Тема занятия 5. Узкий таз. Акушерский травматизм

Отражены вопросы классификации, причин, диагностики узких тазов, особенности течения и ведения беременности и родов при них, тактика врача при клинически узком тазе. Описаны причины, методы диагностики, тактика врача и лечение при различных видах акушерского травматизма.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 4-6-х курсов лечебного и педиатрического факультетов.

Общее время занятия — 5 часов.

Мотивационная характеристика темы

Узкий таз и акушерский травматизм — серьезная патология, осложняю­щая течение беременности и родов, угрожающая здоровью, а иногда и жизни матери и плода. Знание клиники, профилактики мер неотложной помощи при данных патологиях необходимо в практической деятельности. Это определяет актуальность данной темы для врача лечебника.

Изучаемая тема имеет связь с другими темами программы:

• течение и ведение III периода родов;

• аномалии родовой деятельности;

• невынашивание и перекашивание беременности;

• гестозы;

• акушерский травматизм;

• родоразрешающие операции.

А также опирается на знания, полученные студентами на других кафед­рах: нормальной анатомии, гистологии, фармакологии, топографической ана­томии, патологической анатомии.

Цель занятия:

Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям течения и ве­дения беременности и родов при анатомически и клинически узком тазе.

Освоить теорию, овладеть методами диагностики, профилактики и лече­ния травматизма матери в родах.

Задачи занятия

1. Анатомически узкий таз:

1.1. Ознакомиться и знать определение, этиологию, классификацию по форме и степени сужения.

1.2. Овладеть практическими навыками по методам диагностики ана­томически узкого таза.

1.3. Изучить особенности течения и ведения беременности.

1.4. Научиться оценить особенности течения и ведения родов.

1.5. Знать особенности биомеханизма родов при различных формах узкого таза (общеравномерносуженном, плоском, поперечносуженном, с уко­рочением прямого размера части полости малого таза).

2. Клинически узкий таз:

2.1. Определение понятия.

2.2. Причины клинического несоответствия.

2.3. Научиться оценивать течение I периода родов

2.4. Научиться оценивать течение II периода родов.

2.5. Врачебная тактика.

2.6. Осложнения клинически узкого таза для матери и плода.

3. Разрывы промежности:

3.1. Классификация, причины.

3.2. Знать методы диагностики.

3.3. Овладеть техникой наложения швов и ведения в послеродовом периоде.

3.4. Знать особенности наложения швов и ведения послеродового пе­риода при разрыве промежности III степени.

4. Разрывы шейки матки.

4.1. Изучить и знать классификацию, причины и диагностику разры­вов.

4.2. Овладеть техникой наложения швов.

4.3. Знать особенности ушивания разрыва шейки матки III степени.

5. Разрывы влагалища:

5.1. Причины, диагностика.

5.2. Овладеть техникой наложения швов.

6. Гематома, тактика ведения при нарастающей гематоме и при прекра­тившемся кровотечении.

V

7. Разрыв матки:

7.1. Изучить и знать классификацию, теорию разрыва матки, этиоло­гические факторы.

7.2. Знать клинику угрожающего, начавшегося, свершившегося раз­рыва матки.

7.3. Знать тактику ведения.

7.4. Уметь диагностировать гистопатический вариант разрыва матки.

7.5. Знать методы и объем оперативного вмешательства в зависимости от акушерской ситуации.

7.6. Изучить и знать методы интенсивной терапии.

7.7. Знать группы риска по разрыву матки.

7.8. Профилактика акушерского травматизма.

8. Разрывы симфиза.

8.1. Знать клинику, диагностику, методы лечения и профилактику. Требования к исходному уровню знаний

Для полного освоения темы студенту необходимо из нормальной анато­мии повторить:

1. Строение костного таза.

2. Матка, связочный аппарат, кровоснабжение.

3. Мышцы тазового дна.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Рассказать и показать на муляже из каких костей и сочленений состоит

таз.

2. Рассказать и показать на муляже границы плоскостей таза.

3. Рассказать о строении матки, связочном аппарате и как кровоснабжается матка и придатки.

4. Рассказать о строении тазового дна.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Что называется анатомически узким тазом, а что клинически узким газом?

2. Причины возникновения узких тазов.

3. Классификация форм узких тазов.

4. Особенности течения беременности и родов при узких тазах.

5. Особенности биомеханизма родов при различных формах узкого таза.

6. Особенности ведения и возможные осложнения I периода родов при узких тазах.

7. Особенности ведения и возможные осложнения II периода родов при узких тазах.

8. Ведение и возможные осложнения III периода родов при узких тазах.

9. Показания для кесарева сечения при узких тазах.

10. Разрыв матки: классификация, причины, диагностика.

11. Разрыв матки: клиника, лечение, профилактика.

12. Разрыв шейки матки: классификация, диагностика, лечение, профи­лактика.

13. Разрыв промежности: классификация, диагностика, лечение, профи­лактика.

14. Акушерский травматизм костей таза: клиника, диагностика, лечение, профилактика.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наи­более трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз — одна из причин материнского и детского травматизма и причина материнской и пе­ринатальной смертности.

Частота анатомически узкого таза составляет от 1,04 до 7,7% (Р.И. Калга-нова, 1965; А. Кацулов, С. Иванов, 1973; Ьап§шске1, 1987)

Анатомически узкий таз — это такой таз, у которого все размеры или хо-гя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и больше.

Кроме анатомически узкого таза, различают клинически узкий таз. К I руппе клинически узкого таза следует относить все случаи несоответствия ме­жду головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего.

Этиология. В детском возрасте основные факторы, приводящие к разви­тию узкого таза, — недостаточное питание, рахит, полиомиелит и др. К дефор-

мации таза приводят туберкулез, травматические повреждения таза, позвоноч­ника, нижних конечностей.

В период полового созревания важную роль в формировании таза играют половые стероиды — эстрогены и андрогены. Эстрогены стимулируют рост та­за в поперечных размерах и его созревание, а андрогены — рост скелета и таза в длину: при нарушении их соотношения формируется таз неправильной фор­мы. В последнее время отмечается снижение частоты анатомически узкого таза и изменение частоты различных его форм. Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладал общеравномерносуженный таз, то в настоящее время он встречается реже, а наиболее часто можно заметить таз с уменьшением поперечных его размеров — поперечносуженный.

Второй по частоте распространения — таз с уменьшением прямого раз­мера широкой части его полости. В настоящее время все чаще обнаруживаются так называемые стертые формы узкого таза, наблюдается сочетание небольших степеней сужения таза и крупного плода, а также неблагоприятных предлежа-ний и вставлений головки плода.

Классификация анатомически узкого таза основывается либо на этиоло­гическом принципе, либо на основе оценки узкого таза по форме и степени су­жения таза. В нашей стране используют последнюю, в которой также выделены часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1) поперечносуженный таз;

2) плоский таз:

а) простой узкий таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением размеров широкой части его полости; 3) общеравномерносуженный таз. Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1) кососмещенный и кососуженный;

2) таз, суженный экдостозами, костными опухолями;

3) другие формы узкого таза.

За рубежом широко используется классификация, учитывающая особен­ности строения таза: 1) гинекоидный — женский тип таза; 2) андроидный — мужской тип; 3) антропоидный — присущий травмам; 4) платипеллоидный — плоский.

В зависимости от размеров истинной конъюгаты принято различать че­тыре степени сужения таза: I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; II — меньше 9 и больше 7; III — меньше 7 см и больше 5 см; IV — меньше 5 см.

Диагностика узкого таза осуществляется на основании данных анамнеза, объективного исследования и использования специальных методов:

а) изучение анамнеза;

б) общее клиническое обследование;

в) антропометрическое обследование;

г) акушерское обследование;

д) ультразвуковое исследование.

В последние годы в целях пельвиометрии применяется информативный и безопасный метод магнитного резонанса, который позволяет определять не только размеры таза и плода, но и оценить мягкие ткани.

В учебниках и руководствах по акушерству довольно подробно освещена характеристика общеравномерносуженного таза и различные виды плоского та-ш, но недостаточно освещены вопросы, касающиеся поперечносуженного таза с уменьшением прямого размера широкой части полости за счет уплощения крестца, которые мы и осветим более подробно. Поперечносуженный таз ха­рактеризуется уменьшением поперечного диаметра плоскости входа в малый таз (менее 12,4 см) и межостного диаметра на 0,6-1 см, более относительным увеличением прямого размера плоскости входа в малый таз и узкой части его полости, отсутствием изменений межбугорного размера у большинства обсле­дованных, уплощением пояснично-крестцовой кривизны (более чем в 1/3 слу­чаев). Вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого та­за характеризуется уплощением крестца вплоть до отсутствия кривизны, уве­личением его длины, уменьшением прямого размера (менее 12,5 см) широкой части его полости, отсутствием разницы между прямыми размерами плоскости входа в малый таз, широкой и узкой частей его полости.