Синдром задержки развития плода. Диагностика. Лечение.

51. Аномалии родовой деятельности. Этиология. Клиника. Диагностика. Ведение родов. Аномалии родовой деятельности встречаются с частотой 15-17%. Примерно каждое 3 кесарево сечение (31%) производится по поводу аномалии родовой деятельности. Это говорит о том, что проблема нарушения сократительной способности матки в родах далеко не решена. Аномалии родовой деятельности могут проявляться ослабленным или чрезмерным усилением схваток, нарушением периодичности сокращений верхних и нижних отделов матки, правой и левой ее половины или появлением судорожных сокращений (тетанус), сокращением циркулярной мускулатуры матки. Аномалии потуг выражаются в ослаблении, несвоевременном (запоздалом или преждевременном) наступлении потуг. Классификация аномалий сократительной деятельности матки. 1.Патологический прелиминарный период. 2.Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки): Первичная. Вторичная. Слабость потуг (первичная или вторичная). 3.Дискоординированная родовая деятельность: Дискоординация (I, II, III степени). Гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент). Судорожные схватки (тетанус матки). Циркуляторная дистония (контракционное кольцо). Патологический прелиминарный период: Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформировавшейся родовой доминанте, т.е. биологической готовности организма к родам. Формирование родовой доминанты завершается в течение последних 2-3 недель беременности, что позволяет выделить подготовительный период к родам – предвестники родов. Предвестники родов в свою очередь переходят в прелиминарный период, а прелиминарный период в роды. Предвестники родов: снижение массы тела беременной на 400-1000 г, учащенное мочеиспускание, усиление секреции из влагалища и появление слизистых выделений, умеренная болезненность внизу живота, пояснице и крестцово-подвздошных сочленениях, появление нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки (впервые описаны Брекстон-Гиксом). Нормальный прелиминарный период характеризуется: появлением при доношенной беременности нерегулярных схваток (по частоте, длительности и интенсивности), боли внизу живота и пояснице. Продолжительность прелиминарного периода 6 часов, ритм сна и бодрствования при этом не нарушается. Наблюдается постепенное усиление, учащение прелиминарных болей и переход в регулярные родовые схватки. При наружном акушерском исследовании определяется обычный тонус матки, сердцебиение плода ясное, ритмичное. При вагинальном осмотре шейка матки обычно «зрелая», имеются слизистые выделения, окситоциновый тест положительный. Патологический прелиминарный период имеет определенную клиническую картину: отмечаются нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, области крестца и пояснице, продолжительность более 6 часов (от 6 до 24-48 часов), нарушается суточный ритм сна и бодрствования, приводящий к утомлению женщины, тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента, предлежащая часть (головка) расположена высоко над входом в малый таз, плохо пальпируются части плода. При внутреннем акушерском исследовании: определяется повышенный тонус мышц тазового дна. сужение влагалища. шейка матки, как правило, «не зрелая». не смотря на продолжающиеся схваткообразные боли, не происходит структурных изменений в шейке матки (раскрытие, сглаживание). появляются признаки гипоксии плода. Основные этиологические моменты приводящие к развитию патологического прелиминарного периода: функциональные нарушения в центральной нервной системе. вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной. чаще у женщин с нарушением жирового обмена. вегетативными неврозами. нейроциркуляторной сосудистой дистонией. при наличии страха перед родами. у беременных с отягощенным акушерским анамнезом. при осложненном течении беременности. у пожилых первородящих. возможны нарушения нейрогуморальных процессов на уровне гипофиза и гипоталамуса. Тактика при патологическом прелиминарном периоде зависит от его длительности, выраженности клинических признаков, состояния женщины и плода. Комбинированное введение аналгетиков, седативных препаратов, спазмолитиков, ГОМК (акушерский сон) в 85% случаев нормализует состояние родовых путей, нарушенную родовую деятельность. С целью снятия патологического прелиминарного периода используются токолитики (партусистен, гинепрал и др.). При безуспешном лечении патологического прелиминарного периода в течение 2 суток, отсутствии «зрелости» шейки матки, тазовом предлежании плода, узком тазе, возрасте женщины старше 30 лет, отягощенном акушерском анамнезе целесообразно родоразрешение операцией кесарева сечения. Слабость родовой деятельности – это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода, при его соответствии размерам таза, происходит замедленными темпами. Первичная слабость родовой деятельности – возникает с самого начала родовой деятельности и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов. Вторичная слабость родовой деятельности – возникает после периода длительной, хорошей родовой деятельности. Слабость потуг(первичная и вторичная) характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления женщины. Частота слабости родовой деятельности составляет 10% от общего числа родов. В основе патогенеза лежат причины приводящие к снижению уровня эстрогенов: снижение белкового, углеводного, липидного и минерального обменов; низкий уровень ферментов пентозофосфатного цикла катаболизма углеводов и др. факторы. Факторы риска слабости родовой деятельности: беременные с наличием в анамнезе детских инфекций, поздний возраст наступления менархе, нарушения менструального цикла, инфантилизм, пороки развития матки, воспалительные заболевания половых органов, аборты, большое число родов, крупный плод,

многоводие, многоплодие, переношенная беременность, при расположении плаценты в дне матки, при ожирении, у первородящих старше 30 лет. Клиническая картина разнообразна: схватки очень редкие, но удовлетворительной силы; достаточно частые, но короткие и слабые. Более благоприятны редкие, но нормальной силы схватки, т.к. паузы способствуют восстановлению метаболизма маточной мускулатуры. Диагноз устанавливается на основании недостаточной маточной активности, снижения скорости сглаживания и раскрытия шейки матки, длительном стоянии предлежащей части плода во входе в малый таз, замедленном продвижении предлежащей части плода при ее соответствии размерам таза, увеличении продолжительности родов, утомлении роженицы и, нередко, внутриутробном страдании плода. Окончательно диагноз устанавливается при динамическом наблюдении за течением родов в течении 2-3 часов. Лечение зависит от состояния женщины и плода, целости плодного пузыря, наличия осложнений беременности (поздний гестоз), экстрагенитальных заболеваний, целесообразности применения кратковременного или продолжительного сна-отдыха. Предоставляется сон-отдых с использованием наркотических аналгетиков, спазмолитиков, транквилизаторов, ГОМК, с предварительной амниотомией по показаниям. После пробуждения, если нет эффективной родовой деятельности, через 1-2 часа назначается родостимуляция утеротоническими препаратами (окситоцин, простагландины, дезаминокситоцин или сочетанием двух препаратов при этом доза обоих уменьшается на половину). Родовая деятельность усиливается при положении женщины на боку одноименному позиции плода. При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 4-6 часов, сочетающейся с другой патологией и отсутствием условий для родоразрешения через естественные родовые пути, роды заканчивают операцией кесарева сечения. Вторичная слабость родовой деятельности встречается в 2,4% родов. Причины разнообразны: это те же причины приводящие к развитию первичной слабости, если они менее выражены и оказывают свое действие в конце периода раскрытия или периоде изгнания. Вторичная слабость имеет место при затянувшихся родах в результате значительных препятствий к родоразрешению:

клинически узкий таз, неправильное вставление ригидность мягких тканей (шейки матки), опухоль в малом тазе, ятрогенные причины (неуместное и беспорядочное применение спазмолитиков)

гидроцефалия у плода неправильное положение плода, рубцовые изменения шейки матки и влагалища, несвоевременное вскрытие плодного пузыря

Клиника вторичной слабости разнообразна и характеризуется большой длительностью родового акта, за счет периода изгнания, схватки бывшие в начале достаточно интенсивными и продолжительными ослабевают или прекращаются, продвижение плода по родовым путям замедляется или прекращается. Роды затягиваются, приводят к утомлению женщины. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдаются гипо- или атонические кровотечения, послеродовые септические заболевания. Лечение: проводится дифференциальный диагноз с клиническим несоответствием головки плода и тазом женщины: вскрыть амнион (амниотомия), назначение утеротоников, при отсутствии эффекта и наличии условий проводится влагалищное оперативное родоразрешение (щипцы или вакуум экстракция), не дожидаясь асфикции плода, профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде, профилактика инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Слабость потуг (первичная) наблюдается при слабости мускулатуры пресса у многорожавших женщин, при инфантилизме, ожирении, отвислом животе, дефектах брюшной стенки (пупочные, паховые грыжи), миостении, повреждениях позвоночника. Страх перед родами у первородящих может спровоцировать слабость потуг. Слабость потуг может быть следствием поражения ЦНС (полиомиелит, генерализованная форма миастении, рассеянный склероз). Нередко слабость потуг встречается при первичной и вторичной слабости родовой деятельности. Вторичная слабость потуг наблюдается при утомлении мускулатуры и общей усталости женщины при преодолении препятствий со стороны родовых путей. Клинически слабость потуг характеризуются удлинением периода изгнания, плоду угрожает асфиксия и гибель при длительном стоянии головки в одной плоскости таза, возможно появление у матери мочеполовых или кишечнополовых свищей. Лечение: утеротонические средства: акушерские щипцы или вакуум экстракция плода. Чрезмерно сильная родовая деятельность встречается с частотой 0,8% и проявляется чрезвычайно сильными, частыми схватками (более 5 за 10 мин) и повышением тонуса матки (более 12 мм рт ст). Этиология чрезмерной родовой деятельности недостаточно ясна, чаще наблюдается у женщин с повышенной эмоциональной возбудимостью. Бурная родовая деятельность приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, появлению расстройств газообмена у плода. Роды протекают за 1-3 часа и называются стремительными, при этом увеличивается травматизм матери и плода. Лечение: снять бурную родовую деятельность назначением токолитиков, спазмолитиков, внутривенно наркотических аналгетиков, положение женщины на боку противоположному позиции плода, тщательный осмотр родовых путей для исключения травмы. ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Это один из видов аномалий родовой деятельности, под которым понимают отсутствие координированных сокращении между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, верхним (дно. тело1 и нижним отделами матки, всеми отделами матки. Частота патологии — 1-3% Причинами дискоординированных сокращений могут быть пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушения иннервации, поражения матки вследствие воспалительных, дегенеративных процессов и новообразований. Различают следующие виды дискоординированной родовой деятельности: дискоординация, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки) и циркуляторная дистоция. Диагноз дискоординации ставится на основании клиники длительные затяжные роды, характеризующиеся наличием болезненных нерегулярных, временами частых схваток, болезненность в области поясницы и нижних отделах живота, отсутствует динамика сглаживания и раскрытия шейки матки Часто преждевременное излитие околоплодных вод, нахождение предлежащей части над входом или прижатой ко входу в малый таз. Резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что может привести к асфиксии плода. При записи токограммы отмечается асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, схватки различной интенсивности, продолжительности, отсутствует тройной нисходящий градиент. При пальпации матки — неодинаковое ее напряжение в различных отделах как результат дискоординированных сокращений. В последовом периоде могут иметь место аномалии отслойки плаценты, задержка ее частей, в послеродовом — гипотоническое кровотечение. Лечение заключается в снятии родовой деятельности, для чего используется электроаналгезия, спазмолитики, акушерский наркоз, ошибка — назначение сокращающих матку средств, при отсутствии эффекта от проводимой терапии, особенно при ухудшении состояния плода показано родоразрешение операцией кесарева сечения. Под гипертонусом нижнего сегмента матки понимают патологию, когда волна сокращений начинается в области нижнего маточного сегмента, последний сокращается сильнее тела и дна матки. Часто имеет место при "незрелой" и ригидной шейке матки. Клиника характеризуется сильными болезненными схватками при отсутствии раскрытия шейки матки и продвижения головки плода. Лечение, как и при дискоординации. Тетания матки — патология, характеризующаяся длительными сокращениями матки, следующими одно за другим, что может быть следствием неправильного назначения сокращающих средств, попытки наложения акушерских щипцов, поворота, извлечения плода. Пальпируется очень плотная, болезненная матка, резко ухудшается состояние плода. Лечение: акушерский наркоз, назначение альфа-адреномиметиков, завершение родов кесаревым сечением, либо оперативными методами влагалищного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации. Циркуляторная дистония матки обусловлена сокращением циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки. Роженицы жалуются на сильные боли в области "перетяжки" на матке, роды затягиваются, отмечается асфиксия плода. Лечение: назначение бета-миметиков с целью снятия родовой деятельности, операция кесарева сечения.

Билет 12.

12. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода. Внутриутробная гипоксия плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Самая частая причина перинатальной заболеваемости. КЛИНИКА: При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту; Появление мекония в околоплодных водах; В начале ВГП - учащение и усиление движений. При развитой ГВП - замедление и урежение движений. Угрожающиая ВГП требует профилактики, начавшаяся - лечения. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА: Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные. Клинические данные - особенно сердцебиение. Функциональные пробы: проба с физической нагрузкой заключается в изменении газового состава крови и воздухе. Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу. Введение атропина или окситоцина. Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока не развилась гипоксия. Бесстрессовый тест - реакция сердцебиения плода на собственные шевеления. В норме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударов в минуту. Если плод реакции не дает следовательно это гипоксия. Сердцебиение также должно реагировать на схватку, что можно исследовнть с помощью кардиотокографа: используется ультразвуковой эффект (записывает сердцебиения, и схватки), суммирует сердцебиение и выдает ленту. Также записывается сократительная активность матки (токограмма). Децелерация - замедление сердцебиения во время схватки. Брадикардия раняя совпадает со временем схватки, как правило появляется во втором периоде родов, когда головка проходит узкую часть. Поздняя децелерация - брадикардция после схватки - признак поздней гипоксии. Электрокардио и фонография сердцебиеия плода: очень сложная расшифровка, то есть нужен компьтер для обработки.

В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.

Двигательная активность. 5 движений за 30 минут - норма, во 1 периоде - 1-3 шевеления, во втором периоде плод в норме не шевелится. Исследование околоплодных вод на предмет мекония - амниоскопия (можно сказать есь или нет мекония) или оценить подтекающие воды (если нет плодного пузыря). Амниоцентез как правило используется по показаниям со стороны матери или плода: генетическая патология, гемолитическая болезнь новорожденного. Делается прокол пузыря. Наиболее часто проводится трансабдоминальный амниоцентез с введением иглы в амниотическую полость. Для амниоцентеза должно быть исключено расположение плаценты по передней стенке. Трансвагинальный, надлобковый амниоцентез используется в основном в ранних сроках. Определение кислотно-щелочного равновесия. Можно сделать при исследовании околоплодных вод, либо исследовать кровь из предлежащей части плода (поэтому делается только в родах, когда нет пузыря). ИССЛЕДОВАНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО кровообращения: Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери. Изотопные методы (более научный метод). УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии. Профилактика и лечение проводятся одними и теми же методами. ЛЕЧЕНИЕ. Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а также лечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическая терапия и скорейшее родоразрешение). ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: Кислородотерапия проводится с помощью чистого кислорода, кислородно-воздушной смеси (кислород составляет 60%), ингаляции в течение 10-15 минут.Гипербарическая оксигенация. Можно даже вести роды в камере ГБО. Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения. Сосудорасширяющие средства: эуфиллин, трентал, курантил (последние 2 улучшают реологические свойтсва крови являясь деагрегантами), также можно назначить реополиглюкин. Эстрогены - усиливают маточно-плацентарное кровообращение: естественные эстрогены - фолликулин, искуственные - синестрол. Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия. Токолитики - бета-адреномиметики: партусистен, бриканил, сальбутамол, ритодрин, алупент. Средства, повышающие устойчивость плода к кислородной недостаточности. - антигипоксанты - седуксен, этимизол, оксибутират натрия, буфенин, пирацетам, дроперидол. Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода: глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальция хлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и т.п. Средства для борьбы с метабоилческим ацидозом. Гидрокарбонат натрия по контролем кислотно-щелочного равновесия так как он может легко привести к дисбалансу. Существуют женщины малой, средней, большой массы тела. В зависимости от этого вводят различное количество соды: 100-150-200 мл внутривенно капельно и после этого внутривенно 40 мл 40% глюкозы. Скорейшее родоразрешение. Методы зависят от состояния организма матери. Во время беременности и в пермо триместре родов используют кесарево сечение, во втором периоде - акушерские щипцы при головном предлежании, при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец.

52. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. Обезболивание родов и акушерских операций.

Билет 13.

13. Плацентарная недостаточность. Методы коррекции. ФПН-синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при котором наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного. Причинами патологии плаценты могут быть нарушения ее формирования и созревания у женщин с патологией эндометрия, яичниково-гипофиэарными и надпочечниковыми нарушениями, с предшествующими абортами и привычным невынашиванием, с хроническими инфекциями и сосудистыми расстройствами. В возникновении ФПН большое место занимают осложнения беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, многоплодная беременность) и экстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет, тиреотоксикоз, заболевания крови и др.). Для диагностики ФПН применяется: • определение гормонов фетоплацентарной системы (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол); • выявление гипотрофии плода по данным УЗ фетометрии, по показателям ВДМ и ОЖ; • УЗ исследования плаценты с определением ее толщины и степени зрелости; • выявление признаков гипоксии плода (по данным КТГ с применением функциональных проб, УЗ-исследования + доплерометрия, амниоскопии, двигательной активности плода, ЭКГ и ФКГ плода, исследования КЩС околоплодных вод и крови плода). лечение: Принципы лечения: • лечение основной патологии беременности. • исключение влияния вредных факторов (алкоголь, курение!: • препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (сосудорасширяющие средства — эуфиллин, трентал: препараты токолитического действия — ритодрин, партусистен; средства, влияющие на реологические свойства крови — гепарин, курантил, реополиглюкин); • препараты, влияющие на энергетический обмен (глюкоза, кокарбиксилаза, глутаминовая кислота, метионин. галаскорбин, препараты железа). • кислородотерапия: • анаболические препараты (рибоксин. оротат калия); • физические методы (электрорелаксация матки, электрофорез магния, диатермия околопочечной области): • выбор времени и метода родоразрешения.

53 Болезни крови и беременность (анемия, болезнь Верльгофа, Виллебранда, лимфогранулематоз). Потребность в алиментарном железе во время беременности составляет 800 мг Fe. Из них 300 мг идет к плоду, а 500 мг на построение эритроцитов. Анемия (приобретенная): Железодифицитная, Мегалобластическая. Врожденная: серповидно клеточная анемия SC-, SS-, b-таласемия, носители гена серповидно клеточной анемии. Анемия беременных часто железодифицитная. Диагноз ставится при ¯ Hb 100 г/л, при Hb 110-115 г/л необходимо проводить лечение. Анализ крови проводится 2 раза за беременность, в цивилизованных странах в 28 недель беременности определяется сывороточное железо. Этиология железодифицитной анемии: Дефицит Fe в диете. Потери во время менструации, ¯ тканевого железа, хотя Hb может быть нормальным. Предыдущая беременность (физиологический интервал между родами 3 года). Дефицит фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия). Снижение Hb наблюдается в норме за счет разведения крови (увеличение ОЦК при беременности). При приобретенной анемии страдает в основном мать, т.к. плод захватывает железо из крови матери. Если сывороточное железо в норме, необходимо заподозрить дефицит фолиевой кислоты. Дефицит фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия) наблюдается у женщин со сниженным (¯) потреблением животных белков, мало свежих овощей в рационе. Лечение – диета, 1 мг фолиевой кислоты, железа сульфат усваивается только 200 мг в сутки. Препараты железа назначают до 600 мг в сутки (не более), т.е. по 300 мг 2 раза в день до еды, если есть боли в желудке, то во время еды или после еды. Парентерально можно назначать во время беременности только в/мышечно – феррумлек, т.к. в/венное введение F⁺⁺ может оказывать повреждающее действие на плод. Если анемия не поддается лечению, показана стернальная пункция для получения костного мозга. При анемии Hb ¯ 60 г/л показана гемотрансфузия. Врожденные анемии способствуют увеличению материнской и перинатальной смертности. Серповидно клеточная анемия (SS). Частота 1:600, чаще у черных или людей средиземноморья. Беременность осложняется: выраженной анемией, усилением болей (боли в конечностях за счет коагуляции и тромбирования сосудов), увеличивается число абортов, преждевременных родов, увеличивается число инфекционных осложнений, что ведет к смертности матери и ребенка. Помогает переливание крови: поддерживать в циркуляции до 50% донорских эритроцитов. У данных больных эритроцитоз повышен, как и при любой беременности, увеличивается дефицит фолиевой кислоты, Hb ¯ до 70 г/л. Роды: гидротация, О₂ – оксигенация, при абдоминальном родоразрешении иметь свежую эритроцитную массу. Серповидно клеточная анемия (SC) – более тяжелая форма для матери, 1 из 8 беременностей заканчивается смертью матери, абортом или смертью ребенка. Высокий (­) % эмболизации легких, боли в грудной клетке. Таласемия – течение то же, что серповидно клеточной (SC) анемии, но несколько меньше материнская смертность. Носители гена серповидно клеточной – 8,5% африканцев. Носительство не имеет никакого значения на течение беременности, смертность и заболеваемость. Но эти пациенты имеют особенность: наличие инфекции мочевыводящих путей, асимптомная бактериурия.

 

Билет 14.