Ультразвуковое исследование во время беременности - показания, сроки и цели исследования.

45. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь. Кровотечения в последовом периоде. Причинами кровотечения, возникшего до рождения последа, могут быть: 1. Разрывы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, клитора, промежности); 2. Нарушения отделения плаценты вследствие его частичного плотного прикрепления или истинного приращения; 3. Нарушения выделения последа вследствие недостаточной сократительной способности матки или ущемлением его вследствие спазма шейки матки. Кровотечение, обусловленное разрывами мягких родовых путей появляется сразу после рождения плода. Кровянистые выделения яркие, кровь хорошо свертывается, матка при наружном осмотре хорошо сократившаяся. Диагностика — осмотр родовых путей с помощью зеркал сразу после рождения последа. Тактика — восстановление целости мягких тканей. При появлении кровянистых выделений из родовых путей до выделения последа в первую очередь следует определить наличие или отсутствие признаков отделения плаценты. При имеющихся признаках отделения плаценты необходимо выделить послед наружными приемами (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Ущемившийся послед выделяется с помощью наружных приемов после расслабления матки (масочный или другие виды наркоза). При отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере, не превышающей физиологическую (250 мл), показано ручное отделение плаценты и выделение последа. Обильное кровотечение в последовом периоде является показанием к немедленному ручному отделению плаценты и выделению последа. Обнаруженное во время ручного отделения плаценты истинное приращение ее (ручное отделение безуспешно) служит показанием к немедленной операции — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. После выделения последа родильнице вводят сокращающие матку средства и по показаниям проводят инфузионно-трансфузионную терапию. К профилактическим мерам, предупреждающим кровотечение в последовом периоде, следует отнести его правильное выжидательное ведение, без активного использования ручных приемов, массажа матки, попыток наружного выделения неотделившегося последа. При полном плотном прикреплении плаценты или ее истинном приращении кровотечение отсутствует, поэтому после 30 минут наблюдения и выжидательной тактики, отсутствия признаков отделения плаценты, производится ее ручное отделение и выделение последа. Гипотония матки — патология раннего послеродового периода, которая обусловлена недостаточной сократительной способностью матки. Клинически гипотония матки проявляется кровотечением в первые 2 часа послеродового периода. Интенсивность кровотечения бывает различной У одних родильниц сразу после отделения последа начинается значительное кровотечение. Матка при пальпации оказывается мягкой, плохо сокращается. В других случаях, спустя 10-30 минут после выделения последа, возникает незначительное кровотечение, которое легко останавливается после массажа матки и других мероприятий. Однако после некоторого довольно короткого промежутка времени, матка снова расслабляется и кровотечение возобновляется. Подобное рецидивирующее кровотечение представляет особую опасность, так как зачастую неправильно учитывается кровопотеря и недостаточно восполняется, что может привести к состоянию, угрожающему жизни родильницы. Диагноз гипотония матки основывается на описанной выше клинической картине, данных пальпации матки, которая оказывается мягкой, плохо сокращается и продолжающемся кровотечении. Лечение гипотонии матки и последующего кровотечения ведется в 2-х направлениях: • остановка кровотечения; • восполнение кровопотери. Мероприятия с целью остановки кровотечения происходят в следующей последовательности: • катетеризация мочевого пузыря; • наружный массаж матки; • введение препаратов с целью сокращения матки (р-ра окситоцина, метилэргометрина и др); • использование приемов, которые рационально способствуют сокращению матки (массаж сосков молочных желез, холод на низ живота, электростимуляция шейки матки, введение окситоцина в шейку матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища и др); • ручное обследование полости матки с наружно-внутренним массажем (эффективен если проводится до того, как кровопотеря достигнет 600 мл).При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий (кровопотеря более 1300 мл) речь идет об агонии матки, что требует оперативного лечения. Следует помнить что загнувшиеся неэффективные мероприятия по остановке кровотечения могут привести к развитию у родильницы ДВС-синдрома. Восполнение кровопотери достигается введением крови и ее компонентов (эритроцитарная масса. свежезамороженная плазма), коллоидных и кристаллоидных растворов.

 

Билет 6.

6. Критические периоды в развитии эмбриона и плода. Под критическими периодами развития понимают моменты развития, которые характеризуются замедлением процесса роста структур, возрастанием энтропии и снижением до минимальных значений избыточной информации в биологических системах, приводящих к образованию нового качества. Знание критических периодов развития является основой для понимания действия среды на онтогенез и патогенез эмбриопатий, включая наследственные заболевания и пороки развития. Внутриутробное развитие, начиная с оплодотворения, длится 266 дней (или 280 дней с 1-го дня последней менструации) и имеет два периода - эмбриональный и фетальный. 1. Эмбриональный ПЕРИОД: 1) Продолжается три недели. Характеризуется трансформацией яйцеклетки в маленький эмбрион, который внедряется в слизистую оболочку матки. 2) Продолжается до 10 недели беременности. Происходит дробление зародышевых клеток, их миграция и дифференцировка в различные специфические органы. В конце 8-ой недели основные органные структуры отдифференцированы, но функциональное развитие органов не завершено - в этот период могут возникнуть грубые пороки. 2. Фетальный ПЕРИОД: С 10 недель беременности до родов преобладают процессы роста. Самые важные моменты этого периода: формирование неба, дифференцировка наружных половых органов и гистогенез ЦНС. В фетальном периоде вредные факторы не вызывают формирование морфологических пороков, но могут послужить причиной различного рода нарушений поведенческих реакций или нарушений умственного развития в постнатальном периоде. Выделяют критические периоды развития: Для всего организма – когда вредные факторы могут привести к гибели зародыша. Так, по данным ВОЗ, в ходе нормальной беременности гибнет 300 плодов из 1000 беременностей. Частные критические периоды – существующие в онтогенезе каждого органа. Для критического периода развития отдельных органов характерно: гетерохронность, связанная с неодновременной закладкой и темпом дифференцировки органов и систем; наличие для органа нескольких критических периодов развития, соответствующим сохранившимся филэмбриогенезам и вводимых ими этапом детерминации. Критические периоды развития клетки как биологической системы. Имеются данные о критических периодах развития отдельных клеточных органелл. Критические периоды развития эмбриона: 1-ый критический период от 0 до 10 дней – нет связи с материнским организмом, эмбрион или погибает или развивается (принцип «все или ничего»). Питание зародыша аутотропное – за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты. 2-ой критический период от 10 дней до 12 недель – происходит формирование органов и систем, характерно возникновение множественных пороков развития. На 4-6 неделе гестации: возможны пороки ЦНС, слуха, глаз и т.д., эмбрионы в большем % выживают, но имеются пороки развития. Значение имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздействия неблагоприятного фактора. 3-ий критический период (внутри 2) 3-4 недели – начало формирования плаценты и хориона. Нарушение ее развития приводит к плацентарной недостаточности и как следствие – к гибели эмбриона или развитию гипотрофии плода. 4-ый критический период 12-16 недель характеризуется формированием наружных половых органов. Введение эстрогенов может привести к дисплазии эпителия матки и влагалища во взрослом состоянии. 5-ый критический период 18-22 недели – завершение формирования нервной системы.

46. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Классификация, диагностика. Лечение. Послеродовыми инфекционными осложнениями называют заболевания, связанные с перенесенными родами. Послеродовая матка представляет собой раневую поверхность. Септические осложнения в настоящее время рассматривают как раневую инфекцию. Классификация послеродовых септических осложнений Клиническим требованиям наиболее удовлетворяет классификация С. В. Сазонова и А. В Бартельса, согласно которой различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного (септического) процесса. Различают 4 этапа распространения инфекции: 1 этап — ограниченная форма септической инфекции; она не распространяется за пределы матки. К этой форме относятся послеродовые язвы и послеродовый эндометрит. 2 этап — инфекция, не являясь еще генералиэованной, выходит уже за пределы матки, но ограничивается в основном полостью малого таза. Сюда относят метротромбофлебит, аднекситы, пельвиоперитониты и тромбофлебит бедренных вен. 3 этап — на грани между местными и общими септическими процессами стоят воспаление брюшины (перитонит) и прогрессирующий тромбофлебит. 4 этап — генерализованные формы общей септической инфекции: септицемия, септикопиемия, бактериальный шок При гнойно-септических осложнениях, не переходящих за пределы уровня внутреннего зева, преобладают местные проявления. Если процесс выходит за пределы внутреннего зева, но не распространяется за пределы малого таза, то наряду с местными проявлениями отмечается также выраженное ухудшение общего состояния пациентки. При дальнейшем распространении процесса – его генерализации, изменения в общем состоянии являются определяющими. Послеродовые язвы представляют собой инфицированные травматические повреждения кожи промежности, влагалища, шейки матки. Границы ее четкие, несколько отечны, с воспалительной инфильтрацией ткани вокруг, дно язвы покрыто грязно-серым налетом с участками некроза. Местно проявляется: локальной болезненностью, нередко ощущением зуда, связанным с раздражением кожи отделяемым язвы, отделяемое слизисто-гнойное, с запахом. Эндометрит или метроэндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, к которой присоединяется воспаление мышечного слоя. Ранее встречающиеся стертые формы эндометрита сменились активными формами. Со 2-3-их суток с тяжелым течением, температура – 38-39°, пульс соответствует температуре. Бурное развитие заболевания наблюдается у 90% пациенток с данной патологией. Женщина становится адинамичной, кожа и видимые слизистые гиперемированы, сухость во рту. Дыхание учащено, иногда одышка, из половых путей выделения – слизисто-гнойные или гнойные с резким запахом. Матка превышает нормальные размеры, пальпация и движения ее болезненны, при надавливании на дно матки выделения из половых путей усиливаются. При тяжелом течении эндометрита: Puls >100 в мин, ознобы, температура - 39°, a > 12 тыс. При легком течении: нет ознобов, температура <38°, a не более 12 тыс, Puls – до 100 уд. в мин. Купируется эндометрит к 10 суткам лечения и характеризуется: стойким снижением температуры тела, стойким снижением a крови, стойкое уменьшение СОЭ. Несвоевременная отмена лечения чревата рецидивом и более трудным излечением. Все инфекционные послеродовые осложнения рассматриваются как единый инфекционный процесс – поэтому лечение проводится на любом этапе, как генерализованная инфекция. Принципы лечения: раннее, комплексное, интенсивное. Компоненты: 1. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности, т.к. идентификация и выделение возбудителя идет 5-7 дней - антибиотиком широкого спектра действия в комплексе с другими препаратами, лечение антибиотиками 7-10 дней, при отсутствии эффекта через 2-3 дня лечения – смена антибиотика. Антибиотики сочетают с сульфаниламидами (бактерицидными или статическими), антимикотическими препаратами (нистатин, леворин). 2.Повышение резистентности организма к инфекции (специфическая и неспецифическая): антистафилококковая плазма, иммуноглобулины, антистафилококковый g-глобулин, альбумин, свежезамороженная плазма, свежая цитратная кровь, продигиозан 50 мг через 3 дня 2-3 раза, лизоцим внутримышечно 150 мг 2-3 раза в сутки 10 дней, леворин (декарис) 150 мг 1 т. через 3 дня 4-5 раз. 3.Целенаправленная трансфузионно-инфузионная терапия (дезинтоксикация, повышение ОЦК, ликвидация ацидоза, улучшение реологических свойств крови). 4.Симптоматическая и общеукрепляющая терапия (витамины и др.). 5.Хирургическое лечение. В настоящее время изменилось хирургическое лечение в сторону активизации и раннего начала и включает: а) опорожнение матки до 3 суток после родов – аспирация, после 3 суток – кюретаж (прицельный под контролем гистероскопа); б) внутриматочный диализ охлажденными антисептическими растворами под давлением не более 20 мм рт ст; в) матка является очагом инфекции, поддерживает гнойно-септический процесс, если не удается ликвидировать инфекцию выше предложенными мероприятиями и появляются признаки сепсиса, то показано удаление органа как источника инфекции – в объеме экстирпации матки с трубами.