Тактика при кровотечениях в родах и раннем послеродовом периоде

 

Дефекты гемостаза

Разрывы шейки матки, влагалища, наружных половых органов

Частичное плотное прикрепление плаценты, задержка частей плаценты

 

				Тактика

 

 

Разрыв матки

Тактика

Свежезаморожен-ная плазма, трансамча, криопреципитат, "теплая" донорская кровь

 

Удаление матки (зашивание разрыва)

Ручное удаление плаценты, остатков плацентарной ткани, массаж матки

	Кровотечение продолжается

Внутривенное введение сокращающих средств

 

Клеммы по Бакшееву

		Зашивание разрывов		Экстирпация матки

 

 

Операция высокоэффективна при ее выполнении на ранних стадиях кровотечения - сразу же после того, как выявлено отсутствие эффекта от использования тономоторных средств.

Отсутствие эффекта от ручного обследования матки чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.

Вслед за ручным обследованием полости матки необходима тщательная ревизия половых путей и ушивание имеющихся разрывов.

Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении 1 мл (5 мг) простагландина F2a или 1 мл (1 мг) простагландина Е2 (простенон), а также ароксопростола кальция 0,0052% (1 мл) в шейку матки.

В комплексе мероприятий по борьбе с гипо- и атоническим кровотечением можно с успехом использовать клеммы на параметрий по Бакшееву, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища.

В.И. Грищенко и соавт. (1986) применяют криотерапию для остановки акушерских кровотечений.

Недопустимо повторно производить манипуляции, оказавшиеся неэффективными при их первом выполнении (ручное обследование стенок послеродовой матки, клеммы по Бакшееву и др.). Массивное и быстрое внутривенное введение утеротонических средств может вызвать гемодинамические нарушения и шок.

От тампонады матки в борьбе с послеродовым кровотечением следует отказаться как от опасного метода, дезориентирующего врача относительно величины кровопотери и тонуса матки, в связи с чем оперативное вмешательство оказывается запоздалым.

Однако, в иностранной литературе до настоящего времени, приводятся случаи успешной остановки кровотечения при введении специальных баллонов в полость матки (WaxJ.R et al., 1993, Katesmark M. et al., 1994)

По нашим данным, за последние 5 лет (1993-1997 гг.) к удалению матки по поводу неэффективности консервативно-го лечения послеродового кровотечения, пришлось прибегнуть в 0,1% случаев, в связи с кровотечением во время и после операции кесарева сечения - в 0,27% случаев.

Неэффективность наружного массажа матки, ручного обследования стенок матки и бережного наружно-внутреннего массажа, применения клемм по Бакшееву, тономоторных средств является основанием для лапаротомии и экстирпации матки.

Переход к наиболее радикальному методу лечения обосновывается величиной кровопотери (свыше 1200-1500 мл), интенсивностью кровотечения и общим состоянием родильницы (наличие признаков геморрагического шока). Как временное средство при транспортировке родильницы в операционную можно использовать прижатие аорты по Бирюкову. При кровопотере свыше 1000 мл лечебные мероприятия необходимо проводить в операционной.

Наиболее частая ошибка — это запаздывание с операцией (худшие условия для ее выполнения). Прав был В. Снегерев который писал: "Лучше иметь живую женщину без матки, чем мертвую — с маткой". Вопрос об операции удаления матки следует поставить, если кровотечение продолжается и кровопотеря составила около 30% ОЦК. (Кулаков В.И. и соавт., 1998). Одним из показаний для удаления матки при кровотечении является отказ пациентки от трансфузии крови (Department of Health United Kingdom, 1996). Вопрос об гистерэктомии целесообразно решать консультативно и при этом важно выбрать оптимальный объем операции. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент, при наличии коагулопатии следует произвести экстирпацию матки. Перед лапаротомией необходимо убедиться в отсутетвии нераспознанного (неушитого) кровоточащего разрыва влагалища и (или) шейки матки. К сожалению, подобные случаи имеют место.

С целью остановки паренхиматозного кровотечения, продолжающегося несмотря на экстирпацию матки, с успехом производят перевязку внутренних подвздошных артерий. Для остановки указанных кровотечений можно использовать цианакрилатный клей, вводимый с помощью безигольного инжектора.

Ввиду большого количества функционирующих во время беременности коллатералей в малом тазу иногда для оста новки кровотечения недостаточно удаления матки и дотирования подвздошной артерии. В таких случаях после ангиографии в тазовые сосуды капельно вводят вазопрессин или специальные препараты.

С целью эмболизации сосудов малого таза (нехирургическое лигирование сосудов") после ангиографии можно использовать стерильную абсорбированную желатиновую губку, сгустки крови больной, подкожный жир и др. Эмболи-зация продолжается 1-2 ч. Методика ее сложна (Brown BJ. et al, 1979; Collins C.D., Jackson J.E., 1995). Мы наблюдали один случай успешной остановки акушерского кровотечения методом эмболизации сосудов малого таза при безуспешности остановки гипотонического кровотечения, несмотря на экстирпацию матки, что было произведено в институте хирургии им. А. В. Вишневского.

Ряд зарубежных авторов (Burke L.B., 1982; Rubin H., 1982) считает, что при атонии матки и послеродовом кровотечении для остановки кровотечения необходимо вначале выполнить эмболизацию сосудов или двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий, в случае неэффективности этих мероприятий удалить матку.

При терминальных состояниях, обусловленных массивной кровопотерей, рекомендуется операцию проводить в 3 этапа: на 1-м — выполняют срочное чревосечение на фоне инфузионно-трансфузионной терапии, временный гемостаз (наложение зажимов на магистральные сосуды матки); на 2-м - прекращают хирургические манипуляции, продолжают интенсивную терапию до повышения АД, уменьшения гиповолемии, улучшения свертывания крови на 3-м этапе операции - производят экстирпацию матки.

До настоящего времени, особенно в иностранной литературе, обсуждается вопрос о целесообразности перевязки магистральных сосудов матки (деваскуляризация) с целью остановки послеродовых кровотечений, при этом указывается, что менструальная и репродуктивная функции женщины не страдают (O'LearyJ. et al., 1995).

Ch.B. Lynch (1997) для остановки массивного послеродового кровотечения в 5 случаях успешно использовал предложенную им хирургическую технику, суть которой сводится к прошиванию передней и задней стенок матки от нижнего сегмента до дна матки. Преимуществом данной методики, по мнению автора, является возможность избежать перевязки магистральных сосудов матки и сохранить генеративную функцию.

Важное значение в исходе лечения гипотонического кровотечения имеет своевременно начатая инфузионная терапия и возмещение кровопотери, применение препаратов, улучшающих реологию крови и микроциркуляцию, предупреждающих развитие геморрагического шока и коагулопатических нарушений.

Разрыв матки — одно из тяжелейших осложнений в акушерстве, которое наиболее часто происходит в родах, сопровождается выраженным кровотечением и может закончиться летальным исходом для матери и плода.

Разрыв матки является следствием операций на матке (кесарево сечение, миомэктомия), аномалий развития матки, перенесенных абортов, осложненных родов в анамнезе, неправильного положения и предлежания плода, клинически узкого таза, применения окситоцина и простагландина, использования приема Кристеллера и др.

Наиболее частой причиной разрыва матки является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (особенно корпорального и в области дна матки). Разрыв матки может проникать в брюшную полость (полный разрыв) до висцеральной брюшины или в широкую связку матки (неполный разрыв). Иностранные авторы различают: а) разрыв матки и б) расползание по рубцу. При разрыве матки нарушена целость оболочек, мышца матки, висцеральная брюшина и плод часто проникает в брюшную полость, при этом обычно наблюдается сильное кровотечение из краев раны и сосудов. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным, различной интенсивности.

При расползании рубца околоплодные оболочки не нарушены, брюшина цела, плод находится в полости матки, кровотечение отсутствует или незначительное. Частота расползания рубца при ведении родов через естественные родовые пути составляет 0,64% (Rosen MJ. et al., 1991).

По данным М.А. Репиной (1984), показатель материнской летальности от разрыва матки по Ленинграду за 15 лет (1967-1981 гг.) составил 9,3%.

Клиника свершившегося разрыва матки не всегда четко выражена, особенно при наличии рубца на матке. Неизменный спутник разрыва матки - появление болей в животе, которые могут носить самый разнообразный характер. Нередко отмечается вздутие живота. При пальпации отмечается резкая общая и локальная болезненность. При полном разрыве матки со скоплением крови в брюшной полости появляются симптомы раздражения брюшины. Рождение плода в брюшную полость определяется по пальпации его под передней брюшной стенкой. Сердцебиение плода не прослушивается. В этих случаях состояние больных, как правило, очень тяжелое, отмечается вынужденное положение, при перемене которого имеют место усиление болей, ухудшение общего состояния. Кожные покровы обычно бледные, пульс учащен, АД быстро снижается до критических цифр.

При пальпации живота отсутствуют четкие контуры матки или матка принимает неправильную форму, поднимается вверх (в подреберье). Смещение матки вызывает резкую боль в животе. При неполном разрыве матки и формировании межсвязочной гематомы у родильниц пальпируется резко болезненное образование, тесно примыкающее к краю матки. Матка, как правило, отклонена в противоположную сторону.

При расползании рубца на матке можно определить участок истончения, своеобразный карман "ниша", болезненный при пальпации.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода легко смещается кверху; при этом обычно усиливается кровотечение и можно пальцем определить разрыв матки.

Иногда разрыв матки диагностируют в раннем послеродовом периоде. В этом случае основным признаком является умеренное или обильное кровотечение, матка обычной формы или четко не контурируется, дряблая, атоничная. Для уточнения диагноза производят ручное обследование матки. Для диагностики разрыва матки показано ультразвуковое исследование.

По мнению иностранных авторов, при расползании рубца а матке после предыдущего кесарева сечения, после влагалищных родов и отсутствии кровотечения нет показаний к проведению лапаротомии (Williams Obstetrics, 1997, p. 777), но таким категоричным утверждением трудно согласиться.

При разрыве матки производят лапаротомию и при наличии возможности, ушивают рану на матке или удаляют матку. Операция технически бывает трудной, особенно при больших забрюшинных гематомах и разрыве мочевого пузыря. При проведении операции необходимо быть внимательным, чтобы не ранить подвздошные сосуды и не травмировать мочеточник. При невозможности остановить кровотечение иногда прибегают к перевязке внутренней подвздошной артерии (Allahbadia G., 1993; Clark S.L. et al., 1985). При продолжении кровотечения, после перевязки обеих внутренних подвздошных артерий прибегают к ангиографии и артериальной эмбо-лизации гелем или подобным веществом (Chin H.G. et al., 1989; Alvarez M. et al., 1992).

Наряду с проведением мероприятий по остановке кровотечения при разрыве матки, проводят интенсивную трансфу-зионно-инфузионную терапию. При разрыве матки с выраженным внутренним кровотечением и отсутствием признаков инфекции, можно с успехом провести реинфузию крови. С этой целью излившуюся кровь аспирируют с помощью насоса в специальную емкость, где её смешивают с антикоагулянтом, затем кровь поступает в сепаратор, в котором во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация. Конечным продуктом является эритроци-тарная взвесь с гематокритом порядка 60%, которую и переливают пациентке (Серов В.Н., Абубакирова A.M., 1997).

Маточные кровотечения при нарушениях в системе гемостаза. Причинами кровотечений в результате нарушения в системе гемокоагуляции могут быть как имевшиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза (заболевания крови по типу тромбоцитопенической пурпуры, болезнь Виллебранда, ангиогемофилия), так и различные виды акушерской патологии, способствующие развитию синдрома ДВС и возникновению кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде.

Острая форма синдрома ДВС развивается при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, плотном и истинном приращении её, задержке в матке частей плаценты, кесаревом сечении, разрывах тела и шейки матки, разрывах мягких тканей родовое канала и наружных половых органов, ручном отделении и выде лении последа, ручном обследовании стенок послеродовой матки, эмболии околоплодными водами, гипотоническом кровотечении в послеродовом периоде, послеродовом эндометрите, сепсисе.

Развитию хронической формы синдрома ДВС способствуют тяжелые формы гестоза (эклампсия, преэклампсия, нефропатия III степени), мертвый плод, антифосфолипидный синдром.

Клиническая картина при кровотечении на почве нарушений системы гемостаза характерна. Как правило, кровотечение из матки обильное, вытекающая кровь вначале образует рыхлые сгустки, затем остается жидкой. Появляются гематомы в местах инъекций, присоединяется и становится длительным кровотечение из мест уколов, возникает петехиальная сыпь на коже лица, верхних конечностей, возможно кровотечение из желудка (рвота "кофейной гущей"), полости рта, носа, мочевыводящих путей, кровотечение из ран мягких тканей родовых путей при наложении швов. Выполнение операций сопровождается значительным кровотечением из мест разрывов, обильным паренхиматозным кровотечением. Наблюдается диффузное пропитывание кровью стенки матки (матка Ку-велера), маточных труб, яичников, тазовой клетчатки. Этой клинической картине могут сопутствовать симптомы тяжелой полиорганной недостаточности важных органов: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения, нарушения функции внешнего дыхания и др. Изливающаяся из матки кровь, добавленная в пробирку с нормально свернувшейся кровью, вызывает лизис кровяного сгустка.

Е.П. Ивановым (1983) для наблюдения за сгустками крови рекомендуется проведение следующих проб: в две центрифужные пробирки набирают по 2 мл венозной крови и включают секундомер. Закрыв одну из пробирок пробкой с якорем, переворачивают ее, чтобы кровь натекала на якорь. Покачивая пробирку с кровью и согревая ее в руке, через каждые 30 с следят за состоянием крови. Как только кровь перестает набегать на стенку пробирки, останавливают секундомер и отмечают время свертывания крови, которое в норме составляет 5-11 мин. Если время свертывания крови укладывается в эти пределы, то фибриноген, процессы тромбопластинообразова-ния и тромбинообразования к кровоточивости не причастны.

Чтобы убедиться в отсутствии нарушений ретракции и фибринолиза пробирку (пробкой вниз) помещают на 2 ч в термостат и за сгустком наблюдают каждые 15-30 мин. Если сгусток в первые 30 мин значительно растворился, то это указывает на повышение фибринолиза в крови. Если из сгустка в первые 30 мин выделяется красновато-желтая жидкость объемом не более 1-1,2 мл, то ретракция и фибринолиз нормальные.

Клиническую и лабораторную дифференциальную диагностику кровотечений на почве гипокоагуляции, нарушений сократительной деятельности матки и в связи с травмами родовых путей иллюстрирует табл. 15.

Лечение синдрома ДВС проводят строго индивидуально. Оно может варьировать по объему от минимального до интенсивного и в целом направлено на: 1) устранение акушерской патологии, вызывавшей синдром ДВС и остановку кровотечения; 2) нормализацию центральной и периферической гемодинамики; 3) восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализацию фибринолиза. Если первые два элемента являются общими как для массивной кровопотери, так и для нарушений гемостаза, то последний относится к специфической терапии и осуществляется препаратами направленного действия, которое можно подразделить на препараты, содержащие прокоагулянты, антифибринолитические средства и средства, тормозящие внутрисосудистое свертывание крови.

Восстановление гемокоагуляционных свойств достигается препаратами и компонентами крови, содержащими прокоагулянты, а также цельной донорской кровью.

Свежезамороженная плазма способствует восстановлению потенциала крови путем уровновешивания состояния протеаз и антипротеаз факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибированием.

Для восстановления глобулярного объема крови показано переливания эритромассы (не более 3-х суток хранения) при показателях гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита менее 25 г/л. Можно использовать "теплую" и при ее отсутствии консервированную донорскую кровь (3- 5 суток хранения).

 

Таблица 15