Обезболивание при кесаревом сечении

Выбор метода обезболивания при кесаревом сечении определяется индивидуально с учетом состояния беременной, роженицы, плода, плановостью или экстренностью операции, наличием квалифицированного врача анестезиолога-реаниматолога. К анестезии во время кесарева сечения предъявляют следующие требования:

1) Анестетик или комбинация лекарственных средств должны обеспечивать адекватную анестезию не только на момент интубации трахеи, но и в процессе операции.

2) Метод анестезии не должен оказывать депрессивного влияния на плод, новорожденного и снижать сократительную активность матки.

3) Анестезия должна быть управляемой и обеспечивать максимально благоприятные условия для работы хирурга.

Наиболее целесообразным методом обезболивания при кесаревом сечении является эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и аналгетичес-кими средствами. Довольно широко также используется перидуральная анестезия и в редких случаях по индивидуальным показаниям может быть применена местная инфильтрационная анестезия.

Премедикация осуществляется путем внутримышечного введения 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина (или метацина) за 20-25 мин до начала наркоза, что способствует снижению ваготропных рефлексов, уменьшает гиперсекрецию слюнных желез и слизистой оболочки воздухоносных путей. В случае срочной операции премедикацию проводят путем внутривенного введения атропина непосредственно перед началом вводного наркоза.

С целью нейтрализации желудочного содержимого и профилактики развития синдрома Мендельсона накануне операции показано введение антацидных препаратов. С этой целью используют 30 мл бицитра (0,3 мл/л цитрата натря с лимонной кислотой), который при приеме внутрь до операции нейтрализует желудочное содержимое (Gibbs C.P. et al., 1984

и др.).

Можно использовать циметидин - антагонист гистами-на; 200 мг препарата вводят внутривенно вслед за приемом 30 мл бицитра. Ни у одной из обследованных женщин рН желудочного содердимого не было ниже 2,7 (Hodgkinson R. et al., 1982; Thornburn J., Moir D.D., 1987).

Вводный наркоз достигается внутривенным введением калипсола, оксибутирата натрия или барбитуратов в зависимости от конкретной ситуации. Перед началом вводного наркоза беременной (роженице) в течении 2-4 мин обязательно проводят ингаляцию закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1 или 3: 1 масочным способом.

Кетамин (калипсол, кеталар, кетмин). Препарат обладает выраженным аналгетическим действием. Кетамин вводят в/в из расчета 1,1—1,2 мг/кг массы тела женщины медленно. После в/в введения наркотической дозы эффект наступает через 30 с и длится 5—10 мин, после в/м — 3-5 мин и длится 12— 15 мин. При его введении отмечается тенденция к повышению АД на 20—26 % от исходного уровня, увеличение частоты сердечных сокращений на 20-30 % (Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1985). Кетамин проникает через плацентарный барьер, и в дозах более 1,2 мг/кг массы тела роженицы вызывает угнетение жизненно важных функций организма новорожденных.

Противопоказаниями для введения кетамина являются тяжелые формы гестоза, судорожные состояния, тяжелая сердечная недостаточность, патология мозговых сосудов, повышение давления спинномозговой жидкости, угроза разрыва матки, дискоординация или чрезмерная родовая деятельность. При быстром введении препарата возможна кратковременная задержка дыхания.

Оксибутират натрия. Этот препарат не оказывает отрицательного влияния на миокард, функцию печени и почек, на сократительную деятельность матки. Он в значительной степени потенциирует действие других наркотиков и анальгетиков. Вводят медленно в/в в виде 20% раствора в дозе 70 мг/кг массы тела женщины. Оксибутират натрия проникает через плацентарный барьер, однако не оказывает угнетающего влияния на плод и новорожденного.

Противопоказан при тяжелой эпилепсии, брадикардии, артериальной гипертензии.

Барбитураты (тиопентал-натрия, гексенал). Барбитураты практически не оказывают влияния на сократительную деятельность матки, они проникают через плацентарный барьер, причем степень депрессии плода прямо пропорциональна концентрации анестетика в крови матери (Расстригин Н.Н., 1978). Вводят в виде 1-2% раствора в дозе 6,8-8,0 мг/кг массы тела женщины.

Показанием к применению являются исходная артериальная гипертензия, гестозы, судорожный синдром, заболевания ЦНС, высокая степень миопии, преждевременные роды, гипоксия плода.

Противопоказания: сердечная недостаточность, расстройства коронарной и общей гемодинамики, печеночная недостаточность, хронические заболевания почек, бронхиальная астма.

Интубацию трахеи осуществляют на фоне введения деполяризующих релаксантов (дитилин, листенон) в дозе 100-125 мг. После интубации трахеи ИВЛ возможна как аппаратом, так и ручным способом. Анестезия до извлечения плода поддерживается закисью азота с кислородом в соотношении 3:1. При необходимости возможно добавление 50-70 мг калипсола или 50-100 мг барбитуратов. Анестезия после извлечения плода осуществляется по общепринятым методикам в анестезиологии. Однако, существующее мнение о том, что после извлечения плода поддержание наркоза возможно любым анестетиком в общепринятых в хирургии дозах, ошибочно. Это объясняется опасностью возникновения нарушений сократительной деятельности матки и развития гипотонического кровотечения.

Применяются следующие методы основного наркоза:

1) комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием нейролептических и аналгетических средств (дроперидол в сочетании с фентанилом);

2) комбинированная атаралгезия (седуксен и фентанил);

3) комбинированная эндотрахеальная анестезия с дробным введением калипсола;

4) комбинированная эндотрахеальная анестезия с дробным введением морадола;

5) комбинированная электроаналгезия.

Период пробуждения и экстубации. К моменту наложения кожных швов прекращается ингаляция закиси азота, а введение мышечных релаксантов прекращается несколько раньше. Сразу же после операции у роженицы восстанавливается самостоятельное дыхание, наступает пробуждение. При ясном сознании, адекватном дыхании, стабильных показателях гемодинамики осуществляют экстубацию и роженица переводится в палату интенсивного наблюдения.

Нередко при проведении кесарева сечения бывает затруднена или невозможна интубация трахеи. Анестезиологу при этом необходимо обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей и проведение оксигенации путем масочной вентиляции в течение времени релаксации женщины. При неудачной попытке интубации от дальнейших попыток следует воздержаться в связи с возможным ухудшением жизненно важных функций не только матери, но и плода. При возникновении подобной ситуации возможно проведение внутривенной анестезии при спонтанном дыхании или использование эпидуральной аналгезии при наличии времени к ее подготовке.

 

Эпидуральная (перидуральная) анестезия при

Кесаревом сечении

Показаниями к эпидуральной анестезии при кесаревом сечении являются заболевания легких (эмфизема, бронхиальная астма и др.), тяжелые заболевания печени, почек и других органов, заболевания при которых противопоказанно применение мышечных релаксантов (миастения, миатония), экстренная операция при отсутствии возможности эвакуировать содержимое желудка.

Противопоказания. Инфекционные заболевания (местная инфекция кожных покровов, остеомиелит, туберкулез поясничного отдела позвоночника, септицемия; шок любой этиологии; гипотония (АД ниже 80 мм рт. ст.); нарушение свертывающей системы крови; прием антикоагулянтной терапии; острые и органические заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы, а также органические поражения спинного мозга и позвоночника; повышенная чувствительность к местным анестетикам; длительное применение транквилизаторов и нейролептиков из-за снижения в таких случаях вазомоторного контроля; деформация позвоночного столба; сильные головные боли или боли в спине; атриовентрику-лярная блокада сердца выше II степени; высокая степень операционного риска; массивное маточное кровотечение; преэк-лампсия, эклампсия; отказ пациентки от процедуры.

Премедикация заключается во введении 0,5 мл атропина, 25-50 мг эфедрина (при отсутствии высоких цифр АД) и 2,0 мл димедрола за 30 мин до пункции эпидурального пространства. Пункцию эпидурального пространства производят на уровне Th _XI — Th _XII или Th _XII — L _I в положении женщины на правом боку, после катетеризации и введении тест-дозы местного анестетика (2,5% раствор тримекаина или 2% раствор лидокаина) в количестве 3-4 мл в эпидуральное пространство. Для поддержания пролонгированной эпидуральной блокады самым простым способом является фракционное введение раствора в количестве 3-4 мл с интервалом 2-3 мин. На практике редко используют больше чем 30-35 мл раствора. В дальнейшем для поддержания концентрации анестетика его дробно вводят по 10 мл через каждые 30 мин. У беременных доза уменьшается на 1/3 за счет уменьшения емкости эпидурального пространства вследствие венозного застоя в позвоночных венах.

Сон обеспечивается внутривенным (фракционным) введением барбитуратов, калипсола или седуксена.

Применение эпидуральной анестезии после операции привлекает отсутствием депрессии дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, эффективности устранения боли при сохраненной психической и моторной активности больной, что способствует более гладкому течению послеоперационного периода.

При эпидуральной анестезии возможны осложнения: головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, прокол твердой мозговой оболочки, аллергия н др.

При проведении анестезиологического пособия наиболее часто встречаются такие осложнения как синдром компрессии нижней полой вены, частота которого, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 12%; осложнения, связанные с катетеризацией магистральных сосудов; трудные и неудачные интубации; регургитация и аспирация, желудочного содержимого; развитие кислотно-аспирационного синдрома; бронхо-ларингоспазм; аллергические реакции; нестабильность гемодинамики; дыхательная недостаточность.

Наиболее частой причиной смерти, связанной с осложнением наркоза, являются гипоксия с последующей остановкой сердца, связанные с неудачными попытками интубации, интубацией в пищевод, развитием ларинго- и бронхоспазма. Тактика "во что бы то ни стало, интубировать больную" — порочна и чревата опасными осложнениями.

Летальность при аспирационном пневмоните колеблется от 8 до 98% (В.И. Кулаков, И.В. Прошина, 1994).

По данным Rochat R.W. et al. (1988) в США 8% материнских смертей обусловлены наркозом, по данным Atrash H.K. и соавт. (1990) в США за период с 1979 по 1986 гг. частота смерти от наркоза составила 3,3%. F.Breheny, J. Me Carthy (1982), F. Reynolds (1986), E.M.Mc Grady (1992) основное значение в неблагоприятном исходе при наркозе придают недостаточной организации анестезиологической службы и квалификации врачебного и среднего персонала.

Специфическим осложнением, наблюдаемым только в акушерской анестезиологии, является нарушение гемодинамики и ритма сокращений сердца после введения в мышцу матки окситотических препаратов и простагландинов (Ланцев Е.А. и соавт., 1990).

Глава 4