Инфекционно-токсический шок в гинекологии. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь. Осложнения.

Билет 39.

39. Гнойно-септические заболевания новорожденных. Сепсис – инфекционное полиэтиологич забол, вызванное УП или патогенной флорой или ассоциацией возбудителя, хар–ся циклич течен, наличием первичного гнойного воспалит очага, генерализ проц на фоне снижен или извращен иммунологич реактивности ор-ма. Этиология: 1 основн ф-ры у донош: стафил 50%, стрепт 5-10%; 2 у недонош – гр- флора 60%, стрепт ауреус, эпидермальный 25-30%, или сочетание флоры 50%. Источники инфицирования – обслуж персонал роддомов, в/утробное инфицир, окруж среда. Пути инфицир плода: Трансплацентарный, восходящий, интранатальный. Предраспол ф- ры – 1.перинатальные – депресс воздействия на формир иммунитета у новорожд и плода, гестозы, генетич и экстрагенит патология, угроза прерыв берем, дефекты питания беременной, недоношенность, незрелост, эндокринопатии идр. 2Антенатальные и интранатальные – восходящая инф, урогенит инф во время берем, родов, раннее излитие околоплодных вод, роды более 24 часов, хронич очаги инф и их обострен во время берем, инфекц-воспалит процесс в послерод период у роженицы. 3.Леч диагностич монит, интуб, лаваж, ИВЛ, катетер центр и периф вен. 4.Наличие различных очагов инф у новорожд – омфалит, ОРВИ., пневмония, рожистое заб-е первых 7 дней жизни. 5Ятрогенные – гормон терап берем и новор, неадекватное коллатер обеспечение и компенсир метаболич наруш у новорожд. Сепсис новорожденных. Лечение. Реабилитация в п-ке. Сепсис – инфекционное полиэтиологич забол, вызванное УП или патогенной флорой или ассоциацией возбудителя, хар –ся циклич течен, наличием первичного гнойного воспалит очага, генерализ проц на фоне снижен или извращен иммунологич реактивности ор-ма. Лечение: 1.Создание оптим условий выхаживания. 2 Рациональное вскармливание – начин с грудного молока или донорского молока с добавлением лизоцима 10 мг на 100 мл молока или БАД (лизоцим + бифидумбактерин). БАД 1 л – лизоцим. БАД 1 Б – бифидумбактерин. БАД 2 - бифидумбактерин. 3.АБ – терапия – длит 3-4 нед со сменой АБ. Дозировка, кратность, путь введения завис от тяжести, формы б-ни, возраста, степени зрелости. Ранний неонатальный – полусинтетич пеницилл – ампициллин, ампиокс – 200 000 ЕД/кг. Для 1 нед жизни – 2-3 раза, для 2 нед – 3-4 р/день. Амоксициллин 50 мг/кг х 2 р/ сут + аминогликозиды (гентамицин и др) д 3-8 мл/кг или амикацин 15-20 мг/кг 2-3 р/сут. Длительность лечения аминоглик не более 7 дней (ото- нефротоксичность). При более позднем начале сепсиса и подозрении на госпит инф начин с цефалоспоринов 2,3,4, лангоцеф, клафоран, кетацеф (100 мг/кг х 3-4 р/день). Г – сепсис – пептидные АБ: полимексин В, Е 2-3 мг/кг/ сут 3-4 р/день. Препараты выбора: левомицетин, эритромицин в/в 25-50 мг/кг / сут каждые 12 часов. Кандидозный сепсис – амфотерицин в/в капельно 100 ЕД / кг / сут. Курс леч 7-14 дней длит не менее 1 мес (менять ч-з 7-14 дней). Анаэробная флора: метронидазол 5-8 мг/кг/сут х 4 раза в/в 5 дней. Со 2 нед лечения АБ – противогрибковые препараты – нистатин, леворин.

79. Диагностика беременности ранних и поздних сроков. Методы диагностики беременности ранних сроков. Диагноз беременности ранних сроков основывается на совокупности сомнительных, вероятных признаков, включая иммунологические методы. Сомнительные признаки беременности — перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита, изменения со стороны нервной системы — сонливость, раздражительность, вегетативные реакции; пигментация кожи лица, по белой линии живота, сосков и околососковой области; тошнота, рвота по утрам. Вероятные признаки беременности — прекращение менструаций у молодых здоровых женщин, увеличение молочных желез и выделение молозива, цианоз и разрыхление слизистой оболочки влагалища и шейки матки; изменение формы, величины и консистенции матки. Величина матки в различные сроки беременности: 4 нед. — матка достигает размеров куриного яйца. становится шаровидной, 8 нед. — матка увеличивается до размеров гусиного яйца, 12 нед — дно матки достигает уровня симфиза. Для ранних сроков беременности характерны такие изменения матки как размягчение в области перешейка (признак Горвица-Гегара), повышенная сократимость матки (признак Снегирева), перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней стенке матки (признак Гентера), ассисметрия матки (признак Пискачека). При беременности ранних сроков положительны биологические реакции на беременность и иммунологические (Ашгейма-Цондека, Фридмана, Галли-Майнини), основанные на наличии в моче беременной количества хорионического гонадотропина. В сомнительных случаях наличие беременности и ее срок уточняют при ультразвуковом исследовании путем визуализации плодного яйца (достоверный признак). I. сомнительные признаки беременности (проявления общих изменений, связанных с беременностью): 1 Изменение аппетита, прихоти, тошнота, рвота по утрам 2. Изменение обонятельных ощущений. 3. Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др. 4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков. II. вероятные признаки беременности (изменения менструальной функции и в половых органах): 1. Прекращение менструации у здоровых молодых женщин. 2. Появление молозива из сосков 3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки 4. Изменение величины, формы и консистенции матки: а) признак Горвица-Гегара — наиболее выраженное размягчение матки в области перешейка: б) признак Снегирева — легкая изменяемость консистенции матки во время двуручного исследования: в) признак Пискачека — ассиметрия матки в результате куполообразного выпячивания правого или левого угла ее: г) признак Гентера — усиленный перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Биологические методы диагностики беременности: • Гормональная реакция Цондека-Ашгейма: моча беременной женщины, которая содержит хорионический гонадотропин, вводится подкожно неполовозрелым мышам и вызывает у них рост матки и фолликулов яичника, кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов (II и III тип реакции). • Реакция Фридмана: мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изолированным от самцов в течение 6-8 недель При наличии беременности в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов. • Иммунологический метод: основан на подавлении (торможении) реакции гемагглютинации заряженных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных. III. достоверные ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ 1. Прощупывание частей плода. 2 Ясно слышимые сердечные тоны плода. 3 Движения плода, ощущаемые врачом при исследовании беременной. 4. Электрокардиография и фонокардиография плода. 5. Изображение плода при ультразвуковом исследовании

119. Современные методы контрацепции - гормональная, внутриматочная. Стерилизация. Эффективность. Механизм действия. Побочные эффекты и осложнения. Контрацепция — это совокупность методов и средств, которые позволяют избежать наступления беременности, что позволяет регулировать рождаемость и тем самым сохранить здоровье женщины, оградив ее от манипуляций, связанных с прерыванием беременности. 1. Гормональные средства: Внедрение в клиническую практику оральных контрацептивов (ОК) связано с именем американского ученого Pincus (1960), который показал, что комбинированные эстроген-гестагенные препараты у 100% женщин подавляют овуляцию. Гормональные препараты в зависимости от состава и методики их применения подразделяются на следующие виды: Комбинированные экстроген-гестагенные: Монофазные - в которых имеется постоянная доза этинила экстрадиола и гестогена. Препараты: нон-овлон, овидон, регивидон и другие. Двухфазные – препараты, в которых первые 11 таблеток содержат эстроген, а остальные 11 таблеток содержат и эстроген и гестоген - комбинированные.Трехфазные - состоят из трех видов таблеток, в зависимости от содержания в них эстрогена и прогестерона, имеют разный цвет. В этих ОК соотношение Е и Р меняется таким образом, что при приеме имитируется секреция эстрогенов и гестогена в течение нормального менструального цикла. Все эти препараты применяются с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с последующим перерывом 7 дней. В некоторых видах ОК имеется 28 таблеток - в этом случае последние 7 таблеток имеют плацебо (железо или витамины). Препараты: триноренил, триквилар, тринордин, трирегол и др. Мини-пили - Содержащие микродозы гестагена. Применяют с 1 дня цикла, ежедневно в постоянном режиме. В первые месяцы приема бывают межменструальные мажущие кровяные выделения. Комбинированные оральные контрацептивы – механизм действия – предотвращают наступление беременности путем прекращения выработки яичниками любых зрелых яйцеклеток, оставляют вязким секрет в шейке матки и влияют на складчатость эпителия матки так, что последняя не способна принимать и вынашивать яйцеклетку. Периодические менструальные кровотечения возникают обычно с первого по 7 день после прекращения приема препарата, затем женщина возобновляет прием новой серии таблеток. Преимущества: Прост в применении и высокоэффективен. Никакой специальной подготовки перед половым сношением не требует. Восстанавливают регулярный цикл, снимают спазм и предменструальные боли. Недостатки: Некоторые женщины забывают принимать препарат ежедневно. Часть женщин страдает от побочных эффектов таких как: тошнота, рвота, нагрубание молочных желез, снижение или прибавка веса. Эстрогенальный компонент контрацептива представляет повышенный риск для свертывания крови (35 лет, курение, диабет и т.п.). Не все препараты можно применять во время кормления грудью. Оральные контрацептивы иногда взаимодействуют с другими препаратами, это может снижать контрацептивный эффект (некоторые антибиотики). Процент неудач составляет 2,5 беременностей на 100 половых сношений. Начиная в интервале с 1 по 5 день препарат принимается в одно и то же время, менструации могут быть не регулярными и возможна аменорея. Преимущества: Простота использования и высокая эффективность. Меньшее количество нежелательных явлений по сравнению с комбинированными эстраген-гестагенными препаратами. Не требует специальной подготовки перед коитусом. Не оказывает отрицательного эффекта на вынашивание беременности. Недостатки: Необходимость помнить о приеме препарата каждый день (для части женщин утомительно). Риск нежелательной беременности выше, чем при приеме эстроген-гестагенных препаратов. Нерегулярные кровотечения, и «подкравливание» - наиболее распространенный побочный эффект. Средний процент неудач из-за ошибок и упущений – 6 нежелательных беременностей на 100 половых сношений. Посткоитальные препараты состоят из большой дозы эстрагенов или гестагенов. Эти препараты принимаются в первые 24-48 часов после полового сношения. Доза эстрогенов в 50 раз выше, чем в комбинированных эстрагеном гестагенных препаратах. В эту группу входят «Постинор», "Фертилан". Ранее применяли диэтилстильбэстрол, но из-за побочных эффектов отказались от его использования. «Даназол» – 400 мг гестогена, 1 таблетка 3 раза с интервалом 12 часов. «Мефипрестон» – Ru 486 (600мг) – однократно или по 200 мг в день в течение 5 дней во II фазе цикла, что нарушает процесс имплантации в связи со способностью Ru-486 снижать уровень рецепторов прогестерона в слизистой матки, наличие которых необходимо для развития беременности. Побочный эффект – нарушение менструального цикла, используется женщинами не регулярно живущими половой жизнью. Используется как профилактика нежелательной беременности при изнасиловании (ВМС в первые 3-5 дней после). Пролонгированные контрацептивные препараты состоят из 150 мг депо-медроксипрогестерона ацетата или 200 мг норэтистерона энонтата (Депо-Провера, NET-OCN), препарат вводится ввиде инъекции 1 раз в 3-6 месяцев. Содержит простой гормон прогестерон и предотвращает беременность путем подавления выработки яичником любых зрелых яйцеклеток, оставляет вязким секрет слизистой шейки матки, изменяет слизистую матки, делая ее неспособной к имплантации. При использовании этих препаратов месячные могут стать нерегулярными и обычно развивается аменорея. Преимущества: Доказана более высокая эффективность, чем у комбинированных эстроген-гестагенных препаратов и мини-пили, без необходимости ежедневного приема таблеток. Одна инъекция обеспечивает эффект на 3 месяца. Женщине, принимающей этот препарат, следует заботиться о контрацепции только 4 раза в год (чтобы сделать инъекцию). Не требуется специальная подготовка перед половым сношением. Женщина может продолжать кормить грудью. Недостатки: Действие препарата не прекращается резко по истечении 3-х месяцев (до 90 дней промежуточное действие), поэтому зачатие возможно через определенное время. Увеличение массы тела, побочные эффекты (флебиты, депрессии и др.). Мажущие кровянистые выделения, средний процент неудач при использовании составляет 0,25 нежелательных беременностей на 100 половых сношений. Имплантируемые контрацептивы (норплант –2 и –6) относятся к числу подкожных имплантантов, которые были приобретены в США, сейчас производятся в Финляндии. Норплант состоит из 6 силиконовых капсул длиной по 3,4 см, шириной 2,4 мм. Содержат левоногестерел. Вводятся подкожно на 5 мм в области внутренней поверхности плеча, капсулы ежедневно выделяют 130 мкг левоногестерела. Вводится в начале менструального цикла или сразу после аборта или через 6-8 недель после родов. Механизм действия заключается в подавлении выработки яичниками яйцеклетки, повышении вязкости шейной слизи, изменении слизистой матки, которые препятствуют имплантации и развитию плодного яйца. С таким имплантируемым контрацептивом менструации могут стать нерегулярными, могут появиться беспорядочные кровянистые выделения или стать обильными по сравнению с нормальными месячными без контрацепции. Преимущества: Высокая надежность без необходимости ежедневного приема таблеток. Однажды установленный хирургическим путем препарат обеспечивает контрацепцию на 5 лет. Способность к зачатию восстанавливается после удаления капсулы в любое время. Недостатки: наиболее распространенный побочный эффект – нерегулярные месячные, аменорея, хирургическая установка может быть сложна, болезненна, имплантант может быть виден. Средний процент неудач из-за ошибок и упущений 0,2 нежелательных беременностей на 100 половых сношений. К гормональным методам контрацепции относятся вагинальные кольца, выделяющие гестаген, вводятся на 1-3 цикла и внутриматочные средства (Progestasert), содержащие гормон левоногестрела, выделяют 20 мкг препарата, значительно уменьшает обильные и болезненные менструации.2. Внутршюточная контрацепция Это метод, основанный на введении внутриматочного средства в полость матки, что мешает имплантации, вызывая асептическое воспаление и меняя перистальтику труб Этот метод позволяет обеспечить контрацепцию на время нахождения средства в матке. Существует несколько теорий механизма контрацептивного действия: Теория абортивного действия – травматизация эндометрия, повышение тонуса матки и в результате выработки простагландинов происходит изгнание эмбриона в ранней стадии. Теория ускорения перистальтики труб – попадает плодное яйцо преждевременно не способно к нидации и имплантации. Теория асептического воспаления – лейкоцитарная инфильтрация эндометрия, возрастание макрофагов, цитолитических ферментов, которые обеспечивают контрацептивный эффект. Теория сперматотоксического действия – фагоцитоз сперматозоидов макрофагами. Теория энзимных нарушений – изменение ферментов в эндометрии нарушает процесс имплантации. Преимущества: ВС достаточно эффективное средство и может использоваться в течение многих лет; нет необходимости помнить о приеме таблеток; не требует много усилий, чтобы женщина периодически проверяла, находится ли у нее ВС на месте. Недостатки: Экспульсия ВС. Боли в спине, низу живота, обильные менструации Воспалительные заболевания половых органов после введения ВС отмечаются от 1,6-2,5% до 7,5%. Возможна перфорация матки при введении ВМС. При наличии ВМС частота внематочных беременностей увеличивается в 7-9 раз по сравнению с частотой в популяции, риск увеличивается после 2 лет использования ВМС. Известны случаи беременности при наличии ВМС в полости матки. Средний процент неудач из-за ошибок – 6 нежелательных беременностей на 100 половых сношений. Это оптимальный метод для здоровых женщин, рожавших, имеющих постоянного партнера и не страдающих воспалительным заболеванием. 3.Стерилизация — один из наиболее эффективных методов, приемлемый как для мужчин, так и для женщин Суть его в блокаде маточных труб (у женщин) или семявыносящих протоков (у мужчин). Выделяют обратимую и необратимую стерилизацию. У женщин суть операции сводится к перевязке, иссечении, коагуляции с рассечением труб, коагуляции устьев труб (лапароскопически, минилапаротомия, гистероскопически). У мужчин – это вазотомия, включающая перевязку семявыносящего протока. Преимущества: нет риска нежелательной беременности, не требует никаких устройств или лекарственных препаратов. Недостаток: это операция с постоянным эффектом и нет гарантии, что перевязанные трубы и семенной канатик будут восстановлены. Аборт – не относится к контрацептивным средствам, но используется для регуляции рождаемости. мини аборт (регуляция менструальной функции), аборт искусственный (до 12 недель). 4. Традиционные методы. а) механические средства (влагалищные диафрагмы, влагалищный колпачок, презерватив) (сочетание более эффективно в сочетании с химическими методами). б) химические методы — спермициды, вводимые во влагалище в виде паст. таблеток, суппозиториев, растворов. в) ритмический метод (метод Огино-Кнауса), основанный на воздержании в период возможной овуляции. Шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы – механический метод контрацепции – резиновое приспособление в виде блюдца. Колпачок (металлический или резиновый) одевается врачом или самой женщиной после обучения на 24 часа – 3 суток, влагалищная диафрагма вводится на 8 часов, предварительно колпачок и диафрагма смазывают спермицидными средствами – внутри и по краю колпачка и диафрагмы. Колпачки и диафрагмы подбираются по размеру от 50мм-60мм для нерожавших, до 70-105мм для рожавших женщин. Если контрацептив установлен правильно, он полностью прикрывает устье шейки матки и прикрепляется к стенкам вагины. Преимущества: можно установить в любое время перед сношением, очень эффективен, если правильно подобран и установлен, женщина его не ощущает, если он правильно подобран, метод сравнительно недорогой, позволяет снизить частоту венерических заболеваний, включая ВИЧ-инфекцию, уменьшить злокачественные заболевания (¯ инфекция, герпес-2, папиллома вируса). Недостатки: колпачок должен быть подобран врачом, женщина должна научиться правильно устанавливать колпачок или диафрагму, должен оставаться во влагалище не менее 6 часов после сношения, из-за повышенной чувствительности к спермицидам или резине часто вызывают аллергические реакции (дерматит, зуд и др.), механические методы контрацепции могут вызвать дискомфорт, травму в области влагалища или полового члена мужчины, они являются неподходящими для некоторых супружеских пар из-за причин психологического характера. Эффективность 17,5 беременностей на 100 половых сношений.

Билет 40.