Тема 3: Организация стационарной акушерско-гинекологической помощи, основные показатели работы акушерского и гинекологического стационаров

Задача №1

Первородящая. Роды продолжались 10 часов. Осложнений в родах не было. Родилась девочка массой 4300. На 7-е сутки послеродового периода дно матки на 3 п/п ниже пупка, контуры матки четкие.

Вагинальное исследование: шейка формируется, ц/к пропускает 1 п/п, матка с четкими контурами, б/б при пальпации, соответствует 14-15 неделям, своды свободные, глубокие, лохии серозно-сукровичные, без запаха.

1. Диагноз?

2. Причины развития данной патологии?

3. Тактика врача?

4. Рекомендации?

5. Назовите показатель работы стационара, который в данной ситуации выше рекомендованных ВОЗ?

Эталон ответа:

1. Послеродовый период, 7-е сутки. Субинволюция матки.

2. Крупный плод.

3. Сокращающие, ультразвук на матку.

4. Наблюдение в ж/к, соблюдение гигиены, рекомендации по грудному вскармливанию, контрацепции.

5. Койко-день, рекомендуется при физиологических родах 3-5 суток.

 

Задача №2

В конце беременности в сроке 38 недель у повторнобеременной без родовой деятельности внезапно появились кровянистые выделения., обратилась в женскую консультацию. Состояние удовлетворительное, в анализе крови умеренно выраженная анемия. Матка с четкими контурами, безболезненна при пальпации, в нормальном тонусе. С/тоны плода ясные, ритмичные, 130 уд/мин. Околоплодные воды не изливались. АД на правой и левой руках -120/70 мм.рт.ст. Отеков нет.

Данная беременность 4, роды первые. Последняя беременность была год назад, закончилась мед. абортом, осложнившимся эндометритом. Лечилась в стационаре.

1. Диагноз?

2. Тактика?

3. С чем вероятнее всего связана данная патология?

4. С чем необходимо дифференцировать в первую очередь?

5. Какой показатель роботы женской консультации можно выделить (из анамнеза женщины)?

Эталон ответа:

1. Беременность 38 недель. Предлежание плаценты. ОАА. Кровотечение.

2. Срочная госпитализация машиной скорой помощи.

3. ОАА.

4. ПОНРП, разрыв матки.

5. Количество медицинских абортов

 

Задача №3

Беременная 23 год. Беременность 1. На учет по беременности встала с 8 недель. Наблюдается регулярно. В сроке 36 недель появилась легкая пастозность голеней. В течение 4-х дней лечилась амбулаторно (разгрузочная диета, мочегонные травы). На момент осмотра (через 3 дня) беременность соответствует сроку 36 недель. А/Д - 170/110 мм.рт.ст. Была однократная рвота. Указаний на повышение давления ранее и заболевание почек нет.

Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Матка в тонусе. С/тоны плода ясные, ритмичные, 134 уд/мин. Из половых путей жидкие выделения, которые появились час назад.

1. Какой диагноз?

2. Тактика врача?

3. Показано ли родоразрешение?

4. Что нужно провести до родоразрешения?

5. Лечение после родоразрешения?

Эталон ответа:

1. Беременность 36 недель. Гестоз средней степени тяжести. Дородовое излитие околоплодных вод.

2. Срочная госпитализация машиной скорой помощи.

3. Показано оперативное родоразрешение.

4. Гипотензивная терапия — управляемая гипотензия, начать инфузионную
терапию.

5. Лечение гестоза, антибиотикотерапия, сокращающие, контроль системы свертываемости крови.

 

Задача №4

Первородящая 31 год, пришла на прием к врачу ж/к (очередная явка) с жалобами на недомогание, одышку, ощущение тяжести в животе. В течение последних 8 дней отмечает быстрое увеличение живота. По данным анамнеза и по наблюдению врача ж/к срок беременности 28 недель. Размеры таза: 25-28-32-20 см. ОЖ-112 см, ВДМ-37 см. Выражены рубцы беременной, усилен венозный рисунок брюшной стенки. Отеков нет.

1. Диагноз?

2. Ваша тактика?

3. Возможные осложнения?

4. Показано ли срочное родоразрешение?

5. С чем может быть связано быстрое увеличение живота, причины данной патологии?

Эталон ответа:

1. Беременность 28 недель. Острое многоводие.

2. Немедленная госпитализация.

3. Неправильное положение плода, дородовое излитие о/вод, ПОНРП, выпадение
мелких частей плода и пуповины, разрыв матки, эмболия о/водами.

4. Показано срочное родрразрешение.

5. Сахарный диабет, резус-конфликт, инфекционные заболевания, уродства плода,
многоводие, которые ведут к заболеванию амниона, при котором нарушается его секреторная и резорбционная функции

Задача №5

Первобеременная 19 лет, пришла на прием в ж/к по поводу доношенной беременности в сроке 39-40 недель с жалобами на головную боль, "мелькание мушек" перед глазами, А/Д - 170/110 мм.рт.ст. и отеки. С/тоны плода ясные, ритмичные, 130 уд/мин. Размеры таза: нормальные. Родовой деятельности нет. Околоплодные воды не изливались. Последняя явка в ж/к 7 дней назад. А/Д было 130/100 мм.рт.ст. На нижних конечностях пастозность, в моче белок 0,033%. Было назначено амбулаторное лечение. Явка через 10 дней.

1. Ваш диагноз?

2. Правильная ли была тактика врача женской консультации?

3. Ваша тактика на данный момент?

4. Каков план ведения родов?

5. Возможные осложнения данной патологии?

Эталон ответа:

1. Беременность 39-40 недель. Преэклампсия.

2. Нет. Нужно было госпитализировать в стационар.

3. Ввести гипотензивные препараты (магнезия, дибазол, папаверин). Срочно
машиной скорой помощи госпитализировать в ближайший стационар.

4. Экстренное родоразрешение операцией кесарево сечение.

5. Эклампсия, HELP-синдром, жировая дистрофия печении, ДВС-синдром, гипоксия плода, антенатальная гибель плода.

 

Задача №6

Повторнобеременная, 27 лет. Поступила в род. дом 8 дней назад по поводу беременности 36 недель, нефропатии средней степени тяжести. Получала комплексную терапию гестоза. АД остается на цифрах 160/90 мм.рт.ст. На глазном дне ангиопатия II, сохраняется пастозность нижних конечностей. ВДМ-35 см, ОЖ-99 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец над входом в малый таз. КТТ: Ритм синусовый с участками монотонности — 128-132 уд/мин. УЗИ: Плод один в тазовом предлежании, СБ+, БПР-90, ОЖ-97. Плацента расположена по передней стенке, степень зрелости III. О/вод умеренное количество.

Данные вагинального исследования: влагалище нерожавшее. Шейка длиной 2 см, размягчена по периферии, канал проходим для пальца до внутреннего зева. Выделения светлые. Таз емкий. В анализах мочи и крови патологических изменений нет.

1. Диагноз?

2. План ведения беременной?

3. Обоснование плана?

4. План ведения после родоразрешения?

5. Возможные осложнения данной патологии?

Эталон ответа:

1. Беременность 37 недель. Тазовое предлежание. ОАА. Поздний гестоз средней степени тяжести. Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода.

2. Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном
порядке.

3. Учитывая длительное течение гестоза, отсутствие улучшения от проводимой
терапии, хроническую гипоксию и гипотрофию плода.

4. Лечение гестоза в послеоперационном периоде.

5. Преэклампсия, эклампсия, гибель матери, острая гипоксия плода, антенатальная
или интранатальная гибель плода.

Задача №7

Беременная 35 лет. Поступила в род. дом 14 января 2009 года с жалобами на ноющие боли внизу живота, в области поясницы. Первая беременность в 2003 году закончилась операцией кесарево сечение по поводу слабости родовой деятельности. Ребенок массой 3880 г. В 2004 г. операция кесарево сечение при доношенной беременности по поводу рубца на матке. Ребенок массой 3700 г. Послеоперационный период протекал без осложнений. С 2005 по 2008 г.г. — 5 мед. абортов, последний в январе 2008 года осложнился метроэндометритом. Объективно: правильного телосложения. Рост 157 см. Вес 83 кг. Отеков нет. АД 120/ 80 мм.рт.ст. ОЖ-103 см-, ВДМ-30 см. Матка при пальпации приходит в тонус. Пальпация матки безболезненная на всем протяжении. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. С/тоны плода ясные, ритмичные 136 уд/мин. УЗИ: Плод один в головном предлежании, размеры его соответствуют сроку 32-33 недели беременности. Плацента по левой боковой стенке, толщиной 30 мм., степень зрелости II-III, воды светлые, гипертонус в нижнем сегменте. Рубец втянут, толщина его 4 мм. Длина шейки 31 мм.

1. Диагноз?

2. Обоснование диагноза?

3. Какова причина осложнения?

4. Какие клинические данные свидетельствуют за ФПН?

5. Какова акушерская тактика?

Эталон ответа:

1. Беременность 32-33 недели. Рубец на матке после операции кесарева сечения в
2003 и 2004 г.г. Угроза разрыва матки по рубцу. ОАА.

2. Диагноз угрозы разрыва матки по рубцу поставлен на основании анамнеза
(операции в 2003 и 2004 гг.), клинических данных (ноющие боли внизу живота),
данных дополнительного обследования (УЗИ — гипертонус в нижнем сегменте,
рубец втянут, толщина его 4 мм, длина шейки матки 30 мм.), ФПН заподозрена
на основании отставания роста матки (ВДМ — 30 см, срок беременности 32-33
недели), тонкой плаценты и степени ее зрелости II—III при недоношенном сроке
беременности.

3. Причиной угрозы разрыва матки по рубцу явилось его истончение, мед. аборты,после которого перенесен метроэндометрит.

4. За ФПН свидетельствуют: отставание в росте плода, тонкая плацента — 30 мм.
(норма для данного срока 32-33 мм.) и высокая степень ее зрелости (норма для
данного срока О).

5. Родоразрешить операцией кесарева сечения.

 

Задача №8

Беременная, 25 лет, поступила в отделение патологии с жалобами на ноющие боли внизу живота и в области поясницы. Беременность первая, наступила сразу после замужества. Первая половина беременности протекала без осложнений. Неделю назад стали беспокоить боли внизу живота. Рост 160 см. Вес 59 кг. Отеков нет. А/Д - 120/80 мм.рт.ст. Матка при пальпации приходит в тонус. ВДМ-23 см. С/тоны плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин. Вагинально: Влагалище нерожавшее, шейка 2,5 см., расположена по оси таза, умеренно размягчена, н/зев пропускает кончик пальца. Таз емкий.

Данные УЗИ: Плод один в головном предлежании, СБ+, размеры плода соответствуют сроку 23 недель беременности. Плацента по передней стенке и в дне, повышенной эхогенности. Вод умеренное количество.

При обследовании на ВУИ обнаружен высокий титр М-антител к хламидиям. Содержание гормонов беременности в норме.

1. Диагноз?

2. Назначить лечение?

3. О чем говорит повышенная эхогенность плаценты на УЗИ?

4. Когда необходимо повторное обследование?

5. Назовите демографический показатель работы акушерско-гинекологической службы?

Эталон ответа:

1. Беременность 23 недели. Угрожающие преждевременные роды. Внутриутробное
инфицирование. Хламидиоз.

2. Постельный режим, спазмолитики (папаверин, сернокислая магнезия), курантил,

витамины С и Е, терапия хламидийной инфекции (эритромицин)

3. О ВУИ

4. Через 2-3 недели.

5. Показатель материнской смертности

 

Задача №9

Беременная, 21 год, поступила в отделение. Беременность первая, протекала без осложнений. Размеры таза: 25-28-31-20, ВДМ - 37 см, ОЖ - 99 см. Положение плода продольное, предлежит округлая, мягкая часть, прижата ко входу в малый таз. В дне матки определяется головка. С/тоны плода выслушиваются слева на уровне пупка 140 уд/мин. Вагинально: влагалище нерожавшее, шейка длиной 2 см, умеренно размягчена, расположена по оси таза, н/зев пропускает кончик пальца. Предлежащая часть высоко. CD больше 11,5 см. УЗИ: Плод один в тазовом предлежании, СБ+, БПР - 95 см. Плацента по задней стенке и в дне. Степень зрелости П-Ш. Вод умеренное количество, рядом с головкой определяется петля пуповины, возможно обвитие. Беременность доношенная. Плод зрелый, размеры 3700 г. Плод мужского пола.

1. Сформулируйте диагноз?

2. Тактика. План родоразрешения?

3. Обоснование плана ведения родов?

4. Возможные осложнения для плода?

5. В каком случае при данной патологии роды возможны через естественные
родовые пути?

Эталон ответа:

1. Беременность 37-38 недель. Тазовое предележание. Крупный плод. Подозрение
на обвитие пуповины вокруг шеи плода.

2. Дородовая госпитализация в стационар. Родоразрешить путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

3. Крупный плод при тазовом предлежании, обвитие пуповины вокруг шеи

4. Острая гипоксия плода, антанатальная и интаранатальная гибель плода.

5. При нормальной массе плода, отсутствие обвития пуповины, при гибели плода, категорическом отказе женщины от операции кесарево сечение.

 

Задача №10

В отделение патологии поступила беременная в сроке 38 недель. В анамнезе двое срочных родов, затем 2 мед. аборта, послеабортный период осложнился метроэндометритом. Первая половина беременности протекала без осложнений, с 32 недели появились отеки нижних конечностей. Рост - 162 см., вес - 85,5 кг. АД - 130/90 мм.рт.ст. На нижних конечностях отеки. ОЖ - 107 см. ВДМ - 37 см. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. С/тоны плода ясные, ритмичные 138 уд/мин. НЬ-117 г/л, общий белок-69 г/л, сахар крови-4,4 ммоль/л, ПТИ 99%, фибриноген-3,9 г/л.Анализ мочи без патологии. УЗИ: Плод один, в головном предлежании, СБ+, БПР-98 мм, ОЖ-102 мм. Плацента по передней стенке, больше слева, степень зрелости П-Ш. Нижний край плаценты перекрывает в/зев. Вод достаточное количество. Воды светлые.

1. Диагноз?

2. План ведения беременной?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. Какое осложнение может быть при родоразрешении? Какова в таком случае
акушерская тактика?

5. Причина данного осложнения?

Эталон ответа:

1. Беременность 38 недель. Полное предлежание плаценты. Гестоз легкой степени.Ожирение I степени. ОАА.

2. Кесарево сечение после обследования.

3. Группа крови; резус-принадлежность, развернутый анализ крови, биохимический анализ крови: мочевина, билирубин, осмотр окулиста, реакция Вассермана, ВИЧ, HBs-антиген, консультация анестезиолога.

4. Приращение плаценты, расширить объем операции до экстирпации матки.

5. ОАА