Ведение третьего периода родов.

В третьем периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа, что, по нашим данным, при нормальных родах составляет 10 мин. Для матери имеется риск кровотечения во время и после отделения плаценты, опасность задержки плаценты в матке. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности особенно в развивающихся странах (Kwast B.E., 1991). Частота после родового кровотечения и задержки плаценты возрастает при наличии предрасполагающих факторов, таких, как наличие абортов в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие слабость родовой деятельности (родостимуляция), влагалищные оперативные роды и др. (Кулаков В. И. и соавт., 1997; Gilbert L. et al., 1987). По данным В.Н. Серова и А.Д. Макацария (1995), наиболее частой причиной кровотечений в родах являются нарушения свертывающей системы крови.

При гипо- и изокоагуляции и других нарушениях свертывающей системы крови, с целью профилактики кровотечения, в конце первого периода родов показано капельное внутривенное введение свежезамороженной плазмы.

Даже при низком риске беременности и при нормальном течении первого и второго периода родов может наблюдаться выраженное кровотечение и задержка плаценты. Рациональное ведение третьего периода родов влияет на частоту осложнений и величину кровопотери.

В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное и реже внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) после рождения переднего плечика или после рождения плода, что ведет к уменьшению кровопотери (Чернуха Е.А., 1991; Begley СМ., 1990).

По данным отечественных авторов, введение окситотических веществ с профилактической целью у первородящих рекомендуется проводить при прорезывании головки, у повторнородящих — при врезывании.

Установлено, что рутинное введение окситотических средств может увеличить риск задержки плаценты. Среди осложнений при введении окситотических средств отмечают тошноту, рвоту, головную боль и гипертензию. Эти осложнения чаще имеют место при введении эргометрина. Среди тяжелых осложнений на введение эргометрина следует отметить остановку сердца, внутричерепное кровоизлияние, инфаркт миокарда, послеродовую эклампсию и отек легкого. Окситоцин является более бережным препаратом, чем производные эрготала (Hogerzeil H.V. et al., 1992, 1994). Одномоментное внутривенное введение окситоцина противопоказано у женщин при большой кровопотере, так как может вызвать резкое падение артериального давления (Secher MJ. et al., 1978). Ок-ситоцин обладает антидиуретическим действием и может в больших дозах вызывать водную интоксикацию (Eggers T.R., FliegnerJ.R., 1979).

В развивающихся странах, особенно в тропических, применяют оральные окситотические таблетки (эргометрин), которые легче использовать, чем инъекции, и они более стабильны, хотя эффект оказался не очень выраженным (De Groot A. et al., 1996).

Среди методов ведения третьего периода родов некоторые авторы рекомендуют проводить контрольную тракцию за пуповину, которая комбинируется с давлением на тело матки кверху рукой расположенной выше симфиза (метод Роговина). При этом отмечено уменыцение кровопотери и укорочение третьего периода родов. У 3% рожениц во время контрольной тракции произошел разрыв пуповины. При использовании данного метода может произойти выворот матки, что мы наблюдали в нашей практике.

Стимуляция сосков роженицы в третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения, оказалась такой же эффективной, как внутривенное применение окситоцина (5 ЕД) и эргометрина (0,5 мг) (Jrons D.W. et al., 1994). Способствует отслойке плаценты раннее пережатие пуповины; при этом плацента наполнена кровью, то есть упруга и при сокращениях матки легче отслаивается.

Комбинированное действие окситотических средств и контрольная тракция за пуповину является активным ведением третьего периода в противоположность выжидательному или физиологическому ведению.

По данным литературы, при активном ведении третьего периода родов получены более благоприятные результаты по сравнению с выжидательным, главным образом из-за того, что послеродовое кровотечение встречается реже и уровень гемоглобина после родов выше (Begel СМ., 1990).

Мы придерживаемся активной тактики ведения третьего периода родов у женщин высокого риска (внутривенно вводим метил эргометрин 0,02% - 1,0 мл, реже окситоцин 5 ЕД); но нашим данным, частота кровотечений составляет 1,6%.

По данным ВОЗ (1990), послеродовым кровотечение называется, когда кровопотеря составляет 500 мл и более. К этому определению следует подходить критически, ибо кровопотеря 500 мл (или меньше) для женщин с выраженной анемией является патологической. По данным Z.Papp et al. (1997), кровопотеря до 250 мл (до 0,5% от массы тела) считается физиологической. К сожалению, в акушерской практике кровопотеря часто определяется визуально ("на глаз"). Однако, если скрупулезно определять кровопотерю при вагинальных родах, то она составляет около 500 мл, а примерно у 5% женщин она равна более 1000 мл (Letsky E., 1991). По данным W.Prendiville et al. (1988), у 18% женщин при физиологическом ведении третьего периода родов кровопотеря равнялась 500 мл и более и у 3% она была более 1000 мл.

По нашему мнению, при низком риске нет показаний для активного ведения третьего периода родов, хотя по рекомендации ВОЗ (1990, 1994) третий период родов следует вести активно. Активное ведение третьего периода родов показано при повышенном риске послеродового кровотечения и у женщин с наличием осложнений (тяжелая анемия).

При отсутствии признаков отделения плаценты через 10-15 минут после рождения ребенка, даже если с профилактической целью вводился метилэргометрин внутривенно, показано налаживание капельного внутривенного введения окситоцина. Если несмотря на введение окситоцина, признаки отделения плаценты и наружное кровотечение отсутствуют, то через 30-40 мин после рождения плода показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

После рождения последа необходимо убедиться в целости плаценты, обратив внимание на патологию (инфаркты, гематомы, кисты, добавочные дольки, прикрепление пуповины, патологию сосудов пуповины и др.). Если отсутствует артерия пуповины, то частота врожденных аномалий у ребенка составляет около 30% (Benirschake К., 1965), особенно почечной и сердечно-сосудистой системы. При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование матки.

Резонно возникает вопрос, когда клеммировать пуповину? Ее можно клеммировать сразу после рождения ребенка и через определенный промежуток времени, что оказывает влияние на мать и новорожденного (Зубович В. К. и соавт.. 1981; Prendiville W., Elbourne D., 1989). Влияние на мать изучалось многими исследователями, но при этом не было установлено четкого влияния времени клеммирования пуповины на частоту послеродовых кровотечений и на плодово-материнскую трансфузию. Проведено множество исследований по определению влияния времени клеммирования пуповины на состояние новорожденного (Yao A.C. et aJ., 1971; Nelson N.M. et al., 1980). Установлено, что если ребенка сразу после рождения удерживать на уровне вульвы или ниже его в течение 3-4 мин (до прекращения пульсации сосудов пуповины), то в результате этого около 80 мл крови переходит из плаценты к ребенку (Yao A.C. et al., 1971, 1974; Dunn P.M., 1985). Эритроциты, поступающие к плоду, вскоре подвергаются гемолизу, что обеспечивает около 50 мг железа ребенку и уменьшает частоту развития железодефицитной анемии (Michaelsen K.F. et al., 1995; Pisacane A., 1996). Теоретически эта трансфузия крови из плаценты к ребенку может вызвать гиперволемию, полици-темию и гиперкоагуляцию, а также гипербилирубинемию. Эти воздействия были изучены W. Prendville, D. Elbourne (1989). Дети, рожденные после раннего пережатия пуповины, имели низкий уровень гемоглобина и гематокрит. Что касается не-онатальных респираторных нарушений, то не получено разницы между ранним и поздним клеммированием. Уровень билирубина был ниже при раннем пережатии пуповины, но клинически не было разницы в неонатальной заболеваемости. При нормальных родах более физиологичным является позднее клеммирование пуповины. При асфиксии плода трансфузия крови к плоду уменьшается и возрастает венозный отток. У больных с диабетом надо как можно раньше клеммировать пуповину из-за опасности васкулярного тромбоза у плода, а при резус- сенсибилизации и недоношенной беременности, чтобы уменьшить поступление билирубина.