Ведение первого периода родов.

Крайне важно при первом осмотре беременной установить начало родов, что порой представляет значительные трудности. Признаками начала родов являются:

— наличие регулярных болезненных схваток (боли в низу живота, пояснице);

— сглаживание или раскрытие шейки матки;

— подтекание околоплодных вод;

— кровянистые выделения.

Необходимо при поступлении в стационар проведение нестрессового теста, что дает возможность судить о наличии или отсутствии сократительной активности матки и состоянии плода (Ingemarsson J. et al., 1986; Sarno A.P. et al., 1990).

При осмотре необходимо решить следующий вопрос: является ли это состояние "ложными родами" или началом родов, так как от этого зависит дальнейшая тактика. Иногда, используются термины "прелиминарный период", "предвестники родов", "пролонгированная латентная фаза" и каждый из них требует обоснования, ибо тактика ведения будет разной.

 

Схема 3

Выбор метода родоразрешения

 

 

 

 

 

 

 

 

В решении вопроса о начале родов большую помощь оказывают данные влагалищного исследования, запись КТГ, а при её отсутствии необходимо наблюдение, ведение парто-граммы. Наличие сглаженности шейки матки и, особенно, раскрытия указывает на начало родов.

Что касается дородового (преждевременного) излития вод при доношенной беременности, то зарубежные авторы из-за боязни развития инфекции рекомендуют воздерживаться от влагалищных исследований и не вводить антибиотики в течение 48 ч. Если роды не разовьются спонтанно в течение этого периода (это около 20% женщин), показано родовозбуж-дение окситоцином (Schutte M.F., et al, 1983; Ottervanger H.P. etal., 1996).

При преждевременном излитии вод, мы являемся сторонниками проведения родовозбуждения через 3-6 ч, с учетом степени зрелости шейки матки.

Положение женщины и ее поведение в первом периоде родов. Многими исследователями установлено, что в первом периоде родов положение женщины на спине оказывает влияние на кровоток в матке. Беременная матка может вызывать аор-то-кавальную компрессию и уменьшать кровоток, что сказывается на состоянии матери (обморок) и плода. Положение на спине уменьшает интенсивность маточных сокращений и таким образом влияет на течение родов. Положения стоя и лежа на боку способствует усилению сократительной активности матки (Чернуха Е.А., 1991; Williams R.M. et al., 1980; Chen S.Z. et al., 1987).

Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение роженицы, что уменьшает болезненность схваток (меньше требуется анальгетиков), реже прибегают к родостимуляции, реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода (Hemmin К.Е. и Saarikoski S., 1983; Melzack R., 1991). Для активного поведения в родах используются специальные кровати-качалки, в которых можно принимать различные удобные положения в процессе родов (Зарубина Е.Н. и соавт., 1998). Хороший эффект оказывает применение душа и ванн в первом периоде родов. Не рекомендуется активное поведение в родах (положение стоя, хождение), если плодный пузырь цел и головка подвижна над входом в малый таз. Активное поведение в родах ограничено при проведении мони торного контроля и при внутривенном введении окситоцина и других веществ.

Влагалищное исследование является одним из важных диагностических методов выявления начала и слежения за процессом родов, в определении состояния и степени раскрытия шейки матки, состояния плодного пузыря, вставления и продвижения предлежащей части плода, определении емкости таза и др. Количество влагалищных исследований должно быть строго ограничено: в первом периоде родов — его проводят каждые 4 ч для ведения партограммы (ВОЗ 1993 г.). Идеально первое исследование провести, чтобы установить начало родов (имеется ли раскрытие шейки матки); второе исследование проводят по показаниям, например, при излитии околоплодных вод, снижении интенсивности и частоты сокращений матки, при преждевременном появлении желания тужиться, перед проведением анальгезии и пр. Для выяснения акушерской ситуации лучше произвести дополнительное влагалищное исследование, чем вести роды "в слепую".

В настоящее время во всем мире отказались от проведения ректального исследования в родах, так как было установлено, что частота послеродовых заболеваний была примерно такой же, как при влагалищном исследовании (Crowther С. et al., 1989).

Мониторинг течения родов. Наблюдение за течением (процессом) родов основывается на наблюдении за внешним видом роженицы, её поведением-, сократительной активностью матки (схватками), продвижением предлежащей части плода, состоянием плода. Наиболее точным показателем прогресса родов является скорость раскрытия шейки матки. Для слежения за динамикой раскрытия шейки матки в истории родов необходимо иметь образец партограммы для первородящих и повторнородящих. Анализируя партограмму рожающей женщины, можно судить о течении родов (Friedman E.A., 1982; Schwarcz R.L. etal., 1987, 1995; BeazleyJ.M., 1996). Если скорость раскрытия шейки матки отстает от контрольной партограммы, то следует попытаться выяснить причину, чтобы составить план дальнейшего ведения родов. Наиболее частыми причинами замедленного раскрытия шейки лотки являются аномалии родовой деятельности (слабость, днекоорлина-Ция), клиническое несоответствие между размерами головки плода и таза матери. При подозрении на клиническое несоот ветствие показано проведение рентгенопельвиметрии.

Некоторые авторы (Cardozo L.D. et al, 1982) для слежения за открытием шейки матки проводят цервикометрию т е инструментальное слежение за раскрытием шейки матки' данная методика не получила широкого распространения на практике.

Скорость раскрытия шейки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч; в активной фазе (открытие от 3 до 8 см) - 1,5-2 см/ч - у первородящих и 2 - 2,5 см/ч - у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у первородящих составляет 1,2 см/ч, у повторнородящих — 1,5 см/ч. Темп раскрытия шейки матки зависит от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации данных факторов.

Для оценки сократительной активности матки следует проводить токографию (гистерографию), которая позволяет с большей точностью оценить интенсивность схваток, их продолжительность, интервал между схватками, частоту схваток. В норме происходят 4-4,5 схватки за 10 мин.

Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода. Установлена тесная зависимость состояния плода от частоты сердечных сокращений. Дистресс плода может выражаться брадикардией (< 120 уд/мин), тахикардией (> 160 уд/мин), изменением вариабельности или децелерациями. На практике используется два метода мониторинга частоты сердцебиения плода: перемежающаяся аускультация и постоянный электронный контроль (КТГ).

Для перемежающейся аускультации используют стетоскоп или переносные аппараты Допплера. Аускультацию следует проводить каждые 15-30 мин в первом периоде родов и после каждой схватки (потуги) во втором периоде родов.

Во многих странах методом выбора мониторинга плода в процессе нормальных родов является перемежающаяся аускультация.

Перемежающийся мониторинг можно проводить, используя кардиотокограф. С этой целью запись проводят в течение 30 мин в начале родов, а затем с регулярными интервалами длительностью около 20 мин. Многими исследователя ми при данном методе получены результаты как при постоянном мониторинге (Herbst A., Jugemarsson J., 1994).

Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является постоянная кардиотокография (КТГ). Электронный мониторинг показан у женщин высокого риска, при родовозбуждении, ро-достимуляции, при мекониальном окрашивании вод, при обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др. Регистрирующие датчики можно фиксировать наружно и располагая их в полости матки для записи внутриматочного давления или фиксируя к коже головки плода для записи тахограммы или электрокардиограммы. В литературе нет единого мнения о целесообразности использования монитора при низком риске беременности (Leveno KJ. et al., 1986; Prentice F., Lind Т., 1987). Мы является сторонниками, при наличии возможностей, проведения даже при физиологическом течении родов КТГ-контроля с наружным расположением датчиков. Это объясняется тем, что физиологическое течение родов нередко принимает патологический характер, и своевременно определить страдание плода без мониторного контроля порой крайне сложно (Leveno KJ. et al., 1986).

Что же касается КТГ с внутренним расположением датчиков для регистрации частоты сердечных сокращений у плода и сократительной активности матки, то мнения авторов по поводу её применения расходятся. Мы, как и большинство отечественных и зарубежных авторов, для беременных группы высокого риска считаем мониторный контроль необходимым. При этом, в случае целого плодного пузыря, используем наружное расположение датчиков, а после излития вод — с расположением датчиков в полости матки. Мы также считаем целесообразным для регистрации сердечной деятельности плода электрод фиксировать к коже его головки или тазовому концу при ягодичном предлежании. Это особенно важно при ведении II периода родов, который является крайне ответственным для плода.

Расшифровка данных КТГ представляет определенные трудности в связи с получаемой большой информацией и определенной субъективностью расшифровки, что нередко ведет к гипердиагностике страдания плода и необоснованному оперативному вмешательству, включая кесарево сечение (Са вельева Г.М., 1990; Чернуха Е.А. и соавт., 1996; Cohen A.R. et al., 1982; Van Geijn H.P., 1987; Nielsen P.V. et al., 1987). По данным A. Grant (1989), чувствительность метода в отношении выявления страдания плода является высокой, а специфичность низкой. Нередко внимание персонала, роженицы и даже родственников фиксируется на показателях монитора, а не на состоянии женщины. В некоторых хорошо технически оснащенных госпиталях проводится централизация мониторинга вне родовых залов, что является не совсем правильным. Порой трудно дифференцировать нормальный стресс плода в родах от дистресса плода. В этом плане особого внимания заслуживает использование компьютеров, что позволяет в реальном масштабе времени получить информацию о состоянии плода и сократительной активности матки. В будущем целесообразно иметь монитор, который регистрировал бы температуру тела матери, пульс, частоту дыхания, АД, раскрытие шейки матки и другие параметры.

Весьма информативным для оценки состояния плода в родах является определение кислотно-основного состояния крови плода из кожи предлежащей части. В норме рН колеблется от 7,35 до 7,45. Величина рН от 7,25 до 7,35 указывает на легкий ацидоз, и требуется повторное исследование; рН 7,15-7,25 свидетельствует об ацидозе средней тяжести (гипоксии плода); рН ниже 7,15 характерен для тяжелого ацидоза (выраженное страдание плода). Однако данная методика довольно сложна, инвазивна, дорога, требует много времени, неудобна для пациентки. Эта методика обычно применяется в крупных лечебных учреждениях по обслуживанию беременных высокого риска. У беременных низкого риска данную методику используют с диагностической целью при нарушениях сердечной деятельности плода (Grant A., 1989).

В норме плодный пузырь при полном или почти полном открытии маточного зева вскрывается в 75% случаев (Schwarcz R.L et al., 1995). При этом, следует обращать внимание на характер околоплодных вод. Густое окрашивание околоплодных вод меконием указывает на внутриутробное страдание плода и требует усиления наблюдения в родах. Легкое окрашивание околоплодных вод указывает на меньшую степень риска, но требует наблюдения.

Производить раннюю амниотомию с целью предупреждения затяжных родов не следует, кроме случаев многоводия, маловодия, выраженной гипертензии.

С целью "активного управления родами" многие авторы (O'Driscoll К., Meagher D., 1986; Cohen G.R. et al., 1987: Lopez-Zeno J.A. et al., 1992) после спонтанного или искусственного вскрытия плодного пузыря с целью ускорения родов проводили внутривенное введение окситоцина. При этом было отмечено уменьшение продолжительности родов, но может наблюдаться и гиперстимуляция матки, приводящая к внутриутробному страданию плода, возрастает количество неона-тальных нарушений, желтухи новорожденных. Поэтому внутривенное введение окситоцина должно проводиться только по показаниям.

Обезболивание родов.

Почти все женщины во время родов испытывают боль с индивидуальной степенью выраженности. Факторами, вызывающими боль во время схватки, являются раскрытие шейки матки, гипоксия тканей матки, сдавливание нервных окончаний, натяжение маточных связок. Можно ли этих моментов избежать? Вероятно нет, но следует использовать возможности снятия или уменьшения болевого ощущения. В последнее десятилетие большое внимание уделяется природным "глушителям боли" — эндорфинам и энкефалинам.

Известно, что боль ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению — к нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода. Если не разорвать эту патологическую цепочку, то может быть неблагоприятный исход родов для матери и плода.

Методы обезболивания родов разделяют на немедикаментозные и медикаментозные.

Важными факторами уменьшения боли является эмоциональная поддержка беременной до и во время родов, как родственниками, так и медицинским персоналом. В этом плане большую роль играет психопрофилактическая подготовка к родам.

К немедикаментозному методу, уменьшающему болевые стимулы, относится свободное движение роженицы в виде хождения, сидения в различных удобных позах, особенно в первом периоде родов.

Можно использовать и другие неинвазивные, нефарма кологические методы снятия боли, как например, принятие душа или ванны, массаж. Отвлекает женщину от боли управление дыханием, умение расслабиться. Можно с успехом использовать гипноз, музыку.

Специфическим нефармакологическим методом снятия боли при нормальных родах является воздействие на активные периферические чувствительные рецепторы, в частности, чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС) (Чернуха Е.А. и соавт., 1985; Erkkola R. et al., 1980; Simkin P., 1989; Thomas J.L et al., 1988).

Предлагается наружное использование тепла, холода, акупунктуры, трав, ароматизированные масла. Немедикаментозные методы требуют много времени, усилий в обучении методик и их эффективность непредсказуема в большей степени из-за сложности системы боли и особенностей человеческого организма.

В развитых странах для обезболивания родов широко используются медикаментозные средства, но при этом следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникли бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод.

Для обезболивания родов используют неингаляционные анестетики (системные), ингаляционные, региональную анестезию. С целью обезболивания родов используют системные аналгетики, в частности, опиоидные алколоиды, из которых за рубежом наиболее популярны меперидин, налбуфин, буторфанол, производные фенотиазина (прометазин), бензодиазепам (диазепам) и др. В нашей стане широко используется про-медол, реже морфин, анальгин, морадол и др. Действие промедола начинается через 10-20 мин после введения и продолжается 2 ч, поэтому в конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедола противопоказано из-за возможной наркотической депрессии плода. На введение петидина может наблюдаться ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, головокружение. На введение аналгетических веществ наблюдается монотонность ритма сердечных сокращений плода, нередко они вызывают респираторную депрессию у новорожденного и неонатальные нарушения, включая аспирацию.

Диазепам может вызвать неонатальную дыхательную депрессию, гипотонию, летаргию и гипотермию (Catchlove F.H., Karfer E.R., 1971; Me Allister СВ., 1980). Введение системных аналгетиков показано при установившейся родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 4-5 см.

Во многих странах, в том числе и в нашей, для обезболивания родов используют ингаляционный анестетик - закись азота в смеси с 50% кислорода. Роженица при этом находится в состоянии бодрствования, может тужиться. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закисью азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом.

Среди различных региональных методов аналгезии (эпидуральная, каудальная, спинальная, парацервикальная) эпидуральная аналгезия наиболее широко используется при нормальных родах.

Эпидуральная аналгезия обеспечивает адекватное и стабильное обезболивание родов, не оказывая отрицательного влияния на сократительную деятельность матки, состояние плода и новорожденного.

При эпидуральной аналгезии удлиняется первый период родов и чаще используют окситоцин, возрастает частота влагалищных родоразрешающих операций, особенно, если аналгезия продолжается во втором периоде (подавление рефлекса тужиться). По данным Thorp J.A. et al., (1993), в США установлена возрастающая частота кесарева сечения при начале эпидуральной аналгезии до 5 см раскрытия шейки матки.

При этом виде обезболивания возможны: головные боли, боль в спине, гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, пункция твердой мозговой оболочки.

В определенной степени проведение эпидуральной аналгезии, при низком риске в развитых странах, как например в Англии и США, детерминировано "культуральным фактором", тогда как в развивающихся странах многие роды проходят дома, без использования медикаментозных средств, в Нидерландах, где более 30% родов проводится на дому, они протекают без медикаментозного обезболивания. Даже если роды проходят в госпитале, то при низком риске только у небольшого количества женщин проводится медикаментозное обезболивание (Sender, J.P. M. et al., 1988). Фармакологические методы не должны заменять персонального внимания к рожающей женщине.

Второй период родов.

Во втором периоде родов оксигенация плода постепенно уменьшается, так как плод выталкивается из полости матки и в результате ее ретракции уменьшается плацентарный кровоток. Более того, сильные сокращения и сильные потуги уменьшают маточно-плацентарную циркуляцию. Уменьшение ок-сигенации сопровождается ацидозом, поэтому во втором периоде родов должен осуществляться тщательный контроль за состоянием плода с помощью постоянной записи кардиотоко-граммы или аускультации сердцебиения плода после каждой потуги. Начало второго периода родов обычно связывают с появлением потуг, но последние могут наблюдаться и при неполном раскрытии шейки матки в результате её прижатия к костям таза. В связи с этим окончательный диагноз можно установить лишь при влагалищном исследовании. Для благоприятного завершения родов весьма важным является период активного начала потуг. Это обычно совпадает с опусканием головки (тазового конца) на тазовое дно и появлением желания тужиться. У рожениц с ранним началом потуг частота наложения щипцов возрастает из-за появления острой гипоксии плода. При проведении эпидуральной аналгезии этот рефлекс подавлен, поэтому второй период родов является более продолжительным, в связи с чем обычно прибегают к наложению акушерских щипцов.

В нашей стране период изгнания роженицы проводят в родовом зале, где все готово для приема родов. За рубежом второй период родов часто проводят в той же комнате, что и первый период, только трансформируется кровать для приема родов.

Роды в нашей стране и развитых зарубежных странах принимаются на специальной кровати в положении женщины на спине с ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенных в стороны (в положении для литотомии).

При стремительных и быстрых родах, и при синдроме сдавливания нижней полой вены, роды принимаются на боку.

В странах Ближнего Востока, Индии женщины часто рожают в положении на корточках или на специальных кроватях, обеспечивающих вертикальное положение. В иностранной литературе положению женщин во втором периоде родов уделяется особое внимание (Stewart P. et al., 1983; Chen S.Z., et al., 1987; Johnstone F.D. et al., 1987; Gardosi J. et al., 1989; Allahbadia G.N., Vaidya P.R., 1992; Bhardwaj N. et al., 1995).

Многие авторы считают, что вертикальная позиция или положение на боку во втором периоде родов имеет ряд преимуществ перед дорзальной позицией. При вертикальной позиции роженица ощущает меньше дискомфорта и легче тужиться, уменьшается боль, меньше разрывов промежности и влагалища, меньше родовой инфекции. Продолжительность второго периода родов уменьшается, выше оценка новорожденных по шкале Апгар при рождении, снижается количество внутричерепных травм, уменьшается количество задержки плаценты, величина кровопотери и возрастает объем крови у плода (Gardosi J. et al.,1989). J.G.Russel (1982) успех метода объясняет увеличением межспинального диаметра и прямого диаметра выхода из таза. Но имеются и недостатки родов в вертикальном положении: плохо видна промежность и ее трудно "защищать" в процессе рождения ребенка, больше разрывов промежности третьей степени, трудно проводить мониторинг и эпидуральную аналгезию. Для проведения родов в вертикальном положении требуются специальные кровати.

Эксперты ВОЗ считают, что в процессе родов, беременная выбирает ту позицию, которая для нее удобна. Вертикальную позицию используют "необученные" беременные, т.е. это та позиция, которая им удобна.

Методика оказания акушерского пособия при головном предлежании описана во всех учебниках, но она нередко нарушается, что отражается на состоянии матери и плода. При приеме родов всегда следует помнить, что целью пособия является не только сохранение целости промежности, но и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода.

В настоящее время большинство являются сторонниками ведения второго периода родов с защитой промежности. При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целость. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головке, то лучше произвести эпизио- или перинеотомию. Сторонников ведения родов с "защитой" промежности больше, чем без "защиты.

В последнее десятилетие в нашей стране появилась тенденция к увеличению частоты рассечения промежности в ро дах, что диктуется принципами снижения акушерского травматизма и перинатальной охраны плода. Возрастание частоты перинеотомий обусловлено увеличением числа рождений крупных детей, гипоксией плода, увеличением контингента юных рожениц и первородящих старше 30 лет, числа женщин, страдающих экстрагенитальной патологией.

К выбору метода рассечения промежности следует подходить дифференцировано с учетом топографических особенностей ее строения, акушерской ситуации, размеров плода.

Во многих родовспомогательных учреждениях Венгрии и других стран рассечение промежности производят у всех первородящих женщин, с чем трудно согласиться. В США этот процент у первородящих колеблется от 50 до 90 (Thacker S.B., Banta H.D., 1989; Cunningham F.G. et al., 1989; Woolley R.J., 1995).

Рассечение промежности в родах нельзя трактовать как плохой показатель оказания акушерской помощи. Очень важно произвести его своевременно, то есть до нарушения целости мышц и фасций промежности и травматизации плода. Рассекать промежность следует тогда, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности. По нашим данным, частота рассечений промежности колеблется от 16,5 до 20%. Чаще всего мы производим срединнолатеральную эпизиотомию. Частота разрывов и рассечений промежности составляет 20-25%.

В Нидерландах частота эпизиотомии равна 24,5%, из них 23,3% составляет срединнолатеральная и 1,2% срединная. Частота разрывов промежности третьей степени при отсутствии перинеотомий составили 0,4%, такой же процент отмечен при срединнолатеральной эпизиотомии; при срединной эпизиотомии он равен 1,2% (Pel M., Heres M.H., 1995).

Наблюдения показывают, что если принимающий роды всегда будет помнить о том, что целью оказываемого им пособия является не только сохранение целости промежности, но и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода, результаты для матери и плода будут значительно лучше.

Важно правильно восстановить целость промежности, и это лете выполнить при ее рассечении, чем после разрыва.

Мы в своей работе при зашивании раны промежности, кроме разрывов III степени, обычно накладываем 8-образные швы по W.B. Schute (1959) с хорошим результатом. Особенно ответственным является восстановление промежности при III степени разрыва, чтобы предотвратить несостоятельность мышц тазового дна, недержания газов и кала, а также образование каловых свищей.

Весьма ответственным моментом является рождение плечевого пояса, особенно при крупном плоде и при узком тазе, когда имеется опасность дистоции плечиков, частота которой колеблется от 0,15 до 1,6% ко всем родам, и она резко возрастает с увеличением массы плода (Чернуха Е.А., Пряхин A.M., 1991; Пряхин A.M., 1997; Gross S.J. et al., 1987; Gregoron O. et al., 1989; Nocon JJ. et al., 1993; Basket T.F., Allen A.C., 1995; Mc Farland LV. et al., 1995). По данным D.Langnikel (1987), частота дистоции плечиков при массе плода более 4000 г составляет 3,0%.

Врач или акушерка, принимающие роды, должны хорошо знать диагностику и приемы в случае выявления дистоции плечиков, что способствует снижению травматизма матери и плода в виде паралича Эрба, перелома ключицы, повреждения позвоночных артерий шейного отдела позвоночника и др.

При возникновении дистоции плечиков необходимо следовать следующей схеме действий, переходя от менее сложных приемов к более сложным:

— кроме врача-акушера, ведущего роды, необходим ассистент, анестезиолог и неопатолог;

— показано проведение срединнолатеральной эпизиотомии;

— захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание головки книзу и умеренное давление ассистента над лоном до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико;

— максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных суставах и отведение их в сторону живота, умеренное давление ассистента над лоном при рождении плечевого пояса;

— при отсутствии успеха, акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону груди и кзади, переводит в косой размер (уменьшает размер плечиков), что способствует рождению плечевого пояса;

— одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико;

— если переднее плечо при этом не освобождается, то поворотом на 180° оно переводится в заднее и извлекается;

— при мертвом плоде проводят клейдотомию.

После родов необходимо провести тщательное обследование ребенка и матери на наличие травматических повреждений и при необходимости провести лечение.

Какова должна быть длительность второго периода родов? Следует сразу же отметить, что длительность родов у первородящих больше, чем у повторнородящих женщин. По данным многих авторов, длительность второго периода родов у первородящих равна примерно 45-60 мин, а у повторнородящих 15-30 минутам (Beazley J.M., 1996).

Длительность второго периода родов часто определяют не от момента полного открытия шейки матки, а от начала потуг, что является неправильным,

Решение об укорочении второго периода родов должно основываться на состоянии матери и плода, а также на динамике (прогресс родов). Если имеется страдание плода или предлежащая часть медленно опускается в таз, то необходимо заканчивать роды. Эксперты ВОЗ считают, что если у первородящих второй период родов продолжается более 2-х часов, а у повторнородящих более 1 часа и возможность спонтанных родов в предполагаемое время небольшая, то следует подумать об окончании родов влагалищным или абдоминальным путем.

Заслуживает внимание сообщение S.M. Menticoglon et al. (1995), который обследовал 6759 детей у первородящих, рожденных в головном предлежании массой более 2500 г, из них у 11% второй период родов продолжался более 3 ч. Автором не выявлено связи между длительностью второго периода родов и низкой оценке по Апгар на 5 минуте, неонатальными нарушениями и поступлением детей в отделение интенсивной терапии.