Основные качественные показатели работы акушерского стационара и женской консультации.

80. Определение готовности организма беременной к родам. Определение начала родов. Основные признаки готовности организма к родам: 1-критерий - зрелость шейки матки к родам: -Длина шейки матки до 1.5 - 2 см к сроку беременности 38-39 недельК 40 неделям может быть длиной 0.5 - 1.0 см --Консистенция мягкая --Цервикальный канал должен пропускать один поперечный палец --Шейка матки в центре влагалища. Зрелость шейки матки зависит от уровня концентрации эстрогенов в организме и от уровня простогландинов. Следующий критерий готовности организма к родам - это цитологический контроль влагалищных мазков, которые указывают биологическую готовность к родам. По содержанию поверхностных и промежуточных клеток, кариопикнотического, эозинофильного индекса. Если имеет место преобладание поверхностных клеток - от 60 до 80% - значит это срок родов. Если кариопикнотический индекс составляет около 40% и эозинофильный индекс - 20%, то мазок говорит о том, что приближается срок родов. Следующий критерий готовности к родам - окситоциновый тест. Чувствительность матки к окситоцину повышается только к концу беременности, а чувствительность к простогландинам имеет место в течение всей беременности Для проведения окситоцинового теста необходимо: раствор окситоцина (1 мл соответствует 5 ЕД действия окситоцина) 0.2 мл (1 ЕД) разводится в 100 мл 5% раствора глюкозы и внутривенно медленно вводится 3-5 мл раствора, при положительной реакции через 30-40 секунд начинается появление схваток. И появление схватки, повышенного тонуса матки, будет говорить о биологической готовности матки к родам. Противопоказания к проведению окситоцинового теста: - гестозы, двойня (многоплодие), многоводие, крупный плод. Более спокойный, но то же инвазивным тестом является тест с хлоридом кальция - внутривенно, медленно вводится 10 мл 10% раствора хлорида (глюконата) кальция - и при положительной реакции через 2-3 минуты имеет место повышение тонуса матки. Теоритически возможно проведение серотонинового теста по сходной с окситоциновым тестом методикой, но серотонина как правило нет. Признаки наступления родов считают - появление регулярных родовых схваток, сглаживание ш/м и раскрытие маточного зева, формирование плодного пузыря, отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.

Определение готовности организма беременной к родам. Определение начала к родам. Предвестниками родов являются следующие признаки: 1. За 2-3 недели до родов дно матки опускается, В связи с этим прекращается давление на диафрагму и женщина отмечает что ей стало легче дышать. 2. Опускается предлежащая часть плода. У первородящих головка плотно прижимается ко входу в таз или даже вступает в него малым сегментом. 3. Перед родами нередко отмечаются выделения из влагалища слизистого секрета с отхождением слизистой пробки, 4. Появление схваток — предвестников. Они слабые короткие, не регулярные и не ведут к сглаживанию шейки матки, раскрытию зева и формированию плодного пузыря. 5. Уменьшение массы тела женщины перед родами Этот признак можно уловить при взвешивании женщины не реже, чем 1 раз в неделю Он объясняется усилением выделения воды из организма. Наиболее явные признаки приближающиеся родов — отхождение слизистой пробки и появление схваток — предвестников. Признаками наступления родов считают: 1. Появление регулярных (родовых схваток). 2. Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева. 3. Формирование плодного пузыря. 4. Отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.

 

120. Сексуально-трансмиссивные заболевания (трихомониоз, кандидоз, генитальный герпес). Клиника. Диагностика. Лечение. Прогноз. ТРИХОМОНИАЗ. Является одним из самых распространенных среди воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, вызывается влагалищными трихомонадами - простейшими из класса жгутиковых. Заражение происходит, как правило, половым путем. Внеполовое заражение возможно через руки медицинского персонала при несоблюдении правил асептики, а также через предметы личного туалета (губки, мочалки, ночные горшки, постельное белье и т.д.). Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек; они могут инфицироваться во время родов от матерей. Трихомониас диагностируется у 40-80% больных страдающих гинекологическими заболеваниями - особенно часто (90%) у больных гонореей, что объясняется общностью путей заражения. Кроме того, отмечается фагоцитоз гонококков трихомонадами. У 86% женщин поражение локализуется в нижнем отделе мочеполовых органов (из них у 98.9% развивается вульвовагинит), восходящий процесс имеется у 14%. КЛИНИКА. Различают свежее заболевание с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением, хронический трихомониас (длительность заболевания более 2 лет) и асимптомный трихомониас (стойкое и транзиторное трихомонадоносительство). Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3-4 недель, составляя в среднем 10-14 дней. Клинические формы трихомониаса.1. Трихомонадный вульвит и вестибулит. Жалобы на жжение в области наружных половых органов, обильные гнойные пенистые выделения, зуд, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. При осмотре слизистая вульвы и влагалища отечна, гиперемирована, покрыта жидкими гнойными выделениями с мелкоточечными кровоизлияниями (эрозии).2. Трихомонадный уретрит.3. Трихомонадный кольпит.4. Трихомонадный эндоцервицит. Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза, клиники и обнаружения трихомонад при микроскопии патологического материала, реже посевах на искусственные питательные Среды. ЛЕЧЕНИЕ. Непременным условием является одновременное лечение обоих супругов (или половых партнеров). В период лечения и последующего контроля половая жизнь запрещена. Местное лечение трихомониаса потеряло свое значение и проводится лишь при непереносимости метронидазола или при упорном течении смешанной инфекции. Основной противотрихомонадный препарат - метронидазол (трихопол, флагил, орвагил и другие производные нитромидазола). На курс используют 5 грамм (иногда до 7.5 - 10 грамм). Применяют различные схемы лечения:по 0.25 г 2 раза в день в течение 10 дней;по 0.5 г 2 раза в день в течение 5 дней;4 дня по 0.25 3 раза в день и последующие 4 дня по 0.25 2 раза в день;первый день по 0.5 2 раза, во второй 0.25 3 раза, в последующие дни по 0.25 2 раза. Эта методика считается наиболее эффективной. Беременным лечение метронидазолом следует проводить только в последнем триместре. Критерии излеченности: отсутствие в мазках трихомонад на протяжении 3-х менструальных циклов.

Билет 47.

7. Материнская смертность. Структура. Коэффициент. Материнская смертность — все случаи смерти женщин во время беременности, родов и после них в течение 42 дней, за исключением случаев смерти, связанных с травматизмом, пожарами и т.д. К 100000 живорожденных детей: А) Показатель материнской смертности:

Число женщин, умерших во время беременности,

Родов и послеродовом периоде до 42 дня х 100000

Число родов живыми новорожденными

В экономически развитых странах, по данным ВОЗ, составляет 5-15 человек на 100 000 живорожденных. Материнская смертность: Смерть от акушерский осложнений (разрыв матки, травматический шок, кровотечение). Смерть от экстрагенитальных заболеваний (острая сердечная недостаточность, инфекционные заболевания и др.). По классификации ВОЗ: расчет идет на 100 тыс живорожденных. Средний мировой статический уровень материнской смертности составляет 370: 100.000 детей. Причины материнской смертности: своевременно не выявляется генитальная патология; лечение токсикозов, гестозов не проводится или есть проводится не должным образом и есть осложнения; нет своевременного разрешения. Иногда патология требует досрочного родоразрешения. В лечении гестозов этот момент имеет важное значение: гестоз вылечить нельзя, он заканчивается с окончанием беременности. Последствия несвоевременного родоразрешения - смерть матерей, смерть детей, тяжелая инвалидизация. Кровотечения, невосполнение по темпу, по объему, запоздалые мероприятия по остановке кровотечения. Среди всех смертей каждая 4-я умирает от акушерского кровотечения (при гипотонии и атонии матки, неправильном прикреплении последа, родовом травматизме). Кровотечения будут носить управляемый характер тогда, когда они профилактируются, прогнозируются и своевременно лечатся. Смерть от экстрагенитальной патологии находится на втором месте. В этой структуре сердечно-сосудистая заболевания (пороки) занимают первое место. Третье место занимает смерть от гестозов. На сепсис приходится 13%, сюда же относится перитонит после кесарева сечения.

46. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Классификация, диагностика. Лечение. Послеродовыми инфекционными осложнениями называют заболевания, связанные с перенесенными родами. Послеродовая матка представляет собой раневую поверхность. Септические осложнения в настоящее время рассматривают как раневую инфекцию. Классификация послеродовых септических осложнений Клиническим требованиям наиболее удовлетворяет классификация С. В. Сазонова и А. В Бартельса, согласно которой различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного (септического) процесса. Различают 4 этапа распространения инфекции: 1 этап — ограниченная форма септической инфекции; она не распространяется за пределы матки. К этой форме относятся послеродовые язвы и послеродовый эндометрит. 2 этап — инфекция, не являясь еще генералиэованной, выходит уже за пределы матки, но ограничивается в основном полостью малого таза. Сюда относят метротромбофлебит, аднекситы, пельвиоперитониты и тромбофлебит бедренных вен. 3 этап — на грани между местными и общими септическими процессами стоят воспаление брюшины (перитонит) и прогрессирующий тромбофлебит. 4 этап — генерализованные формы общей септической инфекции: септицемия, септикопиемия, бактериальный шок При гнойно-септических осложнениях, не переходящих за пределы уровня внутреннего зева, преобладают местные проявления. Если процесс выходит за пределы внутреннего зева, но не распространяется за пределы малого таза, то наряду с местными проявлениями отмечается также выраженное ухудшение общего состояния пациентки. При дальнейшем распространении процесса – его генерализации, изменения в общем состоянии являются определяющими. Послеродовые язвы представляют собой инфицированные травматические повреждения кожи промежности, влагалища, шейки матки. Границы ее четкие, несколько отечны, с воспалительной инфильтрацией ткани вокруг, дно язвы покрыто грязно-серым налетом с участками некроза. Местно проявляется: локальной болезненностью, нередко ощущением зуда, связанным с раздражением кожи отделяемым язвы, отделяемое слизисто-гнойное, с запахом. Эндометрит или метроэндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, к которой присоединяется воспаление мышечного слоя. Ранее встречающиеся стертые формы эндометрита сменились активными формами. Со 2-3-их суток с тяжелым течением, температура – 38-39°, пульс соответствует температуре. Бурное развитие заболевания наблюдается у 90% пациенток с данной патологией. Женщина становится адинамичной, кожа и видимые слизистые гиперемированы, сухость во рту. Дыхание учащено, иногда одышка, из половых путей выделения – слизисто-гнойные или гнойные с резким запахом. Матка превышает нормальные размеры, пальпация и движения ее болезненны, при надавливании на дно матки выделения из половых путей усиливаются. При тяжелом течении эндометрита: Puls >100 в мин, ознобы, температура - 39°, a > 12 тыс. При легком течении: нет ознобов, температура <38°, a не более 12 тыс, Puls – до 100 уд. в мин. Купируется эндометрит к 10 суткам лечения и характеризуется: стойким снижением температуры тела, стойким снижением a крови, стойкое уменьшение СОЭ. Несвоевременная отмена лечения чревата рецидивом и более трудным излечением. Все инфекционные послеродовые осложнения рассматриваются как единый инфекционный процесс – поэтому лечение проводится на любом этапе, как генерализованная инфекция. Принципы лечения: раннее, комплексное, интенсивное. Компоненты: 1. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности, т.к. идентификация и выделение возбудителя идет 5-7 дней - антибиотиком широкого спектра действия в комплексе с другими препаратами, лечение антибиотиками 7-10 дней, при отсутствии эффекта через 2-3 дня лечения – смена антибиотика. Антибиотики сочетают с сульфаниламидами (бактерицидными или статическими), антимикотическими препаратами (нистатин, леворин). 2.Повышение резистентности организма к инфекции (специфическая и неспецифическая): антистафилококковая плазма, иммуноглобулины, антистафилококковый g-глобулин, альбумин, свежезамороженная плазма, свежая цитратная кровь, продигиозан 50 мг через 3 дня 2-3 раза, лизоцим внутримышечно 150 мг 2-3 раза в сутки 10 дней, леворин (декарис) 150 мг 1 т. через 3 дня 4-5 раз. 3.Целенаправленная трансфузионно-инфузионная терапия (дезинтоксикация, повышение ОЦК, ликвидация ацидоза, улучшение реологических свойств крови). 4.Симптоматическая и общеукрепляющая терапия (витамины и др.). 5.Хирургическое лечение. В настоящее время изменилось хирургическое лечение в сторону активизации и раннего начала и включает: а) опорожнение матки до 3 суток после родов – аспирация, после 3 суток – кюретаж (прицельный под контролем гистероскопа); б) внутриматочный диализ охлажденными антисептическими растворами под давлением не более 20 мм рт ст; в) матка является очагом инфекции, поддерживает гнойно-септический процесс, если не удается ликвидировать инфекцию выше предложенными мероприятиями и появляются признаки сепсиса, то показано удаление органа как источника инфекции – в объеме экстирпации матки с трубами.

Кровотечения в гинекологии.

81. Неотложная помощь в гинекологии. Причины внутрибрюшных кровотечений. Диагностика. Лечебная тактика. Основная патология, требующая неотложной помощи. Кровотечения. Наружные: нарушенная маточная беременность и нарушенная внематочная беременность (шеечная), опухоли шейки и тела матки, дисфункциональные кровотечения (без морфологической причины), Внутреннее кровотечение, апоплексия яичника, внематочная беременность (трубная /аборт, разрыв/, яичниковая, брюшная). Боли: воспалительные заболевания, перекрут ножки опухоли (миомы, кистомы, субсерозной), разрыв опухоли, рождающийся узел миомы или полип. Травмы:внутренних (ятрогенные, насильственные) органов, наружных (у детей, изнасилование) органов. Одной из наиболее частых причин возникновения у женщин «острого живота» является разрыв плодовместилища при внематочной беременности. При внематочной беременности в организме женщины происходят изменения, характерные для беременности: задержка менструации, субъективные ощущения, свойственные беременной, матка несколько увеличивается и размягчается, цианоз слизистой шейки матки и влагалища, децидуальные изменения слизистой полости матки, могут наблюдаться различные формы гестозов. Внематочная ненарушенная трубная беременность. При прогрессирующей трубной беременности в организме возникают изменения, свойственные беременности — задержка менструации, тошнота, нагрубание молочных желез. При гинекологическом исследовании выявляют цианоз и разрыхленность слизистой влагалища и шейки матки. Матка увеличена, размягчена, но меньше срока задержки менструации. Рядом с маткой определяется опухолевидное образование вытянутой формы, безболезненное с четкими контурами. Своды свободные, кровянистые выделения отсутствуют. Реакции на беременность положительные. При динамическом наблюдении выявляется увеличение не матки, а опухолевидного образования в области придатков. Дополнительные методы диагностики: УЗИ, диагностическое выскабливание полости матки, гистеросальпигнография, лапароскопия. Лечение: оперативное, возможно проведение консервативно-пластических операций на маточных трубах с целью сохранения репродуктивной функции. Апоплексия яичника. Внутреннее кровотечение может возникнуть из разорвавшегося сосуда яичника, из разрыва гематомы или кисты яичника. В большинстве случаев кровотечения из яичников – это кровотечение из желтого тела (разрыв гематомы желтого тела). Клинический симптомокомплекс напоминает внематочную беременность, разница лишь в отсутствии симптомов, присущих беременности: нет задержки менструации, тошноты, рвоты, нет синюшной окраски слизистой шейки матки и влагалища, нет соответствующего увеличения и размягчения матки. На тактику врача не влияет дифференцированный диагноз при наличии геморрагического шока и коллапса, т.к. в обоих случаях необходима немедленная лапаротомия. При отсутствии бурной клиники дифференцированный диагноз имеет известное значение. Так как при внематочной беременности (при хроническом течении – трубный аборт) требуется хирургическое лечение, в то время как незначительное кровотечение из гематомы фолликула или желтого тела не требует операции и может лечиться консервативно в условиях стационара. Чаще апоплексию яичника приходится дифференцировать с аппендицитом, иногда во время лапаротомии по поводу острого аппендицита находят кровь в брюшной полости и апоплексию яичника. При аппендиците боли локализуются в правой подвздошной области, но возникают в эпигастрии или в области пупка и спускаются в правую подвздошную область. При острых яичниковых кровотечениях боли появляются сразу внизу живота, распространяются вниз, иррадиируют в задний проход, наружные половые органы, отдают в поясницу, ногу. Апоплексии чаще наблюдаются в возрасте 16-30 лет, редко до наступления менархе или перед климаксом. Тошнота и рвота не являются частыми симптомами яичниковых кровотечений. Разрыв граафова пузырька (овуляция) происходят обычно между 12-18 днем менструального цикла, тогда когда как разрыв желтого тела происходит в течение последней недели менструального цикла или во время самих месячных. В некоторых случаях больные связывают начало заболевания с какой-нибудь травмой (поднятие тяжести, удар в живот, половой акт и др.). Необходимо тщательно проанализировать анамнестические данные. При апоплексии исследование через влагалище вызывает более резкие боли чем при аппендиците. Для дифференцированного диагноза от аппендицита рекомендуется использовать прием Промптова: при аппендиците исследование больной через прямую кишку вызывает сильную болезненность в области прямокишечно-маточного углубления, в то время как поднятие матки или движения за шейку матки практически безболезненные. При остром заболевании придатков движения за шейку матки резко болезненны, а чувствительность маточно-прямокишечного углубления незначительная. Появление крови из половых путей при апоплексии яичника сопровождается исчезновением боли. В пользу апоплексии говорит внезапное увеличение размеров яичника. Возрастание температуры и лейкоциты не могут являться основными признаками для дифференцированного диагноза апоплексии и аппендицита. Лечение: при незначительном кровотечении консервативное лечение, холод, покой, симптоматическая терапия. При массивном кровотечении ® лапаротомия с ушиванием или резекция яичника.

Планирование семьи. Средства и методы контрацепции.