Интенсивная терапия новорожденных. Показатели. Методы коррекции синдрома дыхательных расстройств.

78. Течение и ведение родов по периодам. Течение родов подразделяется на 3 периода: -период раскрытия - период изгнания - последовый период. I период родов – это та часть родового акта, которая начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Схватки – это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки. Регулярная родовая деятельность считается тогда, когда схватки через 10-15 мин, продолжительностью (min) 30-35 сек. Схватки характеризуются продолжительностью (от минимальной 30-35 сек в начале I периода до 90 сек во II периоде родов), силой Р=20-50 мм рт. ст., частотой (от интервала 10-15 мин до 2-3 мин в конце II периода) и болезненностью: боль при сокращениях объясняется: Гипоксией сокращенного эндометрия. Сжатием нервных ганглиев шейки матки и нижнего сегмента матки. Расширением шейки матки при ее дилятации. Растяжением брюшины, покрывающей тело матки. Сокращения в матке распространяются от правого трубного угла (водитель ритма), на дно и левый трубный угол, тело матки и нижний сегмент (тройной нисходящий градиент). В мышце матки происходят процессы: контракции, ретракции, дистракции: растяжение шейки матки и нижнего сегмента. Помимо раскрытия шейки матки, обусловленного сократительной деятельностью матки, передние околоплодные воды во время схватки направляются в нижний полюс плодного пузыря и выпячивают его в виде клина («гидравлического») по направлению к шейке матки, происходит процесс сглаживания шейки матки и ее раскрытия. Эти процессы имеют свои особенности у I-родящей и II-родящей женщины. I-родящая – сначала сглаживание, а затем раскрытие, II-родящая – одновременно сглаживание и раскрытие. В I периоде выделяют фазы: латентная и активная фазы (схема № 1). Темп раскрытия шейки матки: у I-родящих и II-родящих женщин. I - 1,1-1,3 см (1 см/час. в среднем). II – 1,5-1,8 см (2 см/час. в среднем). Общая продолжительность I периода – 8-16 часов. У I-родящих – 12 ч., у II-родящих на 1/2 меньше (7 ч. США). Ведение I периода родов.. Анамнез (акушерский, гинекологический). Наружный акушерский осмотр. Влагалищный осмотр при поступлении и каждые 6 часов при нормальном течении родов (вид, позиция, предлежание). Выслушивание сердцебиения, АД, пульс, состояние женщины, характер выделений из половых путей, характер продвижения передней части плода. Высота стояния физиологического контракционного кольца, характер родовой деятельности. Все это врач проводит каждые 3 часа (обход в предродовой), с записью в истории родов. Акушерка. Наблюдение в течение всего родового акта: состояние женщины, характер родовой деятельности. Каждый час – АД, пульс, каждые 30 мин – сердцебиение плода, характер выделений из половых путей. Изменения в состоянии женщины и плода - вызов врача. Показания для внеочередного влагалищного осмотра: Изменение (ухудшение) состояния роженицы (повышение АД, судороги, нарушение зрения, головная боль, боль в животе). Изменения (нарушения) характера родовой деятельности. Ухудшение внутриутробного состояния плода (сердцебиение 100 или 180), дисстресс плода – мониторное наблюдение. Кровянистые выделения из половых путей. Предполагается назначение наркотических аналгетиков (не менее, чем за 2 часа до родов). В течении родового акта для предотвращения гемоконцентрации рекомендуется внутривенная инфузия 0,5-1,0 литра солевого раствора, обеспечивает быстрый доступ к вене в ургентной ситуации, важно при проведении анестезии, профилактика снижения АД. Рекомендуется мало есть во время родов (профилактика рвоты), назначение антацидов – при поступлении и через 3 часа после поступления. II период родов. После полного раскрытия маточного зева (10-12 см) в норме происходит излитие околоплодных вод. Контракционное кольцо располагается на 10 см выше лона (середина между лоном и пупком) – признак Шатца-Унтербергера. После излития вод родовая деятельность замедляется» 20 мин, матка адаптируется к новым условиям. Начинается период изгнания, который заканчивается рождением плода. Характерным для II периода родов является появление потуг – синхронных с маткой произвольных (рефлекторных) сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги продолжаются от 50 до 90 секунд с интервалом 2-3 минуты. Продолжительность II периода у I-родящих до 2 часов (50 мин), у II-родящих до 50 мин (20 мин). Учитывая, что ширина лонного сочленения 2 см, темп продвижения головки плода по родовым путям у I-родящей – 1 см/час, у II-родящей – 2 см/час. В процессе родового акта головка плода постепенно опускается в полость таза и изменяет свое положение относительно плоскостей таза, которые мы определяем 3 и 4 приемами наружного и влагалищным исследованиями: Головка над входом или прижата ко входу в малый таз: p.v. таз свободен, определяется безымянная линия, мыс и лонное сочленение, стреловидный шов находится в поперечном размере плоскости входа в малый таз, большой родничек и малый на одном уровне. Головка малым сегментом во входе в малый таз = головка неподвижна, наибольший ее сегмент расположен выше плоскости входа. При влагалищном исследовании к мысу можно подойти, таз – свободен, стреловидный шов – в слегка косом размере. Головка большим сегментом во входе в малый таз = головка большей своей окружностью находится в плоскости входа в малый таз, определяются pr.mostoideus, шейная борозда на 1 поперечный палец над лоном. Головка при p.v. = верхнюю треть лона, мыс достигается согнутым пальцем, малый родничек ниже большого, стреловидный шов в косом размере таза. Головка в широкой части полости таза, занимает 2/3 лона, I, II, III крестцовые позвонки, определяются седалищные ости, стреловидный шов в косом размере. Головка в узкой части полости таза - сверху головка не определяется, головка плода заполняет все лоно, весь крестец до крестцово-копчикового сочленения, стреловидный шов в косом, но уже близко к прямому. Головка в выходе из малого таза – все заполнено головкой, ости не достигаются, стреловидный шов в прямом размере. 95% родов идет в переднем виде затылочного предлежания. Совокупность движений, которые совершает плод в процессе продвижения по родовым путям, называется биомеханизмом родов. Биомеханизм родов. Плод идет своим малым косым размером от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка – d=9,5 см, окр. – 32 см. Проводная точка – малый родничек. I момент – сгибание. II момент – внутренний поворот головки с правильной ротацией затылком к симфизу, III момент – образование I точки фиксации – подзатылочная ямка (у плода) и нижний край симфиза у женщины, IV момент – разгибание головки вокруг точки фиксации и ее рождение, V момент – наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков, VI момент - образование 2-ой точки фиксации – переднее плечико плода (верхняя треть) и нижний край симфиза у матери, VII момент – боковое сгибание туловища вокруг 2-ой точки фиксации, рождение заднего плечика, затем переднего и всего туловища. Ведение II периода родов: тужиться можно разрешать только когда головка опустилась в полость таза, т.к. давление на головку со стороны костного канала» 10 кг (риск травмы, головка не сконфигурирована), риск кровоизлияний в головной и спинной мозг. Клинические признаки того, что головка опустилась на тазовое дно: Головка не определяется под лоном при использовании акушерских приемов. Положительный симптом Пискачека (через большую половую губу» 1 фаланга определяет предлежащую головку). При потуге зияет половая щель и анус. С появлением этих клинических признаков женщина переводится в родовой зал. Во II периоде родов: оценивают состояние женщины (АД, пульс, самочувствие) и мониторинг состояния плода после каждой потуги (сердцебиение – т.к. это самый ответственный период) или через каждые 3 минуты, т.к. 30-50% плодов с фетальным дисстресс синдромом и умирающих в течение родов не показывают предшествующих признаков страдания. Головка плода сначала врезывается – появляется во время потуги и исчезает во влагалище после ее прекращения, затем образуется I точка фиксации (по биомеханизму родов) и головка прорезывается, т.е. не исчезает во влагалище вне потуги. С этого момента начинают оказывать акушерское пособие. Акушерскими пособиями в родах при головном предлежании называется совокупность последовательных манипуляций в конце II периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и предупреждение травматизма матери: акушерка должна надеть стерильные халат, маску, шапочку, руки обработать как для полостной операции и надеть стерильные перчатки; наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер женщины тщательно обрабатывают дезинфицирующим раствором, осушают стерильным ватным тампоном (последовательность: лобок, бедра, вульва, анус), обрабатывают антисептиком (иодонат). Задний проход прикрывают салфеткой или пеленкой. Женщина лежит на спине, головной конец приподнят, ноги согнуты, разведены и упираются в кровать, руки женщины находятся на поручнях, что облегчает потуги. Акушерское пособие может оказываться в положении женщины на боку с разведенными бедрами. Прием родов в затылочном предлежании осуществляет акушерка. Врач в течение всего периода изгнания следит за сердцебиением плода, родовой деятельностью. Он делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства (эпизио- и перинеотомия). Все патологические роды, в том числе при тазовых предлежаниях принимает врач, он производит наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрацию плода и др. К оказанию акушерского пособия приступают с момента прорезывания головки, т.е. когда головка по окончании потуги не уходит обратно в половую щель. Акушерское пособие включает пять моментов: Первый момент акушерского пособия заключается в предупреждении преждевременного разгибания головки. Это необходимо для того, чтобы головка рождалась в согнутом положении, своей наименьшей окружностью (32 см), проходящией по малому косому размеру (9,5 см). Для осуществления 1 момента акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутных пальцев располагались на головке плода и препятствовали ее разгибанию. Искусственный заем тканей из зоны меньшего натяжения в большее – бережно растягивают ткани вульвы правой рукой (снимают) с головки и направляют ткани в сторону промежности (задней стенки) для уменьшения ее напряжения. Третий момент акушерского пособия – регулирование потуг – цель: обеспечить медленное продвижение головки по родовым путям, чтобы последние успели адаптироваться к размерам рождающейся головки. Если этого не будет, произойдет разрыв тканей промежности. 1, 2 и 3 моменты пособия осуществляют до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми к половой щели. Четвертый момент акушерского пособия – выведение головки плода вне потуги. Женщину просят не тужиться, предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. При таком дыхании тужиться невозможно. В этот момент акушерка осторожно снимает правой рукой ткани промежности с личика плода кзади и левой рукой медленно разгибает головку, если возникнет необходимость в потуге, женщину просят потужиться. Далее акушерка ждет, когда во время потуги произойдет наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского пособия. Пятый момент акушерского пособия – выведение плечиков и туловища. Головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до появления под лоном верхней трети переднего плечика (точка фиксации). После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щеке плода, приподнимая головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика, рождается заднее плечико. Затем плод захватывают сзади за аксилярные ямки и выводят туловище в направлении по оси родового канала на живот матери. После рождения плода начинается III период (последовый) родов, который заканчивается рождением последа: плаценты с оболочкой и пуповиной (secundina). Плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с началом последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Плацента может отделяться двумя способами: От центра – образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует дальнейшему отделению плаценты. Этот способ получил название центрального (по Шульце). При центральном отделении плаценты наружного кровотечения нет, и ретроплацентарная гематома рождается вместе с последом, плодовыми оболочками вывернутыми наружу, а материнской во внутрь. Если отделение плаценты начинается с края (по Дункан), то ретроплацентарная гематома не образуется, а с каждой схваткой увеличивается площадь отслойки плаценты. При краевом отделении с самого начала появляются кровянистые выделения из половых путей и послед рождается материнской поверхностью наружу. Последовый период продолжается в среднем 10-15 мин, при отсутствии кровотечения можно ждать до 30 мин. Кровопотеря в третьем периоде составляет в среднем 250 мл, максимально допустимая кровопотеря до 400 мл, что составляет 0,5% от массы тела женщины. В отдельных случаях может произойти задержка отделившегося последа в матке. Поэтому необходимо знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от матки и находится в шейке или во влагалище. Признаки отделения плаценты: Признак Шредера – матка после рождения плода находится на уровне пупка, отклоняется вправо и вверх. Признак Альфельда – плацента опускается в нижний сегмент или влагалище и удлиняется пуповина. Признак Кюстнера-Чукалова – не связана с маткой и не втягивается в родовые пути при надавливании ребром ладони над лоном. Признак Довженко – втягивание пуповины при глубоком дыхании. Признак Штрассмана – колебательное движение крови в плаценте при покалачивании по матке при неотделившейся плаценте передаются в пуповину. Признак Клейна - при натуживании или надавливании на дно матки пуповина выходит и не возвращается обратно в половую щель при прекращении давления. Для того, чтобы определить, что плацента отделилась, достаточно использовать 2-3 признака. Если плацента отделилась, то сразу же приступают к ее выделению. Прежде чем выделить послед, необходимо опорожнить мочевой пузырь, затем предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного давления отделившаяся плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказался безуспешным, то прибегают к выделению последа наружными приемами. Способы выделения отделившегося последа: Способ Абуладзе – производят бережный массаж матки, чтобы она сократилась. Затем обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря значительному повышению внутрибрюшинного давления. Способ Гентера – дно матки выводят на среднюю линию, врач становится сбоку от роженицы лицом к ее ногам, кисти рук сжаты в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливают на дно матки в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа женщина не должна тужиться. Способ Креде-Лазаревича – как наиболее травматичный и болезненный, к нему прибегают после безуспешного проведения первых двух способов. Техника выполнения следующая: матку выводят в среднее положение, легким массажем стараются заставить ее сократиться и затем дно матки охватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь в дне, оставшиеся 4 пальца по задней поверхности матки. После этого производят выжимание последа. Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки задерживаются в матке. В этом случае родившуюся плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, что способствует их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Существует другой способ (сп. Гентера), после рождения последа роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз. При этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выведению оболочек. После рождения плаценты начинается ранний послеродовой период, который длится 24 часа. Послед после рождения осматривают (целость оболочек и материнской поверхности), тщательно осматривают края плаценты, затем осматривают оболочки – для этого переворачивают послед плодовой оболочкой, обращая внимание на целость сосудов, т.к. наличие добавочных сосудов говорит о добавочной дольке, которая осталась в полости матки. В этом случае необходимо произвести ручное обследование полости матки, т.к. может возникнуть кровотечение в раннем или позднем послеродовом периоде. Осмотр родовых путей: шейка, промежность, матка. Новорожденный - первичный туалет: обработка глаз, отсечение пуповины и обработка пупочного остатка, обработка кожи новорожденного, антропометрия.