Х. Дневники послеродового периода.

ИСТОРИЯ РОДОВ

 

_______________________________________________________________

 

Диагноз клинический:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Диагноз заключительный:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Осложнения в родах, после родов:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Название операций и пособий:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 

 

Дата курации:

с___________________ 2003 г.

по__________________ 2003 г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Социальное положение (образование, место работы, должность).

4. Дата и час поступления в стационар.

5. Дата и час начала курации.

 

II. ЖАЛОБЫ (или причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью).

III. АНАМНЕЗ.

1. Наследственность (в т.ч. наличие многоплодия, родов в тазовом предлежании, родов крупным плодом, мертворождения, а также рождения детей с уродствами).

2. Анамнез жизни (необходимо подчеркнуть особенности развития в различные периоды жизни – детство, юность; условия труда и быта, особености питания,)

АНАМНЕЗ.

1. Наследственность (в том числе наличие многоплодия у родителей и ближайщих родственников сахарного диабета, гипертонческой болезни онкологических и психических заболеваний.

2. Анамнез жизни (включая особенности антенатального периода, периода раннего детства, пубертатного периода, условия труда и быта, наличие вредных привычек, профессиональных вредностей).

3. Перенесенные ранее заболевания (детские инфекции, вирусные и инфекционные заболевания до наступления беременности, хронические соматические заболевания – начало хронического заболевавания, его длительность, частота обострения, дата последнего рецидива, проводимое лечение его, эффективность, диспансерное наблюдение, осложнения.)

4. Менструальная функция; возраст менархе, длительность становления ритма менструаций, параметры менструального цикла – продолжительность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения, его интенсивность (обильные, умеренные, скудные), болезненность (до, во время, после). Изменение характера менструальной функции с началом половой жизни.

При анализе особенностей менструальной функции беременной следует принимать во внимание, что любые ее нарушения, особенно сочетанные, значительно повышают вероятность развития целого ряда осложнений беременности таких как, недонашивание и перенашивание беременности, аномалии родовой деятельности, акушерские кровотечения.

5. Половая жизнь: с какого возраста началась, в браке или вне, который брак по счету, возраст мужа, состояние его здоровья, наличие вредных привычек. Сведения о применении контрацептивных средств, продолжительность применения.

6. Перенесенные гинекологические заболевания: их продолжительность, течение, частота обострения, проводимое лечение, его еффективность. Особое внимание следует обратить на заболевания, сопровождающие нарушениями репродуктивной функции (бесплодие), указать его форму, продолжительность, проводимое лечение, использование искусственной инсеминации или экстракорпорального оплодотворения.

7. Детородная функция: перечислить в хронологическом порядке все беременности с указанием их исходов. В отношении родов следует указать следующее: дату родов, осложнения беременности и течения родов, масса новорожденного и его состояние (гипоксия, родовая травма), жив ли ребенок,применявшиеся акушерские операции, течение послеоперационного

или послеродового периода. При наличии у беременной хронических соматических заболеваний (ревматизм, пороки сердца, сахарный диабет и т.д.).Указать особенности течения заболевания в послеродовом периоде – обострение, развитие декомпенсации.

В отношении абортов следует указать, когда были аборты, их характер –(самопроизвольный, артифициальный или криминальный), предполагаемые причины самопроизвольных, сроки беременности при котором они произошли, осложнения.

При оценке детородной функции следует учитывать, что при значительном увеличении количества беременностей 3-4 и более, существенно возрастает вероятность осложнений родов (аномалии родовой деятельности, патология прикрепления и локализации плаценты, гипотонические кровотечения, родовой травматизм, оперативное родоразрешение),прямо пропорционально возрастает риск неблагоприятного исхода родов.

8. Течение настоящей беременности:

а) дата последней менструации (первый день). Дата последней менструации является согласно данным ВОЗ наиболее объективным критерием для определения предполагаемой даты родов.

б) подробное описание течения первой половины беременности (ранние гестозы, угрожающее или начавшееся самопроизвольное прерывание беременности, попытки криминального вмешательства, острые инфекционные и вирусные заболевания, особенности их течения, выраженность клинических симптомов, конкретные сроки беременности, в которых они развились (для прогнозирования вероятного повреждающего действия на развитие плода), проводимое лечение – характер и продолжительность применения лекарственных препаратов, условия лечения).

Полученная информация позволит судить об особенностях развития плода и плаценты в “критические” периоды беременности – предимплантационный (первая неделя), органогенеза (3-6неделя), плацентации (3-12 неделя).

Воздействие неблагоприятных факторов в эти периоды может привести к формированию врожденных пороков развития плода, развитию первичной плацентарной недостаточности и в последующем симметричной формы синдрома задержки развития плода, патологии прикрепления плаценты,что отрицательно отражается на дальнейшем течении беременности и родов.

в) дата первого шевеления плода.

Первобеременная ощущает первое шевеление плода в срок 20 недель,повторнобеременная в 18 недель. Эти сведения используются для определения срока беременности и родов.

г) течение второй половины беременности до поступления в клинику (подробные сведения о перенесенных инфекционных и вирусных заболеваниях

сроках появления и динамике развтия клинических признаков последнего гестоза, угрожающего невынашивания беременности особенности течения хронических соматических заболеваний.

Особое внимание следует уделить течению хронических соматических заболеваний (ревматизм, пороки сердца, сахарный диабет, гипертаническая болезнь и др.) – наличие противопоказаний к вынашиванию беременности профилактическое лечение “критические” сроки обострение заболевания лечение. Данная информация может быть весьма существенной при определении сроков и способов родоразрешения, прогнозировании степени риска родов.

Указанная патология может привести к формированию вторичной плацентарной недостаточности фетопатии (ассиметричной формы синдрома задержки развития плода, хронической гипоксии плода, врожденным инфекционным заболевания плода), а в дальнейшем – к аномалии родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты, кровотечения, перинатальной патологии смертности, материнской смертности.

д) сведения из женской консультации: срок беременности и дата первого обращения, частота посещения врача, проводимое лечение (при необходимости), качество диспансерного наблюдения, консультации специалистов, динамика артериального давления, группа крови, резус принадлежность, наличие и динамика титра, антирезус- антител и гемолизинов, реакции Вассермана, реакция антитела ВИЧ.НВс – антиген, реакция на токсоплазмоз, бруцеллез, результаты обследования на маркеры вирусной и трансексуальных инфекций,данные УЗИ, психопрофилактическая подготовка к родам, дата предоставления до родового отпуска.

е) течение беремености с момента поступления до момента курации (динамика развития симптомов той или иной патологии, проводимое и подготовка к родоразрешению, их эффекивность)

9. Анализ данных анамеза: подробно обобщаются все патологические данные анамнеза, которые могут оказать неблгоприятное влияние на течение беременности и родов (например: возраст, наличие соматических заболеваний,изосерологической сенсибилизации гестоза), перечислить связанные с ними вероятные осложенения течения беременности и родов, исходя из этого определить прогноз родов (неблагоприятный, сомнительный, благоприятный).

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

А. Общие исследования.

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Сознание ясное, угнетенное, безучастное (сопор), бессознательное (кома).

Положение: активное, пассивное, вынужденное (на боку, с приподнятым изголовьем).

Телосложение (правильное, диспропорциональное за счет плечевого пояса, уменьшения размера таза).

Конституциональный нормостенический, гиперстенический, астенический, интерсексуальный.

Росто-весовые показатели, ожирение, его степень и формы (алиментарно-конституциональное,гипоталамо-гипофизарн кушингоидное, гипотиреоидное, гипоовариальное).

Кожные покровы: окраска (розовая, бледная, желтушная, землистая, синошная, бронзовая), пигментация, депигментация, высыпания (розеолы, эритема, папулы, герпес,крапивница), расчесы, рубцы, кровотечения, влажность (умеренная, нормальная, повышенная), тургор, элластичность.

Тип оволосения (женский, гипертихоз, гирсутизм, вирилизм).

Лимфатические узлы, локализация, величина, консистенция (мягкая, твердая), подвижность (спаянность с кожей), болезненность.

Щитовидная железа, увеличение равномерное или частичное, степень увеличения, консистенция, болезненность, симптомы Грефе Мебиуса.

Отеки: токализация (конечности, лицо, веки, поясничная область, общие отеки), свойства (плотные, бледные, синошные).

Температура тела.

2. Органы кровообращения.

Данные осмотра (верхушечный, сердечный толчок, их локализация, выраженность, выпячивание в области, пульсация сосудов шеи), данные пальпации (болезненность, верхушечный толчок – сила, площадь) перкуссии (границы относительной и абсолютной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка-нные аускультации (характеристика тонов и шумов сердца, ритм,звучность), данные исследования пульса (сравнение на обеих руках, ритм,частота, наполнение, напряжение, дефицит), измерение артериального давления (на обеих руках).

3. Органы дыхания.

Данные осмотра (форма грудной клетки – обычная, бочкообразная, рахитичная, искривление позвоночника – лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз участие в акте дыхания) данные пальпации (боль,голосовое дрожание) анные перкуссии (сравнительная, топографичская – границы легких), данные аускультации (вид дыхания – веникулярное (нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое), бронхиальное, амфорическое,побочные дыхательные шумы: хрипы(сухие, влажные,калибр) крепитация, шум трения плевры, частота дыхательных движений).

4.Органы пищеварения.

Даные осмотра (язык, зев, живот – конфигурация, симметричность, расширение подкожных вен, участие в акте дыхания), данные поверхностной

пульпации (болезненность передней брюшной стенки, мышечная защита, расхождение мышц живота, симптом флюктуации, симптом Щеткина-Блюмберга) данные глубокой пальпации, данные перкуссии (характер перкуторного звука, наличие свободной жидкости, перкуторные границы печени), данные аусккультации (перистальтика).

6. Мочевыделительная система.

7. Нервная система и органы чувств.

Б. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

1. Осмотр (признаки беременности: увеличение и форма живота, пигментация, полосы беременности, состояние молочных желез, сосков, характер выделений из них). Крестцовый ромб (форма, симметричность и размеры).

2. Измерения: окружность живота (ОЖ), высота стояния дна матки (ВДМ), индекс Соловьева (сантиметровой лентой): длина овоида, прямой размер головки (тазомером). Определение предполагаемой массы плода по формулам:

а) Жорданиа –М (гр)=ОЖ (см)хВДМ (см)

б) Джонсона-М (гр)=(ВДМ-11)х155 где М-масса плода.

ВДМ – высота дна матки.

11 – условный коэффициент при массе беременной до 90 кг.

при массе более 90 кг этот коэффициент равен 12.

155 – специальный индекс

в)Ланковица М (гр) = (ВДМ-ОЖ+М+Р)х10

где ВДМ – высота дна матки в см

ОЖ – окружность живота в см

М – масса беременной в кг

Р – рост беременной в см

10- специальный индекс

3. Пельвиаметрия: измерение наружных размеров большого таза:

Межостный размер N 25-26 см

2.Межгребешковый размер И 28-29 см

3.Межвертельный размер И 30-34 см

4.Наружняя конъюгата И 20-21

5.Истинная конъюгата может быть определена:

а) из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см (поправка на костные и мягкие ткани) = 11-12 см (20-21 см-9 см =11-12см)

б)из размера диагональной конъюгаты вычитают 1.5 см

(12.5-13 см-1.5см=11-11.5см)

В ряде случаев помимо указанных размеров приходится измерять косые размеры таза. Для выявления ассиметрии таза измеряют следующие косые размеры.

1.расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны.

2.расстояние от середины верхнего края симфиза до правой и левой задне-верхних остей.

3.расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передне-верхних остей.

Косые размеры одной сторонысопоставляют с косыми размерами другой стороны. Разница превышающая 1 см указывает на ассиметрию, что характерно для кососмещенного и кососуженного таза.

Прямой размер выхода таза –расстояние от середины нижнего края симфиза до верхушки копчика. Из полученной величины вычитают 1,5 см (поправка на толщину тканей).

Поперечный размер выхода таза – расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. К полученной величине необходимо прибавить 1-1,5 см (поправка на мягкие ткани)

4. Пальпация четырьмя приемами.

Подробно описывается цель, техника каждого приема, полученные данные при исследовании конкретной беременной, интерпретация полученных данных. На основании проведенного исследования определяется положение плода, позиция, вид, предлежание и высота стояния предлежащей части.

5. Аускультация – сердцебиение плода, звучность (ясное, приглушенное) ритмичность, частота (И 120-150 в мин) место выслушивания (соответственно позиции плода) функциональныее нестрессовые пробы.

6. Родовая деятельность: подробно описывается характер родовой деятельности в момент курации: регулярность, частота (количество схваток за 10 мин), продолжительность, интенсивность, болезненность схваток (потуг)

Состояние базального тонуса матки.

При наличии технических возможностей производитсяобъективная оценка (токография) основных параметров родовой деятельности: базальный тонус, интенсивность, продолжительность, частота, периодичность схваток маточной активности.

Базальный тонус – минимальное давление в миометрии регистрируемое вне схватки (И 10-12 мм рт.ст)

Интенсивность – максимальное давление в миометрии, регулируемое на высоте схватки (норма в 1 периоде 50-70 мм рт. ст. во 2 периоде 90-100 мм рт.ст).

Частота – количество схваток за единицу времени (10мин.) (И в начале 1 периода – 1-2\10 мин. – в конце 1 периода 4-4,5\10 мин. 2 период 5\10 мин.) Продолжительность схватки –наиболее постоянная величина составляет 90-120 сек.

Периодичными называются схватки при наличии равновеликих интервалов между ними.

Маточная активность- произведение интенсивности схваток на их частоту(№1 период 200-250 ЕМ; 2 период 280-300 ЕМ).

7. Данные осмотра наружных половых органов: правильность развития наружных половых органов, при наличии отклонений – особенности, тип оволосения, состояние промежности – высота, эластичность, наличие рубцов, их состояние. Цвет слизистой преддверия влагалища.

8. Данные влагалищного исследования: влагалище (рожавшей, нерожавшей, складчатость, растяжимость), шейка при несглаженной – положение по отношению к проводной оси таза, длина ее, состояние тканей (плотные, мягкие), консистенция (мягкие, плотные), растяжимость (растяжимы, ригидны), степень открытия маточного зева, наличие плодного пузыря, предлежащая часть – ее характер, отношение ко входу в малый таз (подвижна, прижата малым. большим сегментом во входе в малый таз), характеристика и расположение швов и родничков, степень конфигурации головки, плотность костей черепа, наличие родовой опухоли.

Характеристика таза: размер диагональной конъюгаты, выраженность крестцовой впадины (выражена, уплощена), высота тона, величина лонного угла (тупой, острый), емкость таза (удовлетворительная, уменьшена). Костные изменения в малом тазу (нет, если есть их характер). Характер выделения (подтекают воды светлые, окрашенные кровью, меконием)слизистые кровянистые.

Например: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу. Промежность без анатомических изменений, высота ее 4см, ткани растяжимы. Слизистая преддверия влагалища цианотична. Влагалище нерожавшей складчатое, умеренно растяжимое. Шейка матки сглажена, края маточного зева тонкие, мягкие, хорошо растяжимые, открытие маточного зева 5см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз, малый родничок слева. Головка конфигурирована умеренно, кости головки умеренной плотности, швы и роднички обычных размеров. На головке небольшая родовая опухоль 2х3 см.

Мыс не достижим. Крестцовая впадина выражена хорошо, высота лона 0,5см,лонный угол тупой. Костных деформаций и экстозов в малом тазу нет. Емкость таза удовлетворительная. Подтекают светлые околоплодные воды.

Предварительный диагноз

На основании полученных данных (анализ данных анамнеза и данных общего и специального акушерского исследования) студенту необходимо сформулировать предварительный диагноз.

В. План дополнительного обследования.

План дополнительного обследования студент моделирует самостоятельно, исходя из предварительного диагноза. При составлении плана дополнительного обследования следует руководствоваться принципом первоочередности применения наиболее информативных, менее инвазивных и более экономичных методов обследования имеющихся у пациентки.

IV. Клинический диагноз и его обоснование.

В диагнозе последовательно отражается:

1. наличие беременности, ее срок.

2. положение плода,предлежание, позиция,вид.

3. роды, их порядковый номер, характеристика (срочные, преждевременные,запоздалые),период родов.

4. осложнения течения беременности.

5. осложнения течения родов.

6. заболевания не связанные с беременностью.

Например: 9-10 недель.

Положение плода продольное,головное предлежание, 1позиция, передний вид.

Роды 1, срочные, первый период родов.

Общеравномерносуженный таз 1ст. Нефропатия 1ст.

Преждевременное излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Родостимуляция.

Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Обоснование диагноза проводится по всем путям.

1. Факт наличия беременности обосновывается на основании данных анамнеза, осмотра, пальпации четырьмя приемами наружного акушерского исследования,аускульптации дополнительных данных,(предположительные вероятные и достоверные признаки беременности.)

Срок беременности обосновывается.

а)По дате последней менструации(1 день последней менструации + 7дней - 3месяца).

б) по дате первого шевеления плода 20 недель (у первородящих) или 22недели (повторнородящих).

в) по первой явке в женскую консультацию, критерий объективен при ранней явке –до 12 недель.

г) по дате оплодотворяющего полового сношения (дата - недель).

ж) по данным УЗИ.

з) по формуле Жорданиа Х= +С, где

- длина овоида(измеренная тазомером.

С-прямой размер головки (измеренный тазомером).

е) по формуле Скульского Х=

2-коэффициент удвоения

-длина овоида

5 в числителе- поправка на толщину мягких тканей

5 в знаменателе-коэффициент формулы Гааза.

2.Положение плода обосновывается на основании данных осмотра, 1 и 111 приемов наружного акушерского исследования.

Предлежание плода обосновывается на основании данных 111 приема наружного акушерского исследования,данных влагалищного исследования.

Позиция плода обосновывается на основании данных 11 приема наружного акушерского исследования, аускутации данных влагалищного исследования (по положению родничков).

3.Роды, их период и характеристика обосновывается на основании изличия регулярной родовой деятельности (не менее 1 схвати за 10 мин) данных влагалищного исследования (сглаживание шейки и раскрытие маточного зева-1период,а также наличие полного открытия шейки и продвижение головки по родовому каналу-2 период), срока беременности(срочные, преждевременные,запоздалые).

4-5. Осложнения течения беременности и родов обосновывается на основании клинических данных и результатов дополнительного обследования.

Например: диагноз нефропатии 1 степени подтверждается наличием у беременной невыраженной гипертонии (АД 130/90 – 135/90 мм рт ст) отеков голеней, невыраженной протеинурией (0,066% о), нерезко выраженным спазмом артерий глазного дна, гемоконцентрацией (гематокрит 40%), гиперкоагуляцией (фибриноген 5,64 г/л, протрмбиновый индекс 105%, рекальцификация 85, индекс коагуляции 1.2), гипопроотеинемией (общий белок крови 60г/л). Оценка степени тяжести гестоза по Гойек 6 баллов, по шкале Короткова- 7 баллов. (Привести методику определения степени тяжести гестоза по шкалам Гойек и Короткова. Шкалы приводятся в приложении).

Или: диагноз первичной слабости родовой деятельности обосновывается на основании: характера схваток (схватки редкие –1-2 за 10мин. при продолжительности родов 7 часов короткие –20-25сек., слабые, безболезненные, базальный тонус матки снижен) и замедленного раскрытия маточного зева (при продолжительности родов 7 часов – шейка сгажена, края тонкие, мягкие, открытие маточного зева 2см, т.е. скорость раскрытия <0,5см в час).

IV.Оценка степени риска перинатальной патологии.

Оценка степени риска перинатальной патологии во время беременности и в родах проводится с учетом социально-биологических факторов, особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, осложнений настоящей беременности и родов, состояния плода по соответствующей таблице, приведенной в приложении к данной схеме. Проводится интерпретация полученных данных. учитывается вероятность оперативного родоразрешения в интересах плода.

VI. Прогноз родов, его обоснование, возможные осложнения.

На основании сводки патологических данных (перечисляются неблагоприятные факторы жизни соматического анамнеза, осложнений течения беременности и родов), исходя из клинического диагноза и степени риска перинатальной патологии определяется прогноз родов и предусматривается вероятность развития тех или иных осложнений в каждом из периодов родов.

Например: учитывая наличие у роженицы нефропатии 1степени вероятно развитие следующих осложнений: переход нефропатии 1степени в более тяжелую форму гестоза, развитие аномалий родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально распложенной плаценты, острая внутриутробная гипоксия плода, интранатальная его гибель. В III периоде родов и раннем послеродовом периоде высока вероятность развития акушерских кровотечений в том числе и синдрома ДВС. В послеродовом периоде вероятно развитие гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний, прогрессирование гестоза.

Принимая во внимание все выше изложенное, определяется общий прогноз родов – благоприятный, сомнительный или неблагоприятный.

VII. План ведения родов.

План ведения родов должен соответствовать клиническому диагнозу. В плане необхоимо отразить основные принципы ведения родов при той или иной патологии, предусмотреть мероприятия по предупреждению ожидаемх осложнений, обеспечивающих сохранение здоровья матери и жизнь ребенка.

При оперативном родоразрешнии сформулировать показания к выполнению той или иной операции (кесарево сечение, акушерские циклы).

Примерный план ведения физиологических родов приведен ниже:

Роды вести через естественные родовые пути, применяя спазмолитические и обезболивающие (ненаркотические и наркотические анальгетики) средства.

В родах следить за общим состояним роженицы (состояние сознания, цвет кожи и слизистых, пульс, АД, частота дыхания, температура тела, мочеипускание). Тщательно следить за характером родовой деятельности (частота, сила, продолжитеьность, болезненность схваток) и динамикой раскрытия маточного зева. В течение родов следить за внутриутробным состоянием плода, проводить мероприятия по его интранатальной охране (кислородотерапия, витаминотерапия, сигетин 1%- 10,0 в/венно, пирацетам 20,0 в/в кап.)

Во втором периоде родов следить за продвижением головки, с момента ее прорезывания осуществлять защиту промежности.

В третьем и раннем прослеродовом периодах осуществлять профилактику кровотечения (опорожнение мочевого пузыря, введение утеротонических средств, легкий массаж матки, холод на низ живота). В раннем послеродовом периоде произвести осмотр мягких родовых путей с целью диагностики травматизма. Оценить величину кровопотери с учетом предельно допустимой (менее 0,5% массы тела беременной).

Принципы ведения родов при различной акушерской патологии приведены в приложении.

VII. Течение родов.

 

Период раскрытия: определение (период раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева). Описывается общее состояние роженицы (сознание, цвет кожных покровов, пульс, артериальное давление, температура тела).

В хронологическом порядке описывается родовая деятельность: начало регулярных схваток, динамика развития родовой деятельности (изменение частоты, интенсивности, продолжительности, болезненности схваток), состояние базального тонуса матки (нормотонус, гипотонус, гипертонус). При возникновении аномалии родовой деятельности описываются характерные признаки. По возможности приводятся данные кардиотокографии. Указывается время излития околоплодных вод, их количество и качество (светлые, окрашенные меконием, кровью), указывается продолжительность безводного периода. При продолжительном безводном периоде (более 10 часов) указываются критерии диагностики хориоамнионита в родах (термометрия через 3 часа, частота пульса, общий анализ крови, мазок). Указываются меры лечения или профилактики хориоамнионита (антибактериальная терапия, инфузионная терапия).

Описывается состояние плода в динамике: результаты мониторного наблюдения, методы профилактики или лечения внутриутробной гипоксии плода.

В хронологическом порядке описывается динамика сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева. Описываются показания к внутреннему исследованию и данные влагалищного исследования, соответствующие первому периоду родов.

Период изгнания: определение (начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода).

Описывается общее состояние роженицы. Данные влагалищного исследования, характерные для второго периода родов (при полном открытии).

Например: влагалище нерожавшей (рожавшей) емкое (узкое), растяжимое. Шейка матки не определяется, открытие полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз, малый родничок слева (при первой позиции). Кости головки обычной плотности. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная.

В хронологическом порядке описывается родовая деятельность: изгоняющие схватки (их частота, сила, продолжительность), потуги (их характеристика), продвижение предлежащей части (головка малым..большим сегментом во входе, в полости, на тазовом дне), врезывание и прорезывание головки, состояние плода (по характеру сердечной деятельности), характер выделений.

Биомеханизм родов у данной роженицы: определение (биомеханизм родов – совокупность поступательных и вращательных движений, совершаемых плодом при прохождении через родовой канал), подробно описываются все моменты биомеханизма.

Например:

1 момент – сгибание головки. Головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере входа. В результате давления матки на позвоночник плода затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок становится проводной точкой, головка вступает в полость малого таза малым косым размером – 9,5 см (окружность 32 см).

Проводной точкой называется та, которая первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота, первой показывается из половой щели.

2 момент – внутренний поворот головки затылком кпереди (правильная ротация): стреловидный шов из поперечного размера плоскости входа в полости таза переходит в косой противоположный позиции (при переднем виде затылочного предлежания), а на тазовом дне – в прямой размер выхода.

3 момент – разгибание головки. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна, которые способствуют отклонению ее кпереди. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лонную дугу.

Та точка на головке, вокруг которой головка, упершись в нижний край лона

совершает разгибание, называется точкой фиксации. При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки.

В результате разгибания головки происходит ее врезывание, прорезывание, рождение. Рождение головки при переднем виде затылочного предлежания осуществляется малым косым размером – 9,5 см, окружность – 32 см.

4 момент – внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки. Плечики из поперечного размера плоскости входа переходят в полости таза в косой одноименной позиции в плоскости выхода в прямой. Головка при этом поворачивается личиком к правому (при 1 позиции) или левому (при 2 позиции) бедру матери.

Защита промежности – комплекс акушерских приемов, имеющих целью

предупреждения травматизма матери и плода. При выполнении акушерского пособия следует соблюдать следующие правила:

1.Прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепенно, что способствует растяжению тканей промежности без нанесения повреждений.

2.Головка должна прорезываться своим наименьшим (для данного предлежания) размером. При переднем виде затылочного предлежания наименьшим размером является косой размер (9,5 см, окружность 32 см). Защита промежности должна оказываться с начала прорезывания головки.

Защита промежности при головном предлежании состоит из следующих моментов:

1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки:

Три пальца правой руки располагают на прорезывающейся головке во

время потуги сдерживают быстрое продвижение головки и предупреждают ее преждевременное разгибание.

Если при сильных потугах правая рука не может задержать быстро продвигающуюся головку, то помогают левой рукой. Для этого кисть левой руки располагают на лобке ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности, сдерживая ее стремительное продвижение.

В паузах между потугами производят «заем тканей». Для этого ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади в сторону промежности, чем устраняется ее избыточное растяжение.

2. Выведение головки:

Когда затылок родится и область подзатылочной ямки упирается в нижний

край симфиза, роженице запрещают тужиться.

Ритмичное глубокое дыхание через рот помогает преодолеть потугу. Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них края вульварного кольца. После этого головку захватывают левой рукой и постепенно осторожно ее разгибают, в то же время правой рукой сводя ткани промежности с головки. При постепенном разгибании над промежностью сначала показывается лоб, потом личико и подбородок.

3. Освобождение плечевого пояса:

Родившаяся головка поворачивается личиком к одному из бедер матери,

плечики встают в прямой размер выхода таза. Головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей (чтобы концы пальцев не касались шеи плода). Затем головку осторожно отклоняют книзу до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лонную дугу. После этого головку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спускают с плечика ткани промежности.

4. Рождение туловища:

После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху, при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений.

Последовый период – начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Основной принцип ведения третьего периода родов консервативно – выжидательный при активном наблюдении за роженицей. Описывается общее состояние роженицы (состояние сознания, цвет кожных покровов и слизистых, РS, АД, частота дыхания, опорожнения мочевого пузыря). Отделение плаценты, как правило, поисходит за 2 – 3 схватки в течение 10 – 15 минут.

Отделение плаценты может осуществляться по одному из двух механизмов (указать по какому):

1. Плацента отделяется в центре и рождается плодовой поверхностью наружу, кровь (ретролацентарная гемотома) выделяется вместе с последом.

2. Процесс отделения плаценты начинается с края, кровь выделяется частично до рождения последа, частично вместе с ним, плацента выделяется материнской поверхностью наружу.

Отделение плаценты сопровождается появлением ряда признаков (описать в истории родов).

1. Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки.

Непосредственно после рождения плода матка имеет округлую форму, дно

ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается до реберной дуги, отклоняется вправо или влево (признак положителен).

2. Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины.

Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим дигатура (инструмент), наложенная на пуповину у половой щели опускается на 10 – 12 см (признак положителен).

3. Признак Микулича – когда отделившаяся плацента опускается во

влагалище, появляется позыв к потуге.

4. Признак Клейна – роженице предлагают потужиться. При этом конец пуповины выступающей из половой щели удлиняется. Если плацента отделилась, выступающий отрезок пуповины после потуги не втягивается (признак положителен).

5.Признак Кюстнера–Чукалова. Если надавить ребром ладони над

симфизом, то пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагадище, при отделившейся – не втягивается (признак положителен).

6. Появление выпячивания над симфизом.

Когда отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки над лоном появляется выпячивание.

При наличии положительных признаков отделения плаценты роженице

предлагают потужиться при одновременном легком потягивании за пуповину.