Родовой травматизм и новорожденных.

74. Послеродовый период - течение, ведение. Осложнения. Послеродовым или пуэрперальным периодом называется период с момента рождения последа до того момента, когда заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подвержены изменениям в связи с беременностью. Женщина после родов называется родильницей. Продолжительность послеродового периода составляет от 6 до 8 недель. По срокам послеродовый период подразделяется на ранний и поздний послеродовый период. Ранний послеродовый период – это первые 24 часа после родов, из них первые 2 часа родильница находится в родильном отделении. Этот период выделен, т.к. осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки после родов, а также с аномалиями прикрепления и дефектами последа (остатки долек, оболочек и т.д.), проявляются кровотечением в первые часы после родов. Именно 2 часа необходимо для окончательного формирования красного тромба в сосудах плацентарной площадки, его ретракции и адгезии к стенке сосудов. Поэтому именно 2 часа родильница находится в родблоке под наблюдением персонала. Ведение: После родов производится обязательный осмотр родовых путей, шейки матки в зеркалах. При обнаружении травм мягких тканей родового канала (разрывы влагалища, шейки матки, промежности) проводится их коррекция. В течение всего этого периода необходим мониторинг состояния родильницы: общее состояние, цвет кожных покровов, слизистых, Puls, АД, состояние матки, характер выделений из родовых путей. Время от времени необходимо проводить массаж матки через переднюю брюшную стенку для удаления накопившихся в ней сгустков крови, обращая при этом внимание на консистенцию матки, ее величину, болезненность. В раннем послеродовом периоде выделения из половых путей темно-кровянистые, в умеренном количестве. Поздний послеродовый период: с окончания первых 24 часов после родов до 6 (США)-8 недель. Послеродовая матка весит 1000 г, за первую неделю послеродового периода масса матки уменьшается вдвое и достигает 500 г, к концу 2 недели послеродового периода (10 день) матка весит 300-350 г, к концу 3 недели – 250 г. К 6-8 неделе после родов обратное развитие матки прекращается. Матка рожавшей женщины весит 50-70 г. Сразу после родов высота дна матки на 4 см ниже пупка, на следующий день дно матки поднимается до уровня пупка вследствие восстановления тонуса мышц тазовой диафрагмы. На 4 день после родов дно матки определяется на половине расстояния между лоном и пупком. На 8-9 день послеродового периода дно матки определяется на уровне лона или на 2 см выше его. В среднем каждые сутки дно матки опускается на 2 см. Через 2 недели после родов матка не пальпируется через переднюю брюшную стенку. Инволюция (обратное развитие) матки происходит в результате жирового или гиалинового перерождения части мышечных элементов, уменьшения в 300 раз коллагена. Распад мышечных волокон сопровождается гибелью не всех клеток. Погибает только часть волокон (50%), другая половина, сохранив ядра, формируется в новые клетки миометрия. Инволюция матки зависит от общего состояния организма женщины, функционально полноценной нервной системы, эндокринных влияний, возраста, длительности и количества предшествующих родов, воспалительных изменений в самой матке, ее недоразвития. Большое значение имеет секреторная функция молочных желез: у кормящих грудью родильниц инволюция матки происходит быстрее за счет выделения эндогенного окситоцина при раздражении соска и ареолы ребенком при сосании. Окситоцин вызывает сокращения матки, которые называют – послеродовые схватки, при этом усиливаются выделения из половых путей. Если послеродовые схватки болезненные – можно назначать анальгетики. Боли особенно выражены у многорожавших женщин. Инволюция шейки матки отстает по своей интенсивности от тела матки. Через 10-12 часов после родов канал шейки матки приобретает воронкообразную форму, внутренний зев пропускает 2-3 пальца, на 3 день он становится проходим для одного пальца. Формирование цервикального канала определяется с 5 дня послеродового периода. К концу 10 дня шейка матки уже сформирована. Внутренний зев закрыт. Наружный зев закрывается к концу 2-3 недели, он приобретает форму щели. Шейка матки несколько утолщается и ее форма становится цилиндрической, в отличие от не рожавших женщин, имеющих форму шейки матки в виде усеченного конуса (субконическая). Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к 7-8 дню послеродового периода, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс затягивается и заканчивается к 7-8 неделе послеродового периода. Весь послеродовый период из половых путей идет отделяемое – лохии (от греч. lochia – роды, рождение) – это послеродовые выделения (кровь, слизь, децидуальная ткань, расплавившиеся органические элементы). Общее количество лохий за 6-8 недель послеродового периода составляет 500-1500 мл. Реакция их нейтральная или щелочная. Лохии имеют своеобразный запах прелой травы (соломы). В первые 2-3 дня лохии имеют кровянистый характер, состоят из эритроцитов и носят название Lochia rubra. На 4-5 день лохии приобретают кровянисто-серозный вид (lochia serosa) с преобладанием лейкоцитов. Спустя неделю (с 10 дня) после родов, в маточном отделяемом появляется слизь, клетки плоского и децидуального эпителия, эритроциты почти исчезают. В таком виде лохии имеют серовато-белый цвет и называются Lochia alba. К концу 3 недели послеродового периода выделения почти прекращаются. Если на 10-12 сутки послеродового периода появляются кровянистые выделения или они продолжают оставаться такими яркими с первых дней послеродового периода, то это говорит в пользу эндометрита (ранний признак) или остатков плацентарной ткани в полости матки. С целью профилактики эндометрита (гнойного) показано выскабливание полости матки. Если дно матки опускается медленнее, чем в норме, не соответствуя сутками послеродового периода – говорит о замедленной инволюции матки, это отставание матки в обратном развитии называется субинволюция. В полости матки задерживаются выделения – лохиометра, за счет спазма шейки матки и расслабления тела матки – носит функциональный характер. Промежность: в первые 2-3 дня после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем их тонус увеличивается, к 10-12 дню послеродового периода их тонус восстанавливается. Молочные железы: начинают активно развиваться во время беременности. В послеродовом периоде наблюдается усиление их функции, способствующей образованию и выделению молока, необходимого для вскармливания новорожденного. В первые 2-3 дня молочные железы отделяют молозиво (colostrum), с 3-4 дня – молоко (lac). Предварительное питание молозивом ребенка имеет важное значение, т.к. это подготавливает его желудочно-кишечный тракт к усвоению настоящего молока. Молозиво отличается от молока значительно меньшим содержанием жира, оно более богато белками (9%) и солями (0,5%), но беднее углеводами, много биогенных стимуляторов, иммунных комплексов, антител. Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026-1036, содержит 88% воды, 1,13% белка, 7,28% сахара, 3,36% жиров, соли – 0,18%. С 3-4 дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко, что сопровождается их нагрубанием, иногда небольшим однократным подъемом температуры тела. Пролактин стимулирует лактацию. Роды понижают эстрогены, прогестрон, способствуют повышению пролактина. Сосание соска блокирует: Пролактин – ингибирующий фактор гипоталамуса, что способствует синтезу пролактина. Увеличивает освобождение окситоцина в задней доле гипофиза, усиление выброса молока. С каждым последующим днем количество молока увеличивается, на 3 неделе послеродового периода количество молока может снижаться, но затем лактация восстанавливается. Хорошая лактация характеризуется выделением 800-1000 мл молока в сутки. При нагрубании молочных желез необходимо возвышенное их положение, которое обеспечивается хорошо подобранным хлопчатобумажным лифчиком. Кроме того, нужно ограничить питье, назначают внутрь мочегонные, иногда слабительные. После каждого кормления необходимо сцеживать остатки молока, если молочные железы недостаточно опорожняются. Необходимо помнить: жирорастворимые лекарства – выделяются в молоко, водорастворимые – определяются в молозиве. Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины. В послеродовом периоде может наблюдаться 2 «физиологических» повышения температуры. Первое – отмечается до 12 часов после родов. Оно объясняется перенапряжением в родах вегетативного отдела нервной системы и некоторым нарушением механизмов терморегуляции организма родильницы, а также поступлением в кровь после сильной мышечной работы – молочной кислоты. Второе – повышение температуры на 3-4 день после родов объясняется тем, что именно к этому сроку микроорганизмы из влагалища проникают в матку, в которой процессы регенерации слизистой еще не закончены – повышение температуры – защитная реакция против внедрения микроорганизмов в ткани, однократный подъем до 37,5°С. Это не требует лечения и не служит показанием для перевода родильницы во второе акушерское (обсервационное) отделение. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря) и задержка стула, обусловленные перевозбуждением симпатической иннервации кишечника и сфинктера мочевого пузыря. В связи с чем наступает гипотония кишечника и спастическое состояние сфинктера мочевого пузыря. Кроме того, емкость мочевого пузыря увеличена, он не полностью опорожняется, остаточная моча способствует инфекциям мочеполового тракта. При задержке мочеиспускания необходимо попытаться вызвать его рефлекторно (создать звуковой рефлекс – открыть кран с водой, поливать теплой водой на область промежности), положить грелку на надлобковую область. При отсутствии эффекта вывести мочу катетером, промыть мочевой пузырь фурацилином (38-39°С), внутримышечно прозерин через 8 часов, ФТЛ, УВЧ или токи Дорсанваля на область промежности, ДДТ – на низ живота, полусидячие ванны. При отсутствии самостоятельного стула на 3-е сутки после родов назначают очистительную клизму или дают слабительные (бисакодил, гуталакс и др.). Кровь. В послеродовом периоде может наблюдаться значительный лейкоцитоз с гранулоцитозом (нейтрофилы) до 30 тыс. К концу 1 недели после родов объем циркулирующей крови (ОЦК) приходит к норме. Наблюдаемая гиперкоагуляция во время беременности сохраняется после родов. Фибриноген сохраняется повышенным 1 неделю после родов. Постепенное снижение повышенных факторов свертывания объясняет флебиты после родов. Учащение пульса – тахикардия при отсутствии других жалоб – флебит или инфекция. Восстанавливается эндокринная функция яичников, физиологическая аменорея может длиться до 6 месяцев после родов. У не лактирующих женщин первые менструации появляются на 6-8 неделе, овуляция через 2-4 недели после родов. У лактирующих женщин овуляция появляется через 10 недель после родов, менструация на 12 неделе после родов. Таким образом, половая жизнь без контрацепции возможна не более 8 недель после родов. ВМС сразу после родов не рекомендуется, т.к. способствует развитию инфекции, часты экспульсии ВМС, вводят на 6-8 неделе после родов. Ведение послеродового периода. Через 6 часов после родов женщине можно вставать, через 1 день рекомендуются упражнения для пресса – садиться в кровати с разогнутыми коленями, на Западе не рекомендуются спринцевания – опасность инфекции, можно использовать тампоны. При наличии швов – 2 раза в сутки обработка антисептиком, подсушивание 5% раствором перманганата калия. Швы снимают на 5 сутки после самостоятельного стула. По западной технологии промежность ушивается непрерывными и косметическими швами, лигатуры – дексон, викрил, максон, не снимаются. При болях в области эпизиотомной раны назначается аспирин – 600 мг внутрь каждые 8 часов, ацетоменофен 650 мг каждые 3 часа. При наличии геморроя – антигеморроидальные свечи, горячие сидячие ванночки. В первые 72 часа при Rh отрицательной принадлежности крови, даже при отсутствии сенсибилизации вводят 300 мг антирезус Д-g глобулин, в западных клиниках всех серонегативных женщин иммунизируют против краснухи (rubella). До первых 72 часов после родов наблюдаются послеродовые депрессии, если прошло больше 72 часов – послеродовые психозы, проявляющиеся потерей интереса к ребенку, суицидальными попытками. Послеродовые гнойно-септические осложнения. Послеродовыми инфекционными осложнениями называют заболевания, связанные с перенесенными родами. Послеродовая матка представляет собой раневую поверхность. Септические осложнения в настоящее время рассматривают как раневую инфекцию. Таким образом, входными воротами инфекции могут служить места повреждения родового канала или поверхность плацентарной площадки. Основными путями распространения инфекции является распространение по протяжению (интраканаликулярно), гематогенно, лимфогенно, а также более редко по периневральным пространствам. Возбудителями инфекции могут быть микроорганизмы, многие из которых представляют обычную флору половых путей женщины. Наиболее частыми возбудителями послеродового сепсиса являются анаэробные граммположительные кокки, они не отличаются особой вирулентностью. Часто инфекцию вызывают сразу несколько видов возбудителей, в таких случаях возможно усиливается их рост и вирулентность. Раньше ведущей причиной послеродовой инфекцией был стрептококк, теперь он занимает III место среди патогенных возбудителей, кроме группы В. На 1 место среди возбудителей выходит стафилококк, вызывает раневую инфекцию, хориоамнионит, внутриутробную инфекцию плода и эндометрит, устойчивый ко многим антибиотикам. Кроме стафилококка причиной послеродовой инфекции могут стать: кишечная палочка, сапрофитная флора, у которой в условиях акушерского стационара повышается вирулентность. Предрасполагающими факторами является иммунодефицитное состояние после родов, обусловленное самой беременностью, профилактическим назанчением антибиотиков, наличием аллергизации к антибактериальным препаратам. Факторы риска послеродовых гнойно-септических осложнений: длительный безводный период, затяжные роды (более 20 часов для 1-родящих и более 12 часов для 2-родящих), оперативное родоразрешение, акушерский травматизм, анемия во время беременности. Классификация инфекционных осложнений в зависимости от уровня поражения. Послеродовая инфекция, локализующаяся ниже уровня внутреннего зева (послеродовые язвы, нагноение швов промежности, нагноившиеся гематомы). Послеродовая инфекция, локализирующаяся выше уровня внутреннего зева, но не выходит за пределы малого таза: метроэндометрит; параметрит; ограниченный тромбофлебит вен матки, придатков, таза, ног; пельвиоперитонит. Послеродовая инфекция, локализирующаяся за пределами малого таза и имеющая тенденцию к распространению: перитонит; септический шок (бактериальный шок); тромбоз мелких ветвей или основного ствола легочной артерии. Генерализованная инфекция, сепсис (септицемия, септикопиемия). Послеродовые маститы (серозный, инфильтративный, инфильтративно-гнойный, абсцедирующий и флегмонозный). Такое распределение основано на особенностях клинического течения послеродовых инфекционных заболеваний. При гнойно-септических осложнениях, не переходящих за пределы уровня внутреннего зева, преобладают местные проявления. Если процесс выходит за пределы внутреннего зева, но не распространяется за пределы малого таза, то наряду с местными проявлениями отмечается также выраженное ухудшение общего состояния пациентки. При дальнейшем распространении процесса – его генерализации, изменения в общем состоянии являются определяющими. Послеродовые язвы представляют собой инфицированные травматические повреждения кожи промежности, влагалища, шейки матки. Границы ее четкие, несколько отечны, с воспалительной инфильтрацией ткани вокруг, дно язвы покрыто грязно-серым налетом с участками некроза. Местно проявляется: локальной болезненностью, нередко ощущением зуда, связанным с раздражением кожи отделяемым язвы, отделяемое слизисто-гнойное, с запахом. Эндометрит или метроэндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, к которой присоединяется воспаление мышечного слоя. Ранее встречающиеся стертые формы эндометрита сменились активными формами. Со 2-3-их суток с тяжелым течением, температура – 38-39°, пульс соответствует температуре. Бурное развитие заболевания наблюдается у 90% пациенток с данной патологией. Женщина становится адинамичной, кожа и видимые слизистые гиперемированы, сухость во рту. Дыхание учащено, иногда одышка, из половых путей выделения – слизисто-гнойные или гнойные с резким запахом. Матка превышает нормальные размеры, пальпация и движения ее болезненны, при надавливании на дно матки выделения из половых путей усиливаются. При тяжелом течении эндометрита: Puls >100 в мин, ознобы, температура - 39°, a > 12 тыс. При легком течении: нет ознобов, температура <38°, a не более 12 тыс, Puls – до 100 уд. в мин. Купируется эндометрит к 10 суткам лечения и характеризуется: стойким снижением температуры тела, стойким снижением a крови, стойкое уменьшение СОЭ. Несвоевременная отмена лечения чревата рецидивом и более трудным излечением. Все инфекционные послеродовые осложнения рассматриваются как единый инфекционный процесс – поэтому лечение проводится на любом этапе, как генерализованная инфекция.

 

114. Миома матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Показания к хирургическому лечению. ФИБРОМИОМА МАТКИ. Доброкачественная опухоль, которая встречается у 20% женщин. Опухоль обладает значительным ростом в период наличия менструальной функции и подвергается обратному развитию в менопаузальный период. К сожалению, эта опухоль может подвергаться озлокачествлению (0.6 -1%). Перерождается фибромиома в саркому так как это соединительнотканная опухоль. Встречается в любом возрастном периоде, но чаще всего в 40-50 лет (находят развитие миомы у 65% женщин). Может состоять из одно узла, но чаще всего бывает множественная миома матки. Миома является синонимом фибромы, фибромиомы, лейомиомы. Все зависит лишь от того в каком количестве и качестве соединительнотканные и мышечные волокна. Локализация: чаще всего множественная, чаще интрамуральная, интерстициальная. Интерстициальная локализация преобладает (60-70%). Беременность при миоме матки возможно (3%), однако бесплодие преобладает. При такой беременности развивается слабость родовой деятельности, выполняют кесарево сечение из-за положения плода, из-за препятствия в виде узлов. В послеродовом периоде могут быть осложнения - кровотечение. Если кровотечения нет, то в последующем при сокращении матки узлы ишемизируются (так как питание идет из капсулы) и развивается некроз узлов, развивается эндометрит, метрофлебит. На фоне гангрены развивается сепсис. При множественных узлах необходимо выполнить ампутацию матки. Довольно часто встречаются субмукозные (подслизистые) узлы. Находятся в полости матки. Эти миомы могут рождаться, для чего нужно чтобы шейка раскрылась. Отсюда клиника - кровотечение, схваткообразные боли. Субмукозные миомы на широком основании не могут рождаться, и чаще всего дают тяжелые кровотечения с анемизацией. Также довольно часто встречаются субсерозные миомы. Эти миомы окружены только серозной оболочкой. Они могут быть на широком или узком (ножка) основании. Может быть сочетание субсерозной и множественной интрамуральной. Интралигаментарные узлы - более редкая локализация - узел при этой локализации расположен между листками широкой связки. Узел находится в параметрии, довольно часто глубоко, лежит на сосудах, на проходящем мочеточнике, придавливает мочевой пузырь. Поэтому эта локализация очень коварна. Шеечная миома матки - узлы чаще всего одиночные, и довольно часто бывают больших размеров, выполняющих и вколоченных в малый таз. Влагалищной части шейки практически не найти. Еще реже встречается миома круглой связки. КЛИНИКА. Главным симптомом является кровотечение. Кровотечение связано с рядом факторов - с изменениями в эндометрии, с сократительной способностью матки. Изменения в эндометрии - чаще всего это выраженные пролиферативные изменения (преобладают над секреторными). Чаще пролиферативные изменения в виде железистой, железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Длительное отторжение, мозаичность картины отторгнутого миометрия способствует дальнейшим кровотечениям, поэтому при миоме кровотечение и анемия выражены. Чаще всего в начале циклические кровотечения дают подслизистые миомы матки - обильные мено- и метроррагии. Затем кровотечения приобретают беспорядочный характер. Интерстициальные миомы, особенно деформирующие полость приводят к значительным кровотечениям. К мажущим, ациклическим кровотечениям приведут такие формы как шеечная, перешеечная. Кровотечение связано также с нарушением сократительной способности. Кровотечения при этом длительные, циклические и затем ациклические. Кровотечения также связаны с большой площадью отторжения. Женщины как правило страдают железодефицитной анемией. Второй симптом - болевой симптом. Разные узлы, даже небольшие узлы могут давать боль. Чаще всего эти боли возникают и связаны с нарушением иннервации. Нервы и сосуды проходят по капсуле, поэтому нарушения связаны с перестяжением капсулы. Боли носят изнуряющий характер. Боли могут усиливаться после менструации, за счет сдавления, ишемии капсулы узла. Довольно часто миома сочетается аденомиозом матки, при этом матка тоже увеличена в размерах за счет полостей выстланных эндометрием (эндометрий при неблагоприятных условиях мигрировал в межмышечные пространства). При этом сочетании возникают циклические боли - перед менструацией, в первые дни менструации, и заканчиваются после окончания, а затем все повторяются. Боли могут носить схваткообразный характер при рождении фиброматозного узла. Нарастающий характер боли возникает при ишемии узла. Это встречается довольно часто - вдруг появляются боли внизу живота, которые усиливаются. Одновременно может быть повышением температуры, задержка мочеиспускания, кровянистые выделения. При пальпации обнаруживается локальная болезненность в одном из узлов. В узле появляются элементы некроза - узел становится серого цвета, с зонами деструкции. Это является одним из показаний к срочному хирургическому вмешательству. Большие миомы чаще дают сдавления нервных стволов, тазового сплетения. Нарушение функции смежных органов - мочевой пузырь, кишечник. Даже узел, растущий из передней стенки матки и оказывающий давление на мочевой пузырь может давать разнообразную симптоматику: учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, задержка мочеиспускания. Это приводит к вторичным изменениях в мочевых путях - циститы, свищи и др. Большие узлы, локализующиеся на передней стенке матки, шеечная и перешеечная локализация узлов также близки к мочевому пузырю. Эти узлы часто дают задержку мочеиспускания. Такое нарушение приводит к нарушению трофики, возникают пузырно-влагалищные свищи. При интралигаментарном расположении узла - сдавление мочеточника, крупных магистральных сосудов, нервных сплетений. Мочеточник вытягивается, истончается и во время операции может травмироваться. Такая локализация приводит к нарушению пассажа мочи. Возникает гидроуретер, гидронефроз, то есть поражение почки. Нарушение функции кишечника - по типу запора. Так как появляются застойные явления в малом тазу, что ухудшает перистальтику кишечника, приводит к образованию геморроя. Женщины с миомой матки входят в группу риска по возникновению аденокарциномы матки потому что в патогенезе часты обменные нарушения (ожирение), гиперпластические процессы в эндометрии, возрастной период (гипертоническая болезнь и др). Бесплодие так же проявляется часто. Нарушения менструального цикла - по типу дисфункциональных маточных кровотечений. Методы обследования для выявления миомы. Миома выявляется достаточно легко, но дифференциальная диагностика небольших опухолей трудна. Матка при бимануальном исследовании имеет неровную поверхность, а опухоль имеет гладкую поверхность, четкие контуры, безболезненная при исследовании, смещается вместе с шейкой матки. Другие методы позволяют найти общее увеличение матки. УЗИ дает более четкую топическую информацию о локализации и размерах узлов. Можно увидеть структуру узлов (некроз, кальцификация и др). Гистеросальпингография. Очень важный метод у женщин с бесплодием (надо проверить проходимость маточных труб, локализацию узла). Зондирование полости матки и цитологическое, гистологическое исследование эндометрия. Эти исследования важны для исключения рака матки. Также выполняется диагностическое выскабливание. Гистероскопия - достаточно новый метод. Осматривается визуально вся полость матки в воздушной или водной среде. При гистероскопии можно сделать биопсию. Компьютерная томография, ЯМРТ. Диф диагностика. опухоли придатков; беременность маточная, внематочная Диференцируют по данным УЗИ. Аденомиоз матки - в основном по клиническим проявлениям, данных урографии. Консервативное лечение показано женщинам с небольшой величиной опухоли при межмышечной и подбрюшинной локализации узлов, с умеренной меноррагией, а также больным с тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией, которым операция противопоказана. Основные принципы лечения: Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной коррекции возникших нарушений. Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Мероприятия, направленные на нормализацию неироэндокринных, обменных волемических нарушений и терапию анемии. Реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных. Из числа гормональных препаратов методом выбора являются гестагены. Они применяются с 16 по 28 день цикла на протяжении 3-4 циклов, для женщин репродуктивного возраста. Для женщин в пременопаузальном периоде применяют гестагены в непрерывном режиме При сочетании миомы матки с начальной стадией эндометриоза и гиперплазией эндометрия показано применение норколута в течение 6-9 циклов. Эффективно применение даназола, гестринона, обладающих антиэстрогенными и антигонадотропными действиями. Применяют гестагены пролонгированного действия: 17 - ОПК и депо-провера. Хороший эффект при применении агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов: золадекса, декапептила. Все методы могут быть разделены на негормональные и гормональные. Негормональные: 1. Маммофизин внутримышечно: сокращающее и антиэстрогенное действие. 2. Витаминотерапия, фитотерапия, средства, повышающие свертываемость крови. 3. ФТЛ: электрофорез цинка и иода на низ живота, микроклизмы с йодистым калием, радоновые ванны. Гормональные 1. Гестагены во II фазу менструального цикла: прогестерон, 17 - ОПК, норколут, примолют, оргаметрил для женщин детородного возраста, 3-4 цикла, в пременопаузе — гестагены в непрерывном режиме, можно депо-Провера. 2. Синтетические прогестины в контрацептивном режиме 3-4 месяца. 3. Антагонисты гонадотропинов (даназол, гестринон). Обладающие антигонадотропным и антиэстрогенным действием. 4. Агонисты релизинг гормонов: золадекс, декапептил. 5. У женщин в возрасте старше 50 лет — возможно назначение андрогенов (тестостерон пропионат, метилтестостерон). 6. Введение АКТГ (по 25 ед 18 дней в/мышечно) в сочетании с электрофорезом цинка на низ живота. Хирургические методы составляют основу лечения. Показания должны быть поставлении при выявлении миомы. Есть абсолютные показания: субмукозная локализация, шеечно-перешеечная локализация узла, некроз фиброматозного узла, большие размеры опухоли, сочетание аденоматоза и миомы, сочетание миомы и опущения (выпадения) матки, сочетание миомы с раком шейки матки, рождающиеся узлы миомы. В разных возрастных период объем вмешательства разный. До 40 лет тактика должна быть направлена на органосохраняющие операции по возможности. Выполняется консервативная миомотомия (вылущивается узел, ушивается ложе). Если в молодом возрасте невозможно сделать консервативную миомотомию, существует ряд пластических операций, направленных на сохранение только менструальной функции. К ним относятся - высокая надвлагалищная ампутация матки, дефундация матки. Слепых предложил надвлагалищную ампутацию матки с пластикой эндометрия по Слепых. Если невозможно ни то, ни другое, то делается надвлагалищная экстирпация матки по показаниям. Старше 40 лет - два объема - надвлагалищная ампутация матки (удаляется тело матки, оставляется шейка), и экстирпация (удаляется тело вместе с шейкой) - выполняется при изменений в шейке матки (полипоз, дистопия и др.). В менопаузе женщинам делается только тотальная гистероэктомия (полная экстирпация матки) с придатками. Консервативное лечение направлено (практически его нет) на нормализацию менструального цикла - гормональное лечение (поддержание второй фазы); лечение анемии; остановка кровотечения; общеукрепляющая терапия. Недавно появился анатогонист люлилиберина - золодекс - используется для рассасывания маленьких миом, подготовки к операции. Таназол используется как препарат подготовки к оперативному лечению.

 

Билет 35.

З5. Гемолитическая болезнь новорожденного. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. ГБН – врожденное заболевание плода и новорожденного, обусловленное иммунологической несовместимостью крови плода и матери по Er – антигенам. Идет переход антител против Er плода и ребенка и лизис эритроцитов. Причина – несовместимость по Rh, АВО. 6 антигенов Rh: C(Rh), c(hr), D(Rh₀), d(hr₀), E (Rh*), e(hr*). Д-антиген определяет принадлежность к Rh и обладает выраженной изоантигенной активностью, к нему нет естественных антител. А-ген кодируется 6 генами (по 3 на хромосоме). В гомозиготном состоянии (Dd), полного доминирования нет. Причины и ф-ры риска: Rh “-“ мать и Rh “+” плод, последующая беременность и роды резус + плодом, аборты, гемотрансфузии, трансплантации, ГБН и предыдущих детей. Плацента не пропускает а-гены. Нарушение при гестозах, эндокринной патологии и др. Несовместимость по АВО – чаще у матерей с I группой, а у ребенка II или III, причем титр анти А- антител выше. (А-ген А доминирует над О и В, В доминирует над О). Различают 2 типа групповых антител: 1) естественные (в процессе формирования организма), 2) иммунные агглютинины - результат скрытой сенсибилизации (вакцинация, инфекционные заболевания). Этот конфликт легче, чем Rh-несовместимость. П-з: при неблагоприятных условиях во время беременности, родов Эр плода Д или А-В а-генами проникают ч/з плаценту в кровоток матери à сенсибилизация с образованием а-тел à ч/з плаценту к плоду à иммунное повреждение Эр. При первичной сенсибилизации по резус-фактору образуются антитела Ig M, при повторном поступлении – Ig G. Ig M – естественные антирезус а-тела, они являются полными, бивалентными, высокомолекулярными, способны преципитировать, не проникают ч/з плаценту. Ig G – гипериммунные, гемолизины, неполные, одновалентные, низкомолекулярные, свободно проникают ч/з плаценту, не активируют комплемент. ГБН относится ко 2 типу иммунологических реакций. Выделяют 3 фазы аллергических реакций: 1) иммунологическая (Аг+Ат на поверхности Эр) – либо гемолиз, либо блокада Эр. 2) Патохимическая – связана с удалением ИК за счет компонентов С₃-С₅- комплемента и Т-киллеров à повреждение базальной мембраны. 3) Патофизиологическая – прямое действие на мембрану и её разрушение. Классификация ГБН: по этиологии – Rh, ABO; по клинике – внутриутробная гибель с мацерацией, отечная форма, желтушная форма, анемическая; по тяжести – легкая, ср, тяжелая; осложнения – ДВС, кардиопатия, биллирубиновая энцефалопатия, гипогликемия, синдром сгущения желчи. По ВОЗ: 1. Водянка плода, обусловленная иммунизацией. 2. ГБ плода и новорожденного вследствие изоиммунизации. 3. Ядерная желтуха. Клинические и лабораторные критерии диагностики. Акушерский анамнез, амниоцентез с исследованием вод на оптическую плотность, биллирубин, глюкозу, белок (все повышено), иммунологический мониторинг (титр Ig M – диагностич титр АВО 1:512, Rh – 1:32, 1:128 – при 2 беременности), непрямая реакция Кумбса у матери, УЗИ плода и плаценты (утолщение плаценты, гепатоспленомегалия плода), КТГ (гипоксия плода). Постнатальная диагностика: определение групп риска по ГБН, лабораторная диагностика (уровень биллирубина в пуповинной крови (в норме не>50-60 мкмоль/л), динамика биллирубина по фракциям, почасовой прирост биллирубина – не >5-6/час в норме),ОАК, иммунодиагностика – р-ция Кумбса прямая (оценка наличия иммунных комплексов) – Эр плода + антиглобулиновая сыворотка à агглютинация ИК. При АВО положительная ч/з 2-3 дня, при Rh сразу. Непрямая р-ция Кумбса: сыворотка новорожденного + известные Эр (барана)à на сутки в термостат, отмывание + антиглобулиновая сывороткаà агглютинация (положительная на 1-2 сут). ЛЕЧЕНИЕ: консервативное – стабилизация клеточных мембран (вит А, Е, С, глюкоза 5%), антигеморрагическая терапия (дицинон, этамзилат, андроксон), индукция конъюгации в печени (фенобарбитал), желчегонные (аллохол, магнезия 12,5%), сорбенты, дезинтокискация, фототерапия (460 нм), очистительные клизмы. Оперативное – ОЗПК, плазмаферез, гемосорбция. Показания к ОЗПК: билирубин в1 сут >170, во 2 сут>256, 3 сут >340, при приросте >6-8/час, положительная р-ция Кумбса, Нв<100 г/л, ОЗПК у других детей. ОЗПК: 2-х или 3-х кратный объем (180 мл/кг или 240 мл/кг). Схема не зависит от конфликта: Rh “-“ Эр-масса + плазма IV группы (Rh-) в соотношении 2:1. Профилактика ГБН – планирование семьи, введение беременным и первородящим резус- отрицательным женщинам антирезусглобулиновой сыворотки, введение лимфовзвеси мужа беременной, УЗИ плода, определение титра антител, проведение непрямой р-ции Кумбса женщине, в случае высокого титра родоразрешение в 36-37 нед.

75. Акушерский травматизм матери. Расхождение и разрыв лонного сочленения Разрыв промежности, гематомы. Диагностика. Лечение. Акушерский травматизм - разрыв промежности. Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности: кровотечения; воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции; опущение и выпадение шейки матки и влагалища; недержание газов и кала (при разрыве 3 степени); нарушение половой функции. Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода. Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем: В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови; появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий); снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности. Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь): задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела. Классификация. Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности: 1 степень - разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности. 2 степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы). 3 степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки. Клиника и диагностика. Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки. При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточ