Оценка готовности организма женщины к родам

 

По мере приближения беременности к сроку родов нарастает готовность к ним женского организма, в определенный момент наступает регулярная родовая деятельность и осуществляется родовой акт.

Многие отечественные ученые на основании данных экспериментальных и клинико-физиологических исследований, проведенных в 50-70-е годы, полагают, что физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты. Судить о сформировании родовой доминанты можно на основании изменений биоэлектрической активности головного мозга у беременных и рожениц.

При нормально протекающей беременности ЭЭГ характеризуется наличием высокоамплитудного (75-80 МкВ) регулярного, веретенообразного альфа-ритма с нормальным распределением его и доминированием в задних отделах мозга. На функциональные нагрузки (ритмический свет, звук) наблюдается реакция активации в форме генерализованной депрессии основного ритма ЭЭГ [Б.С. Малгаждарова, 1991; Ю.В. Раскуратов, 1995].

В.В. Четвертаков и соавт. (1986) установили перед родами у 65% женщин преобладание суммарной биоэлектрической активности альфа-волн правого полушария над левым.

Изучение функционального состояния ЦНС у беременных, у которых роды в последующем осложнились аномалиями родовой деятельности, позволило установить, что к прогностически неблагоприятным показателям биологической активности мозга относится снижение амплитуды альфа-ритма и величины альфа-индекса, выраженная реакция усиления альфа-ритма в диапазоне низких частот, более длительные реакции на экстрарецептивные раздражители, отсутствие доминирующего альфа-ритма (Ломовских В.А.,1979; Малгаждарова Б.С.,1991).

Во время физиологических родов на ЭЭГ отмечается гиперсинхронный альфа-ритм (Лебедева Л И., 1967; Новиков Ю.И.,1996).

Понятие "родовая доминанта" объединяет в динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы, прежде всего, половые. Так, матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.

По мере увеличения срока беременности сокращения матки усиливаются и становятся более частыми и продолжительными (сокращения Брекстона-Гикса).

Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки организма женщины к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ.

Рассматривая роды как сложный многозвеньевой процесс, целесообразно учитывать блокирующие и активирующие механизмы. Блокирующие предупреждают развитие активной родовой деятельности до наступления родового акта, активирующие механизмы в соответствующее время стимулируют и поддерживают сокращения миометрия.

Роды являются результатом усиления действия активирующих систем или ослабления блокирующих механизмов. При этом матка становится эстрогендоминантной с преобладанием активности а-адрено, м-холино-, серотонино- и гистаминорецепторов и снижением активности р-адренорецепторов. Эстрогены, подавляя активность окситоциназы, способствуют сохранению эндогенного окситоцина. Повышение активности окситоциназы в крови сопровождается снижением активности холинэстеразы и увеличением содержания свободного ацетилхолина, оказывающего мощное действие на сокращения матки и их регуляцию.

Важную роль в развитии родового процесса играют простагландины Е PI F, а также катехоламины (адреналин, норадреналин) и др.

Несомненную роль в развитии родовой деятельности играет плод, его гипофизарно-надпочечниковая система. Окситоцин плода обладает свойством, аналогичным таковому окситоцина матери. В гипофизе плода он обнаруживается уже с 16-ой недели беременности [Turnbull А.С, 1974; Chard Т., 1973].

Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств.

Состояние готовности к родам наиболее отчетливо проявляется изменениями, обнаруживаемыми в половой системе женщины, особенно в матке. Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности организма женщины к родам, наибольшее распространение получили следующие тесты: определение "зрелости" шейки матки, окситоцино-вый тест, нестрессовый тест, маммарный тест, тест, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки электрическому току, цитологическое исследование влагалищных мазков и др.

Определение "зрелости" шейки матки. Из многочисленных тестов определения готовности организма женщины к родам наиболее достоверным и легко выполнимым является способ пальпаторного определения "зрелости" шейки матки. При этом обращают внимание на консистенцию (степень размягчения) шейки матки, длину влагалищной ее части, проходимость канала шейки матки и расположение шейки по отношению к проводной оси таза. Все указанные признаки положены в основу классификации для определения "зрелости" шейки матки.

Многочисленными исследованиями показано, что во время беременности в шейке матки мышечная ткань постепенно частично замещается соединительной. Кроме того, в период беременности образуются "молодые" коллагеновые волокна, обладающие большой гидрофильностью и гибкостью. Полагают, что созревание шейки матки сочетается с двумя принципиальными факторами: 1) снижением коллагена или перегруппировкой коллагеновых волокон и 2) перестройкой относительных количеств гликозаминогликанов. Гиалуроно-вая кислота является субстанцией, которая обладает способностью удерживать воду. В созревании шейки матки основную роль играют простагландины (ПГР2а и ПГЕ2), соотношение эстрогенов и прогестерона, релаксин.

Частичное рассасывание коллагеновых волокон, изменение концентрации гликопротеина, гликозаминогликана начинается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. С этими структурно-биохимическими сдвигами можно связать появление клинических признаков "зрелости" шейки матки в виде разрыхления, укорочения и постепенно возрастающей проходимости канала.

При определении степени "зрелости" шейки матки учитывают также расположение её в малом тазу относительно проводной оси таза. При "незрелой" шейке она отклонена в сторону от проводной оси таза. При наличии "зрелости" шейка опускается и располагается наружным зевом на уровне седалищных остей и по проводной оси таза. Е.Н. Bishop (1964) и др. считают целесообразным при оценке зрелости шейки матки обращать внимание на место расположения предлежащей части плода.

Из всех перечисленных признаков "зрелости" шейки матки наиболее информативными являются консистенция, длина влагалищной части, проходимость канала шейки матки и место нахождения предлежащей части плода. В настоящее время значение "зрелости" шейки матки в тактике ведения родов, особенно при возбуждении родовой деятельности, неоспоримо. Определение этого состояния широко вошло в практику.

По данным Г.Г. Хечинашвили (1974), окончательное формирование "зрелости" шейки матки наступает в течение 10 дней до спонтанного начала родов у 90% женщин с нормально протекающей беременностью. Подобные результаты приводят и другие авторы.

Данные литературы свидетельствуют об отсутствии единого понимания определения основных разновидностей шейки матки в зависимости от степени выраженности ее "зрелости". Ряд авторов рассматривают только две разновидности — "незрелую" и "зрелую" шейку матки. Мы считаем, что должна быть выделена промежуточная стадия "зрелости" шейки матки, т.е. "недостаточно зрелая". Необосновано с практической точки зрения предложение Г.Г. Хечинашвили в промежуточной стадии различать "созревающую" и неполностью "созревшую" шейку матки (фактически это "недостаточно зрелая" шейка матки).

В нашей стране методики оценки "зрелости" шейки матки были разработаны М.В. Федоровой (1969), А. П. Голубевым (1972), Г.Г. Хечинашвили (1974) и др.

Мы отдаем предпочтение схеме, предложенное! M.S. Burnhill (1962) и видоизмененной нами. Согласно этой методике, при влагалищном исследовании определяют консистен цию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза, место расположения предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. Так, при оценке 0-3 балла шейку матки следует считать "незрелой", 4-6 баллов — "недостаточно зрелой", 7-10 баллов — "зрелой" (табл. 3).

 

Таблица 3

Шкала оценки степени "зрелости" шейки матки

 

Признак	Степень "зрелости", балл
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена	Мягкая
Длима шейки матки (см), сглаженность	Больше 2 см	1-2 см	Меньше 1 см или сглажена
Проходимость канала, зева	Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца	Канал шейки проходим для 1 пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева	Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное
Место расположения предлежащей части плода	Высоко над входом в малый газ	Слегка прижата ко входу в малый таз	Прижата (малым сегментом) ко входу малого таза

 

Таблица 4

Шкала оценки степени "зрелости" шейки матки (Е.Н. Bishop)

 

Признак	Степень "зрелости", балл
Раскрытие шейки матки, см		1-2	3-4	5-6
Сглаженность шейки матки, %	0-30	40-60	60-70
Место нахождения предлежащей части плода*	-3	-2	-1,0	+1-2
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена	Мягкая	-
Положение шейки матки (по отношению к оси таза)	кзади	срединное	кпереди	-

 

* Место нахождения предлежащей части плода (головки):

-3 — головка над входом в малый таз;

-2 — головка прижата ко входу в малый таз

-1 — головка малым сегментом во входе в таз;

0 — головка большим сегментом во входе в таз;

+ 1— головка в широкой части полости малого таза;

+2 — головка в узкой части полости малого таза.

 

Прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз при нормальных размерах таза говорит о том, что нижний сегмент матки развернут и имеется готовность к родам.

За рубежом наибольшее распространение получила шкала Е.Н. Bishop (1964) (табл. 4) и её модификация J.E. Burnett (1966) (табл. 5). Кроме указанных выше признаков "зрелости"

 

Таблица 5

Шкала оценки степени "зрелости" шейки матки (J.E. Burnett)

 

Признак	Степень "зрелости", балл
Раскрытие шейки матки, см	менее 1,5	1,5-3
Место нахождения головки плода	-2 и выше	-1	0 или ниже
Положение шейки матки (по отношению к оси таза)	кзади	срединное	кпереди
Длина шейки матки, см	1,5 и более	1,5-0,5	0,5 и менее
Консистенция	плотная	размягчена	мягкая

 

шейки матки, автор учитывал и местонахождение предлежащей части плода. Е.Н. Bishop каждый признак оценивал от 0 до 2 (или 3) баллов. Суммарная оценка в баллах выражает степень "зрелости" шейки матки и может колебаться от 0 до 11 баллов. При оценке 0-5 баллов шейку матки считают "незрелой", 6-8 баллов — "недостаточно зрелой" и 9-13 баллов — "зрелой". J.E. Burnett, оценивая каждый признак от 0 до 2 баллов, различал четыре категории зрелости шейки матки - 0-3, 4-5, 6-8 и 9-10 баллов.

Окситоциновый тест (ОТ). В 1954 г. C.N. Smyth предложил определять степень возбудимости матки при беременности, оценивая появление сокращений матки в ответ на внутривенное введение пороговых доз окситоцина. Проба была названа окситоциновым тестом.

Перед проведением теста беременной в положении лежа на спине обеспечивается полный эмоциональный и физический покой в течение 15 мин, что позволяет предупредить возможность сокращений матки на воздействие различных факторов. Раствор окситоцина приготовляют из расчета 0,01 ЕД на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Набирают в шприц 10 мл этого раствора. Затем производят венепункцию и, убедившись, что она не вызвала сокращения матки, приступают к внутривенному введению окситоцина "толчкообразно" по 1 мл с интервалом в 1 мин. Вводят не более 5 мл раствора. Введение раствора прекращают при появлении сокращений матки. Тест считается положительным, если сокращения матки, регистрируемые при гистерографии или пальпаторно, появляются в течение первых 3 мин от начала инъекции.

По данным C.N. Smyth, при внутривенном введении 0,01-0,03 ЕД окситоцина роды наступают в ближайшие 24-48 ч (ОТ положительный), 0,04 ЕД и более — через 3-8 дней (ОТ отрицательный).

Возбудимость матки по окситоциновому тесту зависит от степени "зрелости" шейки матки и мало зависит от возраста беременной и числа родов в прошлом.

Предложено множество оценок результатов проведения окситоцинового теста. З. Гаек и соавт. (1975) рекомендуют чувствительность матки к окситоцину оценивать двумя методами. Первый метод — оценка чувствительности матки в единицах Монтевидео (ЕМ — средняя величина амплитуды схватки, умноженная на количество схваток за 10 мин). При этом различают три группы результатов: 1) инертность матки к окситоцину; 2) малая чувствительность — маточная активность до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность — маточная активность более 40 ЕМ.

Второй метод — чувствительность матки к окситоцину оценивали по коэффициенту ПС/ПМС (отношение продолжительности схватки к паузе между схватками). При коэффициенте 0,1-0,3 роды начинались через 1-5 дней, при 0,4-0,6 -более 5 дней, при 0,7-1,0 - позже. Оказалось, что метод оценки ОТ по коэффициенту более точный, чем в единицах Монтевидео.

A.M. Лидская и соавт. (1979) при оценке гистерограмм во время ОТ рекомендовали обращать внимание на их характер. При "зрелой" шейке матки, как правило, наблюдается физиологическая ответная реакция матки на окситоцин, при "незрелой" — чаще всего патологическая ответная реакция (типа контрактуры). При физиологической ответной реакции матки на окситоцин и "зрелой" шейке матки как при спонтанном начале, так и при родовозбуждении роды, как правило, протекают нормально; при патологической реакции матки на окситоцин они чаще всего осложняются нарушением сократительной деятельности матки.

Оценивать ОТ только с точки зрения возбудимости матки недостаточно. Необходимо одновременно регистрировать сердечную деятельность плода с помощью кардиотокографа и, оценив ее, судить о состоянии фетоплацентарной системы. Такой тест был предложен в 1960 г. O.W. Hess и Е.Н. Hon. В основу теста положено изучение реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращений матки, вызванных окситоцином. Только при такой комплексной оценке результатов ОТ можно решить вопрос о ведении предстоящих родов с учетом сократительной деятельности матки и состояния плода.

К недостаткам окситоцинового теста относятся его инва-зивность, возможность развития гипертонуса матки, аллергических реакций, гипотензии у матери при длительном положении женщины на спине (синдром сдавления нижней полой вены).

Нестрессовый тест (НТ) способствует оценке состояния плода и его резервных возможностей, но его с успехом можно использовать и для оценки готовности женского организма к родам. Для его выполнения обычно применяют кардиотоко-граф, с помощью которого регистрируют спонтанную активность матки и тахограмму плода. Указанные параметры регистрируют в течение 40-60 мин. На основании полученных данных можно судить о сократительной активности матки и состоянии плода. При готовности организма к родам на гисте-рограмме четко регистрируются ритмические сокращения матки и видна реакция плода на схватки, что свидетельствует о его состоянии.

Маммарный тест (МТ). В 1963 г. Г.М. Лисовской был предложен немедикаментозный стрессовый метод оценки возбудимости матки путем механического раздражения соска и ареолярной области (маммарный тест). Затем появилось множество его модификаций. Суть метода сводится к тому, что раздражение поверхностных и глубоких рецепторов молочной железы (соска и ареолярной области) наряду с появлением рефлекса молокоотделения, из задней доли гипофиза выделяется окситоцин. Нервным и гуморальным путем импульсы с молочной железы достигают матки и вызывают ее сокращение. Маммарный тест дает возможность выявить маточную активность и оценить готовность организма к родам. Проведение его показано женщинам группы риска (задержка развития плода, плацентарная недостаточность, гестоз и др.).

Беременную укладывают на кушетку, и в течение 10-15 мин с помощью кардиотокографа регистрируют маточную активность и сердечную деятельность плода (фоновое состояние). Затем механическим раздражением соска и ареолярной области молочной железы (можно использовать вакуум, вибратор, теплый компресс) осуществляют раздражение одного соска до появления адекватных маточных сокращений (три сокращения за 10 мин). Некоторые авторы [Finley B.E. et al., 1986; Keegan K.A. et al., 1987] рекомендуют проводить прерывистую стимуляцию (по 2 мин с интервалом 5 мин) до получения адекватной реакции.

Маммарный тест считается положительным, если сокращения матки появляются в течение 3 мин после начала проведения теста и наблюдаются 3 сокращения примерно по 40 с в течение 10-минутного интервала. Отсутствие сокращений матки указывает на отрицательный тест. По отношению к плоду маммарный тест является негативным, если нет децелерации, неопределенным, если наблюдаются поздние или пролонгированные децелерации, сочетающиеся менее чем с 50% сокращений, позитивным, если повторяются поздние децелерации более чем с 50% сокращений. Гиперстимуляция матки характеризуется пролонгированными (более 90 с) или частыми (более 5 за 10 мин) схватками и часто сопровождается поздними децелерациями.

Положительный маммарный тест наблюдается в 52,6-72,6% случаев [Finley B.E. et al., 1986; Curtis P. et al.. 1986; Keegan K.A. et al., 1987]. Маммарный тест не уступает по информативности окситоциновому, легко выполним, нет опасности аллергии. Данный тест можно использовать для ускорения "созревания" шейки матки и для родовозбуждения {Elliot J.P., 1983; Flaherty Y.V., Salmon Y.M. et al., I986|.

Измерение величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току (резистоцервикометрия). В 1979 г. И.П. Ивановым, А.З. Хасиным и Е.Д. Бойчуком был предложен инструментальный способ определения готовности организма беременной к родам, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току частотой 2 кГц с помощью биполярного электрода-зажима, который располагают на задней губе шейки.

Авторами установлено, что величина сопротивления равная 100-240 Ом соответствует "зрелой" шейке, больше 270 Ом — "незрелой", в интервале 240-270 Ом — "недостаточно зрелой". По их данным, инструментальный способ оценки готовности беременной к родам более информативен, чем клиническая оценка "зрелости" шейки матки.

Кольпоцитологический тест. Метод цитологического исследования влагалищных мазков свидетельствует о гормональном балансе женщины во время беременности, особенно перед началом родов. Предложено множество классификаций влагалищных мазков при беременности. Большинство авторов склонны различать четыре цитотипа мазков в последние 2 нед. нормально протекающей беременности [Zidovsky J., 1964, и др.].

 

При I типе ("поздний срок беременности") в мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильных клеток менее 1%, пикнотический индекс 3%. При таком типе мазка роды обычно наступают через 10 дней и позже.

II тип ("незадолго до родов") характеризуется преобладанием клеток промежуточного слоя. Ладьевидные клетки встречаются редко, в соотношении с клетками промежуточного слоя 1:1. Определяются также поверхностные клетки. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильный индекс составляет около 2%, пикнотический — до 6%. При таком мазке роды наступают через 4-8 дней.

III типу ("срок родов") свойственно преобладание промежуточных клеток. Их соотношение с ладьевидными составляет 3:1. Поверхностных клеток содержится до 25-35%. Количество слизи и лейкоцитов в мазке значительно увеличивается, повышаются эозинофильный (до 8%) и пикнотический (до 15-20%) индексы. При данном типе мазка роды наступают чаще всего через 1-5 дней.

Для IV типа ("несомненный срок родов") типично преобладание поверхностных клеток (40-80%). Промежуточных клеток мало, ладьевидные отсутствуют. Эозинофильный индекс возрастает до 20%, а пикнотпческий достигает 40%. Обнаруживается большое количество слизи и лейкоцитов. При мазке этого типа роды наступают в ближайшие 2-3 дня.

 

Первые два типа мазков свидетельствуют о том, что беременная "биологически" еще не подготовлена к родам. Наличие III и IV типа мазков указывает на готовность организма к родам.

Перед возбуждением родовой деятельности особую ценность представляет изучение кольпоцитограмм в динамике с учетом влияния вводимых эстрогенов. Реакция влагалищного эпителия проявляется обычно через 48 ч после внутримышечного введения эстрогенов.

Точность определения срока беременности при кольпоцитологии, по данным ряда авторов, колеблется от 88,5 до 99%. Г.Г. Хечинашвили (1974) считает, что при III и IV цитотипе влагалищных мазков роды наступают в ожидаемые сроки (в течение ближайших 5 сут.) в 80% случаев.

Для оценки готовности женского организма к родам предлагается использование иммунологической реакции подавления прилипания лейкоцитов [Стрижова Н.В. и др., 1984], анаприлиновой пробы [Михайленко Е.Т., Чернего М.Я., 1983], кожно-вегетативной штриховой пробы [Жаркий А.Ф., Фофанов СИ., 1986] и др.

Из приведенных выше тестов оценки готовности женского организма к родам следует, что каждый из них имеет определенное значение. Наибольшее распространение на практике получили метод клинической оценки "зрелости" шейки матки, окситоциновый и кольпоцитологический тесты. Однако, с нашей точки зрения, большого внимания заслуживают немедикаментозные методы функциональной оценки готовности женского организма к родам, а именно МТ, НТ и тест, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току. Наиболее информативна комплексная оценка готовности женского организма к родам. Следует также оценивать состояние плода, учитывать его зрелость.

Ультразвуковое исследование

 

Применение аппаратов для ультразвукового (УЗ) сканирования, получивших широкое распространение в последние 10-15 лет, расширило возможности диагностики в акушерстве, обеспечив значительный технологический скачок в этой области медицины. В то время, как начальные исследования по УЗ-сканированию были направлены на выяснение закономерностей роста плода, получение обширных данных его биометрии, в последние годы наметилась тенденция использования новых технологических решений, в частности допплеров-ских приставок, для выяснения качественных и количественных показателей маточно-плацентарного, пуповинного и плодового кровотока. Вместе с тем, закономерное увеличение числа аппаратов УЗ-сканирования, возрастающая оснащенность родовспомогательных учреждений и женских консультаций требуют от акушера знания основных положений этого вида инструментального исследования беременной.

Визуализация плодного яйца в полости матки становится возможной начиная с 4-5 нед. беременности. Через 1-2 нед. при хорошей разрешающей способности аппарата можно увидеть эмбрион и даже проводить детекцию его сердцебиения. До 7 нед. гестационный срок определяют по диаметру плодного яйца в полости матки. После 8 нед. точность такого определения снижается и его заменяют биометрией эмбриона. В 11-12 нед. можно четко отличать головку плода от его туловища, что позволяет определять срок гестации как по крестцово-теменному, так и по бипариетальному размеру. Биение сердца эмбриона может быть зарегистрировано после 6-й недели беременности. Достоверная детекция возможна после 8-й недели. Эти сведения важны для определения тактики ведения беременных при наличии угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша в I триместре.

Констатация сердцебиения плода является одним из условий для проведения терапии, направленной на сохранение беременности.

Начиная с 12 пел. становится возможной оценка динамики роста и развития отдельных органов плода, что значительно повышает ценность УЗ-сканирования. Необходимо отметить, что в указанные сроки часто наблюдаются низкое расположение плаценты и даже различные виды ее предлежания. Обширные наблюдения свидетельствуют о том, что в более поздние сроки беременности происходит "миграция" плаценты по направлению ко дну матки, причем этот процесс наиболее выражен при плацентации на передней стенке матки. Указанное явление связывают с неодинаковой скоростью роста размеров матки и самой плаценты, что позволяет считать процесс "миграции" плаценты физиологическим явлением, требующим динамического УЗ-контроля лишь в случаях угрозы прерывания беременности и появления кровяных выделений с целью предупреждения возможных осложнений.

УЗ-сканирование позволяет диагностировать пузырный занос. Плодное яйцо визуализируется в виде "снежной бури". На ранних сроках беременности можно диагностировать анэмбрионию.

Для характеристики темпов роста плода при УЗ-сканировании измеряют бипариетальный размер головки, размеры грудной клетки, живота, длину бедра. В настоящее время имеется большое число таблиц нормативов роста плода, разработанных для различных регионов мира. Фетометрия позволяет производить расчет предполагаемой массы плода, причем при использовании тщательно разработанных и апробированных в клинических условиях формул точность такого определения варьирует от 30 до 150 г. Вместе с тем при наличии крупного плода и при синдроме задержки роста ошибка метода возрастает до 400 г и более. На участках грудной и брюшной полостей плода исследуют структуру легких, сердце, желудок, печень, почки. Можно выявить обструкции внутренних органов и накопление жидкости в перикардиальной, плевральной и брюшной полостях. В III триместре беременности становится возможной диагностика пола плода. У плодов мужского пола наблюдается изображение мошонки и полового члена в области ягодиц, а у девочек удается визуализировать большие срамные губы с остальными элементами наружных половых органов.

Всем женщинам, поступающим на роды, по возможности следует производить УЗ-исследование с целью уточнения положения и предлежания плода (особенно у женщин с ожирением, при многоплодии), предполагаемой массы плода, локализации плаценты, обвития пуповиной вокруг шеи плода, разгибания головки и т.д.

Большое значение для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов имеет своевременное и правильное распознавание аномалий развития плода и аномалий матки. Для этого необходимо быть осведомленным о нормальном строении плода и проводить динамическое наблюдение за развитием структур головки плода, его конечностей, внутренних органов с целью выявления отклонений в процессе гестации. Скрининговое исследование для выявления врожденных уродств плода должно включать следующую последовательность диагностических мероприятий. Общая визуализация позволяет судить о числе плодов, предлежании, высоте стояния головки по отношению к плоскости входа в малый таз. Следует обратить внимание на форму головки плода, размеры и вид желудочков мозга, измерить при получении М-эха бипа-риетальный размер, исключить опухолевидные образования. Одной из распространенных форм уродств плода является анэнцефалия. Поскольку нормальная форма черепа не просматривается, диагностика не представляет затруднений. Характерной является обнаруженная картина относительно больших глазниц без визуализации сферических костей мозговой части головы.

При осмотре грудной клетки плода необходимо констатировать движения сердца, легких, аорты, исключить пороки сердца, диафрагмальную грыжу, нарушение структурной организации легких. Аномалии развития органов брюшной полости характеризуются как дилатацией полостей над участками обструкции (желудок, кишечник, мочевыводящие пути), так и кистозной и опухолевой трансформацией почек, печени, поджелудочной железы. При осмотре дорсальной поверхности туловища плода следует исключить аномалии развития костных образований позвонков с выпячиванием оболочек и тканей спинного мозга за пределы позвоночного канала, формированием закрытых и открытых дефектов нервной трубки (spina bifida, менингомиелоцеле).

УЗ-исследование позволяет определить количество амниотической жидкости в плодном пузыре. В настоящее время разработаны объективные критерии оценки степени мало- и многоводия, в частности при помощи измерения высоты лакуны в области шейной борозды плода. Следует отметить, что многоводие часто сопровождает аномалии развития желудочно-кишечного тракта, внутриутробную инфекцию, а маловодие — пороки мочевыделительной системы. Сочетание мало-водия с гипотрофией плода, а также многоводие являются неблагоприятными в плане перинатального исхода.

УЗ-сканирование позволяет определить аномалии развития матки (рудиментарная и двурогая матка, перегородка в матке), опухоли матки (миома) и придатков, что очень важно для выработки тактики ведения беременности и родов. Данный метод позволяет диагностировать локализацию и размеры миоматозных узлов, их дегенеративные изменения. В последние годы большое значение придают УЗ-исследованию структурной организации плаценты. Во II триместре беременности плацента имеет однородное мелкозернистое М-эхо. Наблюдается холмообразное выпячивание от миометрия в сторону амниотической полости. Для определения точной локализации плаценты необходимо обследовать всю ее периферическую часть. Изображение плаценты, расположенной на передней стенке матки, получается легко, тогда как при ее локализации на задней стенке визуализация значительно затруднена. В таких случаях датчик следует располагать таким образом, чтобы излучать пучок УЗ-волн через наименее массивные части плода.

Для исключения предлежания плаценты необходим четкий показ участка вокруг внутреннего зева шейки матки. Следует четко отличать паренхиму плаценты от ткани миометрия. Исследование надо проводить при наполненном мочевом пузыре. При предлежании плаценты в зависимости от вида предлежания ее часть перекрывает внутренний зев шейки матки. Диагностика преждевременной отслойки нормально и низко расположенной плаценты зависит от выраженности произошедших патологических изменений и степени скопления излившейся крови. При образовании ретроплацентарной гематомы ее можно увидеть при УЗ-сканировании, в то время как краевая отслойка плаценты с картиной наружного кровотечения может сочетаться с практически неизмененной эхограммой детского места. Динамическое УЗ-исследование при стабилизированной преждевременной отслойке плаценты расширяет возможности консервативного ведения беременности и родов без обоснованного повышения риска для матери и плода.

В последние годы идет разработка карт созревания плаценты, как в зависимости от гестационного срока, так и с учетом локализации и функциональной детерминированности плацентарного локуса. Поданным Р.А. Grannum (1983), четыре степени созревания плаценты позволяют судить о взаимоотношениях в фетоплацентарной системе при акушерской патологии, в том числе при сахарном диабете, внутриутробной гипотрофии плода, спонтанных преждевременных родах, гестозе и т.д. Необходимо учесть, что на эхографическую картину плаценты значительное влияние могут оказать изоиммун-ные процессы при беременности, воспалительные ее изменения, приводящие к значительному увеличению толщины плаценты с некоторым замедлением ее "созревания". В связи с этим следует отметить, что в III триместре беременности до 36 нед. прослеживается параллелизм между толщиной плаценты в миллиметрах и сроком беременности в неделях. Затем наряду с инволютивными процессами в плаценте отмечаются стабилизация ее толщины и даже ее снижение. Толщина плаценты в норме равна 3,15 см. При её резком увеличении можно думать о плацентите, об иммунологической несовместимости (резус-конфликт и др.).

Для прогноза родов очень важно знать, где локализуется плацента. Если плацента прикрепляется в области дна и трубных углов матки, то чаще, чем при других ее локализациях, наблюдаются аномалии родовой деятельности, при локализации в нижнем сегменте — кровотечения.

Предпринимались неоднократные попытки оценки рубца на матке после кесарева сечения и других операций, но эти исследования не оправдали возлагавшихся на них надежд. Однако известно, что если плацента прикрепляется в области послеоперационного рубца, то следует думать о его несостоятельности. В таких случаях часто прибегают к оперативному родоразрешению.

Определение степени зрелости легких плода по картине структурной организации плаценты представляет собой перспективный неинвазивный метод диагностики, в настоящее время проходящий апробацию в клинических условиях. Расширяется применение УЗ-сканирования при изучении функциональных параметров жизнедеятельности плода, таких как дыхательная и двигательная активность, гемодинамических характеристик системы мать — плацента — плод. Углубление представлений о норме и патологии в этих областях знаний позволило создать так называемые биофизические шкалы оценки состояния плода, включающие как результаты электрофизиологического мониторинга, так и показатели разнообразной двигательной активности плода в процессе беременности и родов.

Первый ультразвуковой скрининг следует проводить в I триместре беременности с целью уточнения срока. Второй ультразвуковой скрининг проводят в 18-24 нед. с целью диагностики врожденных пороков развития плода (пороки развития нервной трубки и грубые пороки внутренних половых органов). Третий ультразвуковой скрининг рекомендуется осуществлять в 32-34 нед. для биометрии плода и выявления соотношения его физических параметров гестационному возрасту (задержка развития плода и др.).

Учитывая большое значение данных о строении таза роженицы, многие авторы делали попытки применять УЗ-ска-нирование с целью пельвиметрии [Bartl W. et al., 1984; Persson P.H. et al., 1987]. Наружная пельвиметрия позволяет определять истинную конъюгату и поперечный диаметр полости таза, а в родах степень раскрытия шейки матки.

Особого внимания заслуживает сообщение}. Deutinger и G. Bernasher (1986) об измерении с помощью влагалищного панорамного УЗ-датчика прямых и поперечных диаметров малого таза. Авторы, сравнив данные, полученные при использовании влагалищного ультразвукового датчика, и при рентгенологическом исследовании выявили высокую точность УЗ-исследования. Метод безопасен, быстро выполним, позволяет кроме размеров таза определять предлежащую часть плода. Благодаря возможности многократного влагалищного УЗ-исследования расширяются перспективы диагностики клинически узкого таза в процессе родов.

Амниоскопия

 

В 1962 г. Е. Saling для определения состояния плода в<