Врачебная этика и деонтология в акушерстве и гинекологии.

56. Сроки обязательной госпитализации беременны с экстрагенитальной патологией. Цель каждой госпитализации. Показания к прерыванию беременности при экстрагенитальной патологии. Первая госпитализация женщин проводится в сроке беременности 8-12 недель в отделение патологии беременности специализированного родильного дома или в терапевтическое отделение многопрофильной больницы. Цель: решение вопроса о сохранении или прерывании беременности. Продолжение беременности допустимо при 1-11 степенях риска по Л.В.Ваниной, 1-11 А ст. 2Б. Вторая госпитализация проводится в сроке 28-32 недели, в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце в отделение патологии беременности. Цель: кардиальная терапия, коррекция проводимой ранее терапии, другие лечебно-профилактические мероприятия. Третья госпитализация — за 3 недели до родов. Цель: подготовка к родам, проведение кардиальной терапии и выработка плана ведения родов. Медицинские показания для прерывания беременности: Сахарный диабет у обоих родителей. Сахарный диабет инсулинорезистентный. Сахарный диабет с микроангиопатией, ретинопатией, нефросклерозом, азотемией. Наличие детей с пороками развития у больных сахарным диабетом. Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит. Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий. Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты. сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения,острая почечная недостаточность,гипоксия плода.

Билет 17.

Женская консультация: организация работы, цели и задачи.

57. Течение и ведение беременности при заболеваниях почек. Дифференциальная диагностика с гестозами. Осложнения. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ. Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%. УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Гестационный пиелонефрит - возникающий впервые время беременности (останется на всю жизнь). Прогестерона ведет к расслаблению гладкой мускулатуры матки, мочевого пузыря, мочеточников, кишечника. Гипотония мочеточника, расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников, нарушение кровообращения в почке и лоханках. Это приводит к стазу мочи и возникновению рефлексы (пузырно-мочеточниковый, мочеточнико - лоханочный). Застою мочи способствует также матка Усиленный выброс кортикостероидов. Кортикостероиды - провокаторы хронических, латентных инфекций, увеличивается возможность распространения инфекции. ОПАСНОСТИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная мочевыделительная система и присоединяются те же изменения, которые произошли в родах. Роды: головка всегда травмирует - приводит к отеку слизистой, мелкоточечным кровоизлияниям. Нарушенная функция слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры. Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание (на первые сутки). Источники инфекции для пиелонефрита. 1Гинекологические заболевания 2Гематогенный путь. Возбудители пиелонефрита. Группы энтеробактерий: Е. Соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%, синегнойная палочка и энтерококк до 15%, могут быть грибы, микоплазмы. КЛИНИКА. Температура субфебрильная, боли не резкие, чувство не ловкости в поясничной области, дизурические явления отсутствуют. Сроки возникновения пиелонефрита. 1При беременности на 23-28 неделе 2На 32-34 неделе, когда матка достигает максимума в размерах. 3 39-40 недель - головка прижата ко входу в малый таз.4 После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки. Пиелонефрит клинически проявляется по разному в разные сроки беременности. В первом триместре - для пиелонефрита характерная острая картина Во втором и третьем триместре - стертая картина. Осложнения со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.угроза прерывания, Опасность внутриутробной гипоксии, гипотрофия, внутриутробное инфицирование плода, гестоз беременных. Ведение беременых с диагнозом пиелонефрит. Женщины сначала делятся на 3 степени риска: 1 Степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности впервые. 2 степень - хронический пиелонефрит возникший до беременности. 3 ст. - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией. Пиелонефрит единственной почки. При 1-2 ст. Можно разрешить беремнность, при этом женщина должна находится на диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога, а также проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий анализ мочи, а в период с 22-28 недель ежедневно. При 3 ст. Беременность противопоказана так как состояние почек угрожает здоровью и жизни женщины и плода. Тактика ведения женщин с пиелонефритом существующего до беременности. При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализировать в плановом порядке - во время которой должен быть уточнен диагноз. Вторая госпитализация показана при обострении. Третья госпитализация показана при появлении осложнений беременности - поздний токсикоз, гипоксия плода, гипотрофия. ЛЕЧЕНИЕ.1Антибиотики пенициллинового ряда, группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов. Группа макролидов 2 нитрофураны, Производные 8-оксихинолинов,3 спазмолитики,4 десенсибилизирующие средства 5инфузионная терапия 6 Растительные средства,7 Диета-7 Прерывание беременности показано при: сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, острая почечная недостаточность, гипоксия плода. Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение противопоказано, производят только по акушерским показаниям (ПОНРП и др.)

Билет 18.

Акушерский стационар, его структура и функции.

Беременность и острая хирургическая патология (острый аппендицит, кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь, панкреатит). Диагностика во время беременности. Тактика лечения.

Билет 19.

19. Амбулаторная и стационарная специализированная акушерско-гинекологическая помощь. С целью быстрейшего внедрения достижений науки в практику и совершенствования лечебно-профилактической помощи в крупных базовых консультациях организуются специальные кабинеты или выделяется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными (сердечнососудистыми, эндокринными) заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием, а также для инструктажа по применению противозачаточных средств. В крупных городах специальная помощь женщинам оказывается также в медико-генетических консультациях и кабинетах «Семья и брак». В крупных городах организуются специализированные родильные дома, обеспеченные кадрами специалистов и соответствующим оборудованием для оказания помощи больным сепсисом, беременным, страдающим невынашиванием, заболеваниями сердца, туберкулезом, диабетом, с иммунологической несовместимостью по резус-фактору и групповым антигенам. Организация специализированной помощи в женских консультациях и родильных домах несомненно способствует повышению качества диагностики и эффективности лечения соответствующих заболевании

59. Сахарный диабет и беременность. Течение и ведение беременности и родов. Осложнения для матери и плода. Сроки родоразрешения. Противопоказания к сохранению беременности. Сахарный диабет – существенно увеличивает риск осложнений, метаболические нарушения при обычной гестации ухудшают течение диабета. Диагноз ставится: семейный анамнез, макросомия плодов в предыдущих родах (4000г и более – латентная фаза сахарного диабета), персистирующая глюкозурия, непонятное недонашивание в анамнезе. У всех женщин глюкозурия должна быть глубоко исследована, даже если нет гипергликемии, т.е. нарушен только ренальный порог проницаемости ® проводится одночасовой (1час) глюкозный тест (очень хороший скрининг) для пациентов высокого риска в N=105 мг/дл натощак, через 1 час после приема 50 г глюкозы гликемия 140 мг/дл – если выше, это патология. Тогда проводится стандартный глюкозо-толерантный тест: 100 гр глюкозы (до пробы – 105 мг/дл (5,8 ммоль/л), через 1 час не выше 190 мг/дл (10 ммоль/л), через 2 часа не выше 165 мг/дл (9,1 ммоль/л), через 3 часа не выше 145 мг/дл (8 ммоль/л)). Даже если гликемия не превышает верхней границы нормы ® диагноз сахарного диабета ставится. Классификация: гестационный диабет – специальная категория для определения женщин с поврежденным углеводным обменом. Встречается у 1-3% всех беременных женщин и эта цифра выше среди беременных с ­ весом тела. Женщины, которые не проходят одночасовой нагрузочный тест глюкозой: это полные пациенты с гиперинсулинизмом или инсулин резистентные. Диабет беременных проявляется в 6-7 недель гестации, т.к. плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены ® обладают контринсулярным эффектом, а плацентарная инсулиназа разрушает инсулин матери. Возможно развитие гиперинсулинизма из-за рвоты и тошноты, гипоксемия или кетоацидоз приводят к инсулин резистентности. I тип – инсулин зависимый, это ювенильный диабет, диабет в подростковом возрасте ® предрасполагает к кетоацидозу. Клиническая характеристика предрасполагает к кетоацидозу, требует введение инсулина, больные как правило с нормальным весом. II тип – инсулин независимый. А – с ожирением, Б – без ожирения. Это диабет взрослых, без кетоацидоза, со стабильным течением. Резистентны к кетозу, чаще у взрослых с ожирением, имеется наследственный анамнез аутосомно-доминантное наследование. При беременности отмечается гликолизированный гемоглобин ³9% после 20 недель. III тип. А – с ожирением, Б – без ожирения. IV тип. Вторичный диабет ® это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе: муковисцедоз, акромегалия, синдром Кушинга, лекарственное нарушение резистентности к инсулину, диализ, трансплантация органов. Сахарный диабет способствует развитию осложнений у матери: преэклампсия, эклампсия, инфекция (пиелонефрит), макросомия плода и дистоция плечиков в родах, многоводие, ­ частота кесаревых сечений, кровотечения в послеродовом периоде. Плод: перинатальная смертность при некорректном ведении беременной с сахарным диабетом, заболевания из-за макросомии и травм, перинатальная гипергликемия и перинатальная гиперСаемия, врожденные дефекты (пороки невральной трубки) младенческий диабет. Ведение беременности: консультация акушера и эндокринолога перед зачатием; гликемический контроль до зачатия или в течение ранних сроков беременности, компенсация диабета снижает число пороков развития плода. Гликемия удерживается на уровнях, как можно ближе к N. Госпитализируется беременная для контроля и компенсации гликемии столько, сколько нужно, на 16-18 неделе – a-фетопротеины, на 18-22 неделе – УЗИ, амниоцентез с исследованием вод на a-фетопротеины. У беременных возможны гипогликемические состояния, при этом гипогликемия не вызывает выброс контрольных регуляторных гормонов, пациентка впадает в кому без активации адренальной системы, потеря сознания развивается при гликемии 2,2 ммоль/л. Все больные сахарным диабетом должны иметь разовый глюкагоновый шприц, а родственники обучены пользованию. Роды – основное количество женщин рожают сами, в/в окситоции + амниотомия. Не перенашивать, т.к. если беременность пролонгируется более 42 недель ® риск антенатальной гибели плода. Кесарево сечение – если имеется дистресс плода при наличии ангиопатии сетчатки, антенательной гибели плода в анамнезе. Наблюдение за плодом с 35 недель: нестрессовый тест, мониторинг, фетальные движения. Если имеются нарушения – высокий риск потери плода. В 37-38 недель ® УЗИ + амниоцентез для определения зрелости легочной ткани; л/сф. >2 не говорит о созревании легких, при 3% и более фосфатидил глицерола можно индуцировать роды. Определяется гликемия в 3 часа ночи по уровню глюкозы рассчитывается доза инсулина в родах. Постоянный катетер в вене, 1 литр раствора: лактат, Рингер, 5% глюкозы, постоянная инфузия. После родов: потребность в инсулине снижается, т.к. после рождения плаценты исчезают контринсулятные гормоны, доза инсулина снижается. При гестационном диабете (III тип) инсулин сразу отменяется. При I типе доза снижается, но затем через 72 часа вновь может потребоваться ­ дозы инсулина. Окончательная доза инсулина через 6 недель.