Обслуживание гинекологических больных в женской консультации. Диспансеризация. Профилактические осмотры.

61. Переношенная и пролонгированная беременность. Диагностика. Ведение родов. Влияние на плод. Различают пролонгированную и истинную переношенную беременность. Хронологически пролонгированной считается беременность свыше по длительности 42 недель без признаков перенашивания беременности. При биологическом перенашивании имеются признаки перезрелости новорожденного и плаценты, а роды при этом считаются запоздалыми. Диагностика пролонгированной и переношенной беременности основана на оценке состояния плода, а также морфофункциональных изменений в матке и плаценте. Традиционно учитываются дата последней менструации, первой явки в ж/к, диагноз в ранние сроки беременности, установленный с помощью УЗИ, дата первого шевеления плода. Из объективных тестов следует отметить уменьшение окружности живота при высоком стоянии дна матки, маловодие, плотность костей черепа, ограничение подвижности и изменение частоты шевеления плода. Основные лабораторные и специальные методы исследования при переношенной беременности: • определение гормонального гомеостаза (снижение уровня эстриола, ХГ, плацентарного лактогена и повышение прогестерона и кортикостероидов), • биохимические и амниоскопические показатели околоплодных вод (уменьшение количества околоплодных вод, изменение их цвета — зеленоватые, мутные); фоно- и электрокардиография плода (приглушение тонов сердца, нарушение и монотонность ритма, патологическая реакция на функциональные пробы); • УЗИ плода (утолщение костей черепа плода, уменьшение родничков и уплотнение швов, нарушение движений и сердцебиения плода), плаценты (истончение, петрификаты, полости). Окончательная диагностика перенашивания осуществляется после родоразрешения, когда четко можно определить объективные признаки перезрелости плода и плаценты. Роды при пролонгированной беременности называются запоздалыми, при переношенной — запоздалыми родами перезрелым плодом. Основные осложнения запоздалых родов: • преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; различные виды аномалий родовых сил; затяжные роды; • гипоксия плода и новорожденного, • клиническое несоответствие между головкой плода и тазом женщины; травматизм новорожденного; • высокая перинатальная заболеваемость и смертность; кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде; • разрывы родовых путей; послеродовые осложнения. Поэтому тактика родоразрешения при такой ситуации имеет свои особенности. Истинное перенашивание расценивается как акушерская патология, поэтому тактика родоразрешения должна быть активной. Родоразрешение осуществляется с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств и приемов, оперативных вмешательств и их сочетания. Применяется также родовозбуждение с помощью игло-, электро-. лазеротерапии, простагландина Е2 в форме геля. Широко используется амниотомия как метод родовозбуждения и в сочетании с другими медикаментозными методами, внутривенное введение простагландинов, окситоцина. Кесарево сечение при перенашивании беременности часто применяется как метод родоразрешения и при отсутствии эффекта от различных консервативных методов. При наличии других сопутствующих показаний показана операция кесарева сечения в плановом порядке. Ведение преждевременных родов: В первом периоде родов при неактивной родовой деятельности и раскрытии шейки матки не более 3-4 см и целом плодном пузыре показано снятие родовой деятельности с помощью β-адреномиметиков, ингибиторов простагландинов, спазмолитиков, лечение и профилактика гипоксии плода и СДР (глюкокортикоиды, мукосальван и альвеофакт). При активной родовой деятельности ведение родов направлено на обезболивание и регуляцию родовой деятельности, терапию внутриутробной гипоксии плода, профилактику пневмопатии, профилактику родового травматизма матери и плода, кровотечения в III периоде родов. Регуляция родовой деятельности в конце I и во II периоде родов направлена на устранение дискоординированной или чрезмерной родовой деятельности (перидуральная анестезия, пудендальная анестезия). С целью профилактики родового травматизма производится перинеотомия, роды ведутся часто без защиты промежности. При преждевременном излитии околоплодных вод при головном предлежании и отсутствии родовой деятельности, признаков инфекции и гипоксии плода в сроки 28-34 недели целесообразно сохранение беременности на фоне терапии, направленной на профилактику инфекционных осложнений, внутриутробной гипоксии и СДР плода. При беременности более 34 нед., головном предлежании, а также тазовом предлежании плода, акушерской и экстрагенитальной патологии, отягощенном акушерском анамнезе в интересах плода показано кесарево сечение. Медикаментозное родовоэбуждение проводится традиционными методами: после предродовой подготовки применяются утеротонические средства (простагландины, окситоцин, бета-адреноблокаторы) При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 3-4 часов, а также при возникновении акушерской патологии, гипоксии плода показано родоразрешение операцией кесарева сечения

Билет 22.

Оказание акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.

Многоплодная беременность. Диагностика. Ведение беременности и родов. Осложнения.

 

Билет 23.

23. Обследование беременных в женской консультации. Выдача отпусков по беременности и родам. Все беременные женщины и родильницы находятся под наблюдением врача женской консультации, основные цели которого – рождение здорового ребенка, укрепление здоровья матери, профилактика и снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. При обращении к акушеру-гинекологу необходимо диагностировать беременность: отсутствие месячных (минимум 10 дней); изменения в молочных железах: с ранних сроков набухание, покалывание, ко II месяцу беременности – увеличение, узловатость. Увеличение и пигментация сосков и ареолы к концу беременности; рвота (утреннее недомогание беременных) в основном за счет увеличения эстрогенов, ранний симптом, начинается тошнота утром натощак с 4 недель беременности и весь I триместр, может осложниться hyperaemesis gravidarum и привести к дегидратации; нарушение мочеиспускания: матка давит на мочевой пузырь, (прогестерон – остаточная моча за счет релаксации мочевого пузыря), по мере роста матки проходит и появляется перед родами, когда головка давит на него; слабость – ранний симптом при беременности до II триместра, затем прекращается, и женщина чувствует себя хорошо; ощущения шевеления плода на 16-20 неделе. Клинические симптомы: Увеличение живота: появляется как только матка выходит из-за симфиза в 12 недель и особенно на 20 неделе, когда дно матки на уровне пупка. Изменения шейки и тела матки. Тело – увеличение, размягчение при влагалищном осмотре, наличие пульсации латеральных сосудов матки. Эндокринологические тесты на беременность. ХГ в моче, в сыворотке, тест на b-субъединицу ХГ – 100% подтверждение беременных - 1500 -2000 ЕД 5-6 недель, - 5000 – 6000 ЕД 6-7 недель. УЗИ – плодное яйцо в полости матки с 5 недели определяется влагалищным датчиком, с 6 недели – абдоминальным датчиком, эмбрион визуализируется с 8 недель, сердцебиение (+) – визуализируется с 7-8 недель. Доплером сердцебиение – 12-14 недель. Стетоскопом – 17-19 недель беременности. При первом посещении беременной необходимо тщательно ознакомиться с общим и специальным анамнезом: в процессе общения с пациенткой выявляют факторы риска перинатальных потерь и осложненной беременности: Анамнез имеет значение, т.к. многие заболевания могут маскироваться во время беременности и могут быть факторами риска до беременности: Социо-экономические факторы: образование, замужество, доход, вредные факторы. Семейный анамнез – наследственные заболевания, многоплодные беременности, рождение детей с замедленным психическим развитием. Возраст. Менее 20 лет: преждевременные роды, смерть плода, преэклампсия, эклампсия, позднее обращение к гинекологу, аномалии родовой деятельности. Старше 35 лет - невынашивание беременности чаще (прерывается в III триместре). Старше 40 лет – в 7 раз выше материнская смертность, чем в возрасте от 20 до 30 лет, в 3 раза выше риск невынашивания беременности, чем у женщин до 30 лет. Возрастает риск фетальных хромосомных аномалий, трисомии по 21 паре хромосом (болезнь Дауна), 91% хромосомальных аномалий, увеличивается число аутосомных аномалий (трисомий) по 13 паре и половым хромосомам. Выше риск осложнений беременности: гипертония, сахарный диабет, преэклампсия (гестозы). В возрасте 40 лет чаще многоплодные беременности: если до 21 года частота многоплодия – 3 двойни на 1000 родов, в возрасте 35-40 лет – 14 двоен на 1000 родов. Чаще отмечаются кровотечения во время беременности, обусловленные отслойкой плаценты или ее предлежанием. Частота преждевременных родов остается спорным фактором риска в возрасте 35 лет и старше. В Великобритании установлено, что у 35-летних они в 4 раза чаще, чем у 25-летних женщин. С увеличением возраста увеличивается риск преждевременного излития вод, что повышает частоту родов недоношенными детьми. В родах у возрастных женщин чаще отмечается ягодичное предлежание, нарушения родового акта – замедленное раскрытие шейки матки, удлинение II периода родов, увеличение % операций кесарева сечения: больше 40 лет – 35%, от 20 до 30 лет – 16% кесаревых сечений, т.к. чаще многоплодие, ненормальное предлежание плода, медицинские причины, предлежание плаценты. Если нет хромосомных нарушений, то рождаются хорошие, здоровые дети, однако отмечено, что новорожденные от женщин 35 лет и старше чаще нуждаются в интенсивной терапии. Привыкания (вредные привычки). Особенности профессиональной деятельности: стрессовая работа влияет на вынашивание беременности, но это дискуссионный вопрос; отмечено большее число осложнений у женщин постоянно работающих с компьютером, но это (?); обращается внимание на наличие химических вредностей, радиационного излучения (чаще аборты, нарушения родовой деятельности, лейкемия у детей); наличие инфекционных агентов. Акушерский и гинекологический анамнез: секреторная, менструальная, половая функции. Анамнез акушерский очень хорошо коррелирует с тем, что может встретиться у женщины во время беременности (данной) и родов. Если в предыдущей беременности были преждевременные роды, неонатальная смерть плода, выкидыши, наложение швов на шейку матки, эклампсия – это может повториться в настоящей беременности. У I беременных: выше частота гестозов, эклампсий, возможны осложнения из-за психической неподготовленности к беременности. У многорожавших (6 и более, много абортов) – чаще предлежание плаценты, послеродовые кровотечения из-за атонии матки или нарушения отделения и выделения последа, чаще двуяйцевые двойни. При большом числе абортов (2 и более) из-за цервикальной травмы при расширении шейки матки чаще развивается истмикоцервикальная недостаточность и как следствие – преждевременные роды, низковесные дети. При наличии невынашивания в анамнезе, возможно его повторение у 25-40% женщин. Если после невынашивания (I) были нормальные роды, то риск невынашивания беременности в последующем снижается. При наличии крупного плода в анамнезе необходимо думать о сахарном диабете (исключить или подтвердить) – в эту беременность возможны затруднения при влагалищных родах, т.к. последующий плод больше предыдущего на 300 гр. (до 5 родов), а затем масса снижается; чаще возникает необходимость в кесаревом сечении; у новорожденных возможно развитие гипогликемии. Наличие в анамнезе мертворождения может быть показателем скрыто протекающих заболеваний. Причины: диабет, васкулит, кандидоз, генетические врожденные аномалии, преждевременные роды, антифосфолипидный синдром, обусловленный аутоиммунным процессом и связанный с III антителами: волчаночным антикоагулянтом, антикардиолипидным антителом, аутоантительным ответом (ложноположительная реакция RW). Эти антитела обуславливают недонашивание, гестоз, отслойку плаценты. Если в анамнезе были уродства развития, то риск увеличивается во время повторных беременностей, необходим амниоцентоз с генетическим обследованием и своевременное прерывание беременности. Наличие у женщины эктопической беременности – увеличение риска повторной внематочной беременности, необходим осмотр на 5-6 неделе и вагинальное УЗИ. При наличии в анамнезе кесарева сечения в предыдущих родах, необходимо выяснить у женщины желание рожать per vias naturales. Это возможно в 60% при отсутствии хирургических и медицинских противопоказаний: несоответствие между головкой плода и размерами таза женщины, классическое кесарево сечение в I родах, миомэктомия с вскрытием просвета полости матки, генитальный герпес. Повторное кесарево сечение протекает обычно с хорошим исходом для матери и плода, но имеет риск: Раневая инфекция. Несостоятельность швов на матке. Кровотечение, требующее трансфузии крови. Повреждение внутренних органов (мочевой пузырь, кишечник) при выраженном спаечном процессе. Анестезиологические осложнения (включая смерть). Истинное приращение плаценты. 1% женщин после кесарева сечения имеет риск разрыва матки по старому рубцу при операции в нижнем сегменте. Кровотечение в предыдущих родах увеличивает риск повторного кровотечения. Гипертензия, гестоз, преэклампсия и эклампсия имеют повышенный риск повториться в последующих беременностях и родах. Выясняются экстрагенитальные сопутствующие заболевания: гипертония, болезни сердца, почек и т.д., которые могут осложнить беременность. Выясняется состояние здоровья мужа (открытые формы туберкулеза). Факторы риска в баллах: После опроса беременной измеряется температура тела, АД на обеих руках, вес, рост, осматриваются молочные железы, соски (втянутые, плоские, нормальные). Проводят общее и специальное акушерское обследование; в норме у беременной женщины может быть: Систолический шум по левому краю грудины, экстрасистолия. Другие варианты нарушения ритма являются отклонением от нормы. Возможны отеки ног и лодыжек днем, проходящие после ночного отдыха. Патологическими считаются отеки генерализованные: лица, живота, ног, не проходящие после отдыха. Обращают внимание на крестцово-поясничный ромб, продольный и поперечный размеры которого равны и приблизительно соответствуют истинной коньюгате (11 см). Измеряют размеры таза. Далее проводят наружное акушерское исследование (если женщина пришла во II и III триместре беременности). Определяют: положение, предлежание, вид, позицию плода (приемы Леопольда). Обязательно бимануальное влагалищное исследование и осмотр половых органов (влагалище, шейка матки) в зеркалах: перегородки, рубцы (мягкие родовые пути). Осмотр в раннем сроке беременности 7-8 недель – более четкое установление срока родов и даты предполагаемых родов (правило Негеле). При внутреннем акушерском исследовании осматривают стенки таза (костный родовой канал): длина lig.sacrospinata ³ 4-5 см говорит о хорошей глубине таза; диагональная коньюгата должна быть ³ 11,5 см - говорит о нормальных размерах таза; расстояние между седалищными осями ³ 9 см – нормальные размеры таза; угол лона в норме равен 90^о и шире. Далее все это оформляется в индивидуальную карту беременной. Женщине проводится обследование, включающее: общий анализ крови (Hb, Ht – в каждом триместре, тромбоциты); биохимия крови (глюкоза, протромбин, общий белок). Если гликемия после еды (через 1 час) в 28 недель больше 6,1 ммоль/л – показано проведение 3-х часового теста с углеводной нагрузкой для исключения скрытого диабета; общий анализ мочи; мазок на флору и кровь на RW (преемственность с кожно-венерологическим диспансером); мазок из шейки матки на атипичные клетки (преемственность с ГОД (онкодиспансер)); определение антител к кори, коревой краснухе, гепатиту; связь с детской поликлиникой (школа матери и отца); определение АВО, Rh и титра антител. В III триместре повторное определение Hb, Ht, антител Rh. При наличии Rh-отрицательной крови у беременной на 28-32 неделе, даже при отсутствии антител, но Rh (+) крови мужа - вводится антирезус Dg-глобулин в дозе 300 мг. Если имеется титр антител 1:32 – показан амниоцентоз с исследованием амниотической жидкости, после чего повторно вводится антирезус Dgɣ-глобулин в дозе 600 мг. Дополнительный скрининг: исследование мочи бактериологическое (по показаниям), мазки на хламидии и другие инфекции, при родах (в анамнезе) плодом 4000,0 и более – углеводная нагрузка с определением гликемии крови, a-фетопротеин на 16 неделе гестации (высокое - дефекты невральной трубки, дуоденальная атрезия, низкое - a-фетопротеины патология хромосомы), МОМ (maltiply of the main) более 2,5 – повышенное, менее 0,5 – пониженное. Менее 0,5 пониженное – у 25% матерей с синдромом Дауна, проводится тройной скрининговый контроль для выявления синдрома Дауна: в 16 недель женщинами после 35 лет. Если есть ненормальность в любом из этих тестов: эстриол, ХГ, a-фетопротеины. В 60% вероятность наличия синдрома Дауна, показан амниоцентез с генетическим обследованием. Во время беременности в I и III триместре женщина должна быть осмотрена специалистами: терапевт (выявить скрытую патологию), окулист (глазное дно), ЛОР – санация очагов инфекции и носительства инфекции, эндокринолог, стоматолог – цель: санация очагов инфекции и профилактика кариеса. Женщина должна посещать врача при нормально протекающей беременности 1 раз в 4 недели в сроке до 28-30 недель, затем каждые 2 недели в сроке до 36 недель и до родов 1 раз в неделю. Во время визита к врачу проводится осмотр и мониторинг: АД, вес женщины (прибавка» 224 г за 10 дней), наличие боли в последние 4 недели (болевые ощущения могут быть по мере роста матки в области круглых связок, но не более 22 недель беременности), тошнота, рвота, нарушения зрения, жидкие или кровянистые выделения из влагалища, высота дна матки (между 18 и 30 неделями измерение высоты стояния дна матки от симфиза до пупка соответствует сроку гестации, дно: в 20 недель на уровне пупка, в 36 недель на уровне реберной дуги), оценка тонуса матки, оценка состояния плода: сердцебиение, воды, активность плода, предлежащая часть, УЗИ плода с 18 недель, лучше с 28-32 недели. Обменная карта. В 30 недель женщине оформляется декретный отпуск = 70 дней до родов и 56 дней после родов с выдачей на руки обменной карты. В процессе общения с беременной врачу необходимо проинструктировать женщину о состояниях, которые требуют немедленного обращения за медицинской помощью (их 9): Любое вагинальное кровотечение. Отеки лица и пальцев рук. Тяжелая, продолжительная головная боль. Смутное зрение. Боли в животе. Постоянная рвота. Озноб и лихорадка. Дизурия. Отхождение жидкости из влагалища. За беременность женщина посещает 5-6 занятий по психопрофилактической подготовке к родам: беседа о гигиене, изменениях в организме женщины, течение беременности, течение родов по периодам, методы самообезболивания, как вести себя в I и II периодах родов, необходимые документы и вещи для поступления на роды, юридическая консультация, закрепление информации на итоговом занятии. Методы определения срока родов и выдачи декретного отпуска: 1 К дате первого дня последней нормальной менструации прибавляют 280 дней. т. е. 40 недель или 10 акушерских месяцев, или 9 календарных, или от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней. 2. От первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к найденной дате прибавляют 273-274 дня (по предполагаемому сроку овуляции). 3. По первому шевелению плода — к дате первого шевеления плода прибавляют 5 акушерских месяцев или 140 дней у первобеременных и 5 ½ акушерских месяцев или 154 дня v повторнородящих. 4. По данным объективного исследования — определению размеров головки плода, длины плода, высоты стояния дна матки, окружности живота. К 40 неделям беременности окружность живота 96-98 см, пупок выпячен, высота стояния дна матки надломом 30-32 см, диаметр головки плода 12 см. У первородящих головка плода фиксирована во входе в таз. Дополнительным способом определения срока родов является УЗИ, произведенное в I триместре беременности. Отпуск по беременности и родам предоставляется женщине при сроке беременности 30 недель и выдается на 126 дней. При выдаче дородового отпуска учитывается дата последней менструации, первого шевеления плода, срок взятия на учет в женскую консультацию по беременности, объективные данные и данные УЗИ.