние от 3 до 9 см, т.е. placenta praevia, диагностированная в ранние сроки беременности, не всегда остается до срока родов.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки, часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens), иногда истинное ее приращение (placenta increta или percreta).

По данным S.LClarc и соавт. (1985), у 5% женщин с пред-лежанием плаценты выявлена placenta accreta, у женщин с кесаревым сечением в анамнезе — у 25%. Нижний сегмент матки при предлежании плаценты превращается в губчатую, пещеристую ткань, которая плохо сокращается, легко травмируется при хирургических вмешательствах и является дополнительным источником кровотечения.

Клиническая картина. В клинической картине предле-жапия плаценты следует различать "немую" фазу, то есть отсутствие выраженных симптомов, и "выраженную" фазу, когда появляется наружное кровотечение, что свидетельствует уже об отслойке плаценты.

Клиническая картина предлежания плаценты до появления кровотечения крайне скудная. Отмечается высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, высокий процент косых и поперечных положений, тазовых предлежании, часто имеются симптомы угрозы прерывания беременности, гипотрофия плода и др. До использования ультразвукового исследования обычно диагноз предлежания плаценты устанавливали только при возникновении наружного кровотечения, которое считается основным клиническим симптомом. Данное кровотечение имеет свои особенности. Они заключаются в том, что вытекающая кровь обычно яркая, отсутствует болевой синдром ("безболезненное кровотечение"). Время появления кровотечения лишь в известной степени соответствует виду предлежания плаценты: кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании, хотя это и не является правилом. Величина кровопотери также не всегда соответствует виду предлежания. Профузное кровотечение возможно не только при полном, но и при частичном предлежании плаценты. Оно нередко появляется без всякого видимого повода — ночью во время сна, во время отдыха и т.д. Состояние плода обычно не страдает до тех пор, пока отслойка незначительна.

Характерной особенностью кровотечений при предлежании плаценты является их повторное возникновение. Редко кровотечение бывает однократным во время беременности, а возобновляется в первом периоде родов. Второй особенностью является прогрессирующая анемизация беременной, так как при повторяющихся, даже незначительных кровотечениях, не происходит соответствующей регенерации крови. В подобных условиях даже сравнительно незначительное кровотечение во время родов может обусловить клиническую картину декомпенсированной кровопотери и представлять угрозу жизни.

Маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает при сроке беременности 30—35 нед. Очень редко оно появляется в ранние сроки беременности (9—12 нед.) и редко в первом периоде родов. Появление кровотечения зависит от преждевременной отслойки плаценты. Как известно, сокращения матки возникают не только в родах, но и во время нормальной беременности (сокращения Брекстона — Гикса), но они не ощущаются беременной. При этом происходит дистракция мышечных волокон матки особенно в области перешейка, когда идет формирование нижнего сегмента матки. Плацента не обладает способностью к дист-ракцни. Вследствие этого, отмечается смещение по плоскости двух поверхностей — участка нижнего сегмента матки и участка плаценты, во время которого происходит отрыв ворсин плаценты от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки отслойки плаценты. При возобновлении сокращений матки возобновляется и кровотечение.

Возможно и другое объяснение механизма кровотечения во время беременности. В конце второго и в начале третьего триместра беременности, когда идет формирование нижнего сегмента, длина его увеличивается и плацента отстает в своем росте, в результате чего отмечается миграция плаценты, что может привести к ее отслойке и кровотечению.

Безболезненное кровотечение в третьем триместре беременности, независимо от его выраженности, должно рассматриваться как обусловленное placenta praevia до тех пор, пока не будет поставлен точный диагноз.

Одним из факторов появления кровотечения при пред-лежании плаценты в связи с началом родовой деятельности является натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, которое удерживает край плаценты и она не следует за сокращениями нижнего сегмента матки, в результате чего нарушается их связь и появляется кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацента, следуя за сокращениями нижнего сегмента, дальше не отслаивается. Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия края плаценты, опускающейся в таз головкой плода.

При полном предлежании плаценты невозможно самопроизвольное прекращение кровотечения, так как в процессе сглаживания шейки матки оболочки не вскрываются, плацента продолжает отслаиваться.

Диагностика. Предлежание плаценты — скрытая и коварная патология. До появления кровотечения заподозрить предлежание плаценты можно, но точно установить диагноз без специальных методов исследования почти невозможно. У беременной с предлежанием плаценты, как правило, имеет место осложненный акушерско-гинекологический анамнез (воспалительные процессы матки и придатков, перенесенные аборты, послеабортпые и послеродовые заболевания, аномалии развития матки, перенесенные операции кесарева сечения, дисфункция яичников и др.), беременность нередко протекает с явлениями угрозы прерывания, бывают кровотечения.

При наружном акушерском исследовании беременной (роженицы) часто наблюдается неправильное положение плода (поперечное, косое) или тазовое его предлежание, высокое расположение предлежащей части плода над входом в таз. При пальпации предлежащей части (головки) она пальпируется менее четко, как бы через губчатую ткань (стенка матки и плацента) и ее можно принять за тазовый конец.

Если предлежащая часть выступает кпереди над лоном, а смещение ее кзади вызывает ощущение сопротивления и уре-жение сердцебиения плода, то можно предположить, что плацента располагается на задней стенке в нижнем сегменте. Однако диагностическая ценность указанных признаков относительно невелика. Матка обычно безболезненна, тонус ее нормальный.

С успехом для определения локализации плаценты можно использовать аппарат Допплера, позволяющий выявить, кроме сердцебиения плода, шум плацентарных сосудов и определить расположение плаценты. Сердцебиение плода при предлежании плаценты обычно не страдает.

Главный симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценты, — возникновение кровотечения (очень часто повторного) из половых путей во второй половине беременности. Кровотечение алой кровью может быть обильным или незначительным.

При обращении беременной с жалобами на кровотечение в женскую консультацию, врач должен ограничиться общим и наружным акушерским обследованием. Если есть возможность, то в женской консультации с целью уточнения диагноза следует провести ультразвуковое исследование. Влагалищное исследование производить не следует, так как при этом возможно усиление кровотечения.

Для уточнения диагноза, при подготовленной операционной (для проведения операции кесарева сечения), следует произвести осмотр при помощи зеркал и влагалищное исследование.

При осмотре с помощью зеркал можно определить источник кровотечения — из цервикального канала и исключить ряд заболеваний, при которых может