Задачи, которые необходимо решить в процессе занятия

1. Разгибательные предлежания головки.

а) переднеголовное, лобное, лицевое;

б) диагностика во время беременности и родов;

в) биомеханизм родов;

г) особенности течения и ведения родов.

1.2. Асинклитические вставления головки:

а) переднетеменной и заднетеменной асинклитизм.

2. Высокое прямое стояние головки:

а) причины возникновения, диагностика и родоразрешение.

3. Низкое поперечное стояние головки:

а) причины возникновения;

б) диагностика, течение и ведение родов. Требование к исходному уровню знаний

Для полного усвоения темы студентам необходимо повторить из анато­мии строение и размеры женского таза, размеры головки плода.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Строение женского таза.

2. Плоскости женского таза и их границы.

3. Какие вы знаете размеры головки плода.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Что понимают под разгибательными вставлениями головки, виды их.

2. Причины их возникновения.

3. Лобное вставление: диагностика, особенности биомеханизма, течения, ведение родов и методы родоразрешения.

4. Лицевое вставление: диагностика, биомеханизм родов, особенности течения и ведения родов, осложнения, методы родоразрешения.

5. Что такое переднеголовное вставление: диагностика, биомеханизм ро­дов.

6. Асинклитические вставления, их виды.

7. Что понимают под высоким прямым и низким поперечным стоянием головки?

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Вы должны усвоить, что к разгибательным предлежаниям головки отно­сятся переднеголовное, лобное и лицевое, они встречаются в 0,6-1,1% случаев всех родов.

Причины возникновения этих предлежаний:

1) снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;

2) аномалии таза;

3) снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

4) отвислый дряблый живот;

5) малые и гигантские размеры плода;

6) врожденная опухоль щитовидной железы плода.

Переднеголовное предлежание, когда спинка и затылок обращены кзади, головка находится в легкой степени разгибания (подбородок отходит от груд­ки), предлежащая часть — передняя часть темени.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежаний слагается из сле­дующих моментов: 1) небольшое разгибание при вступлении и прохождении через таз; 2) неправильная ротация головки (затылком кзади); 3) сгибание го­ловки; 4) разгибание головки, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок; 5) внутренний поворот плечи­ков, наружный поворот головки, рождение плечиков так же, как при затылоч­ном предлежаний.

Проводная точка — большой родничок.

Точка фиксации (две): 1) область переносья — при сгибании; 2) затылоч­ный бугор — при разгибании.

Конфигурация головки брахицефалическая. По форме она напоминает башню. Головная опухоль располагается в области большого родничка на предлежащей теменной кости.

Диагностика. О переднеголовном и о заднем виде затылочного предле­жания следует говорить только тогда, когда головка уже находится на дне таза и стоит своим стреловидным швом в прямом размере выхода таза. Между ними имеется принципиальное отличие:

• при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем большой ниже малого; при заднем виде прощупывается обычно только малый;

• при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки — надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;

• при переднем виде головка прорезывается окружностью, соответст­вующей ее прямому размеру; при заднем виде — соответственно среднему ко­сому размеру;

• при переднеголовном предлежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная голова), при заднем — на затылке.

Течение родов имеет свои особенности: II период родов затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода, с другой стороны, проре­зывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой.

Ведение родов

При ведении родов раньше придерживались выжидательной тактики. В настоящее время, учитывая осложнения со стороны плода, перинатальную смертность и заболеваемость в 3-4 раза выше, чем при переднем виде затылоч­ного предлежания, травматизм со стороны матери, роды при передне-головном предлежании рекомендуют закончить путем операции кесарева сечения.

Лобное предлежание_встречается редко (5% всех разгибательных пред-лежаний и 0,04-0,05% по отношению ко всем родам). Обычно оно — переход­ное от переднеголовного к лицевому. Причины: а) анатомически и клинически узкий таз; б) снижение тонуса матки и брюшного пресса; в) боковое отклонение матки; г) малые размеры плода; д) укорочение пуповины. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищно­го исследования, УЗИ. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — опреде­ляется угол между спинкой плода и затылком, можно высказать лишь предпо­ложение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть по­ставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, пере-носицу; ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм прорезывания головки при лобном предлежании. При стоянии лобного шва какой-нибудь пункт между переносицей и подбородком, чаще верхняя челюсть, фиксируется под лонной дугой и вокруг него через промеж­ность перекатывается вся головка.

В общем, механизм родов при лобных преддежаниях складывается из следующих моментов:

- Проводная точка — корень носа.

- Точка фиксации: 1) верхняя челюсть; 2) затылочный бугор. Прорезывающаяся окружность — 35 см, соответствует размеру, среднему между прямым и большим косым.

Конфигурация головки: в профиль головка имеет вид треугольника с вер­хушкой у лба. Родовая опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании длительное, возникают травмы у матери (разрывы промежности III степени, образование пузырно-влагалищных свищей, разрывы матки) и пло­да (внутричерепная травма, асфиксия). В связи с этим, роды рекомендуют за­кончить операцией кесарева сечения.

Лицевым предлежанием_будем называть такое предлежание головки, при котором вместо затылка вперед идет личико. Принято различать первичные и вторичные лицевые предлежания. Первичные лицевые предлежания — те, ко­торые устанавливаются еще во время беременности (например, при наличии врожденного зоба или опухоли шеи плода подбородок отходит от грудки). Они наблюдаются редко. Чаще встречаются вторичные лицевые предлежания, т.е. те, которые развиваются только в процессе родового акта. Вид позиции плода при лицевых предлежаниях различают по подбородку, если он обращен кпере­ди, к лону, то это передний вид, если подбородок смотрит кзади, в сторону кре­стца — это задний вид.

Причины: 1) узкий (плоский) таз; 2) ассиметричное сокращение правой и левой половин матки; 3) понижение ее тонуса.

Механизм родов. Головка вступает в таз не стреловидным швом, а так на­зываемой лицевой линией. Эта линия идет от лобного шва по спинке носа к подбородку.

Головка, проходя через таз, проделывает следующие движения: 1) разги­бание, которое совершается от входа до дна таза; 2) правильная ротация — подбородком кпереди — на дне таза, в колене оси полости; 3) сгибание — при прорезывании через вульварное кольцо. Родовая опухоль располагается на по­ловине лица, обращенной кпереди, главным образом на подбородке, на глазах и на губах. Проводная точка — подбородок. Точка фиксации — область подъя­зычной кости. Прорезывающаяся окружность — соответствует вертикальному размеру.

Конфигурация головки — резкая долихоцефалия.

Диагностика основывается на данных наружной пальпации, аускульта­ции и влагалищного исследования, УЗИ. При наружном исследовании над вхо­дом в малый таз определяют, с одной стороны, выступающий подбородок, а с другой — ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушива­ется со стороны плода, а не с его спины. При влагалищном исследовании опре­деляют нос, подбородок, надбровные дуги, лобный шов. Течение родов при ли­цевом предлежании в 1,5 раза длительнее, чем при затылочном, в 2 раза выше процент родовых травм, гипоксии плода, мертворождений. Наиболее неблаго­приятно течение родов при заднем виде затылочного предлежания, при этом виде самопроизвольные роды невозможны, поэтому если головка еще не плот­но фиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение; когда головка опущена в полость таза, показана краниотомия.

Асинклитизм (внеосевое вставление). Под асинклитизмом понимают не­правильное вставление головки во входе в таз. Головка, при нормальных усло­виях вступает в таз таким образом, что стреловидный шов находится на одина-

ковом расстоянии от лона и мыса — синклитическое вставление головки. Наи­более важны следующие 2 вида асинклитизма:

1. Передний асинклитизм, передне-теменное вставление, Негелевское вставление. Стреловидный шов стоит стоит ближе к мысу крестцовой кости, чем к лону, причем во вход в таз вставляется передняя теменная кость. Такая аномалия чаще встречается и связана с узким тазом.

2. Задний асинклитизм, задне-теменное вставление, лицмановское встав­ление. Стреловидный шов проходит ближе к симфизу, во вход в таз вставляется задняя теменная кость. В зависимости от степени удаленности сагиттального шва от лона можно различать три степени заднего асинклитизма: а) задне-теменное наклонение — шов проходит сейчас же за верхним краем лонной кос­ти; б) задне-теменное наклонение — стреловидный шов проходит на 1-1,5 см перед поперечным размером входа в таз; в) задне-ушное вставление — стрело­видный шов выше симфиза. Лицмановское вставление чаще встречается при плоских тазах, а также при широком тазе и маленькой головке. Роды при на­стоящем патологическом лицмановском вставлении головки самопроизвольно закончиться не могут. При фиксированном задне-теменном вставлении прибе­гают к кесареву сечению.

Низкое, глубокое, поперечное стояние головки. В некоторых случаях го­ловка по тем или иным причинам не проделывает внутреннего поворота (рота­ции), располагаясь своим стреловидным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или в выходе таза (низкое, низкое, глубокое, поперечное стояние головки). Чаще всего этот вариант механизма родов встречается при узких тазах (девентеровский таз, воронкообразный).

Диагноз. Во всех случаях, когда в период изгнания при нормальном тазе (измерить выход!), при хороших схватках и низко стоящей в тазу головке роды не продвигаются вперед, следует подумать о заднем виде затылочного предле-жания, передне-теменном предлежании или о низком поперечном стоянии го­ловки. При внутреннем исследовании, как правило, головку находят на дне та­за; она стоит стреловидным швом в поперечном размере — малый родничок лежит на одной стороне, большой на другой. Помимо этого, имеется недоста­точное сгибание головки, большой родничок располагается на одном уровне с малым, а иногда и глубже.

Ведение родов изредка бывает консервативным: головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Однако длительное течение II периода родов, гипоксии плода, опасность мертворождения — показания к на­ложению акушерских щипцов, лучше всего прямых - Лазаревича и Гумилев-ского.

Высокое прямое стояние головки. Под ним понимают такое стояние го­ловки, при котором стреловидный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Чаще головка при высоком прямом стоянии располагается таким образом, что ее затылок обращен к лону - передний вид высокого прямого стояния. Реже затылок обращен кзади, к мысу - задний вид прямого стояния.

Причины: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный). В редких случаях головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и

прорезывается, как при переднем и заднем виде затылочного предлежания; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и, наконец, проре-зывается. Нередко головка довольно глубоко опускается в полость таза в со­стоянии резкого сгибания со стреловидным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Само­стоятельное рождение плода невозможно, возникают показания к хирургиче­скому вмешательству. Диагноз основывается на данных наружного и влага­лищного исследования, при последнем стреловидный шов головки плода нахо­дится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или крестцу. Характерная особенность - крестцовая ипадина не выполнена головкой. Течение родов очень длительное, нередко на­блюдается гипоксия, внутричерепная травма плода, родовой травматизм мате­ри. Поэтому родоразрешение рекомендуют путем кесарева сечения.

задания для самостоятельной работы студентов

В течение занятия студенты на основе теоретических знаний должны са­мостоятельно научиться распознавать при наружном и внутреннем акушерском исследовании разгибательные предлежания и неправильные вставления голов­ки. Научиться прогнозировать роды и правильно выбрать метод родоразрешеиия.

самоконтроль усвоения темы

1. Назвать ведущую точку и точку фиксации при переднеголовном пред-нежании плода:

а) подбородок;

б) середина лобного шва;

в) малый родничок;

г) большой родничок;

д) подзатылочная ямка;

е) затылочный бугор;

ж) подъязычная кость;

з) переносье;

и) середина между малым и большим родничком;

к) верхняя челюсть.

2. Особенности биомеханизма родов при лицевом предлежании:

а) точка фиксации головки плода - верхняя челюсть;

б) лицевая линия устанавливается в прямом размере плоскости входа в малый таз;

в) точка фиксации головки плода - подъязычная кость;

г) ведущая точка - середина лобного шва;

д) при внутреннем повороте головки подбородок устанавливается под

лоном; е) при внутреннем повороте головки подбородок устанавливается у

крестца; ж) внутренний поворот совершается на тазовом дне;

з) внутренний поворот совершается в плоскости узкой части малого таза.

ЛИТЕРАТУРА

1. БодяжинаВ.И.,ЖмакинК.Н. Акушерство. -М: Медицина, 1994 С. 64-83.

2. МАЛИНОВСКИЙ М.'С.Оперативное акушерство-3-е изд. _ М, Медицина,,974. -