Перинатальные поражения цнсудетей, поликлинические аспекты

Частота неврологической перинатальной патологии у детей первого года жизни составляет по разным данным от 15 до 60%. Более полови­ны всех причин психоневрологической инвалидности приходится на долю перинатального поражения ЦНС.

Острый период заболевания продолжается у доношенных детей с рождения до 7-го дня, у недоношенных — до 28 дней. Основным этио­логическим моментом служит гипоксия, вследствие которой в голов­ном мозге развивается ишемия, а в некоторых случаях — кровоизлия­ния. Перинатальные поражения ЦНС могу г так же развиваться в ре­зультате перивентрикулярных кровоизлияний у недоношенных, токси-ко-метаболических нарушений, травм и инфекций.

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС может быть I, II и III степени тяжести. Гипоксически-геморрагические поражения ЦНС включают внутрижелудочковые кровоизлияния I, II и III степени тя­жести, паренхиматозное кровоизлияние, субарахноидальное кровоиз­лияние, эпидуральные гематомы спинного мозга, сочетанные ишеми-чески-геморрагические повреждения мозга. К травматическим пов­реждениям нервной системы относят: внутричерепную родовую трав­му, родовую травму спинного мозга, травму периферической нервной системы.

К нарушениям деятельности ЦНС вследствие системных метаболи­ческих и токсических причин относят: билирубиновую энцефалопатию, метаболические и токсические нарушения, гипогликемию, гипомагние-мию, гипокальциемию, гипо- и гипернатриемию, гипо- и гиперкалие-мию, ацидоз, состояния, обусловленные приемом во время беременное-

ти матери алкоголя, табакокурение, прием наркотиков и медикаментов. Инфекционные поражения ЦНС включают: менингоэнцефалиты, внут­риутробные инфекции (TORCH-инфекции)

Поражение коры головного мозга, подкорковых структур, ствола мозга, мозжечка называют энцефалопатиями. Поражения спинного мозга — миелопатиями, а периферических нервов — нейропатиями

Основными клиническими синдромами острого периода энцефало­патии являются: синдром гипервозбудимости, синдром умеренного уг­нетения ЦНС, судорожный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром, вегетативно-висцеральных нарушений и общего угнетения нервной системы (сопор или кома).

Восстановительный период продолжается с 1 до 12 мес у доношен­ных и до 2-х лет у недоношенных детей. В этом периоде отмечают: синд­ром гипервозбудимости, судорожный синдром, синдром двигательных нарушений (центральные или периферические парезы, экстрапирамид­ные или мозжечковые расстройства), гидроцефальный синдром, заде­ржку психомоторного и речевого развития, нарушение формирования корковых функций

Исходами перинатального поражения ЦНС могут быть: выздоров­ление; задержка психофизического и речевого развития, нарушение формирования корковых функций в сочетании с очаговыми микроси­мптомами; энцефалопатия. Возможен патологический вариант разви­тия — формирование двигательного дефекта в виде центральных или периферических парезов, экстрапирамидных и мозжечковых расстройств, грубых нарушений корковых функций, симптоматической эпилепсии, гидроцефалии, иных расстройств, способствующих наруше­нию адаптации ребенка в социальной среде.

Для диагностики проводят исследования: общий анализ крови, об­щий анализ мочи, глюкоза крови, протеинограмма, билирубин крови, кислотно-основное состояние, газовый состав крови, исследование лик-вора, нейросонография, УЗИ головного мозга, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, допплер-энцефалография, оф­тальмоскопия. По показаниям: краниография, спондилография, иссле­дования на внутриутробную инфекцию.

Лечение детей с перинатальными поражениями ЦНС проводят сов­местно участковый педиатр и невропатолог. В остром периоде необхо­димо создать комфортные условия для выхаживания больного. Лече­ние необходимо проводить под контролем АД, ЧСС, числа дыханий, уровня глюкозы крови, электролитов и др. Комплекс терапии, направ­ленный на восстановление сниженного мозгового кровотока включает: коррекцию кислотно-основного состояния, ликвидацию гиповолемии,

коррекцию гипогликемии, артериальной гипотензии, сердечного выб­роса. Показаны антиоксиданты, ноотропы Для лечения гипоксически-ишемического отека мозга назначают маннитол, фуросемид.

При гиповолемическом состоянии эффективен 6% раствор гидрок-сиэтилкрахмала (инфукол) по 10-15 мл/кг и комбинированный препа­рат с положительным нейрометаболическим действием — инстенон по 0,2 мл/кг массы тела 1 раз в сутки (с 4-го дня жизни) на протяжении 7-30 дней.

Для профилактики повышенной кровоточивости показан викасол по 0,1 мл/кг однократно, этамзилат натрия по 125 мг/кг 2 раза в день, эссенциале по 2 мл/кг 1 раз в сутки. До проведения УЗИ не рекоменду­ется назначать: гепарин, аминофиллин, гиперосмолярные растворы При неадекватной реакции мозговой и внутрисердечной гемодинамики, при закрытии гемодинамически значимого функционирующего артери­ального протока не рекомендуют применение допамина. Дегидратацию можно проводить глицеролом энтерально по 1 г/кг каждые 6 ч первые 7 дней, затем ацетазоламид по 20-50-80 мг/кг в сутки с препаратами калия.

При наличии судорог применяют фенобарбитал в дозе насыщения 20 мг/кг (поддерживающая доза 5 мг/кг). У детей с некупирующимися судорогами применяют лоразепам в дозе 0,05-0,1 мг/кг. При недоста­точности кровообращения назначают дигоксин по 0,03 мг/кг в б приемов за 2-3 дня. Затем переходят на поддерживающую дозу равную ¹/₅ дозы насыщения. Окислительный стресс снимают мексидолом (этилметил-гидроксипиридина сукцинат) в дозе 1,0 в/в на протяжении 5 дней.

Лечение в восстановительный период зависит от превалирующего синдрома. При синдроме гипервозбудимости применяют: фснибут до 100 мг/сутки на протяжении 1-3 месяцев; глицин по 100 мг/сутки; пер-сен по!/з таблетки 3 раза в день; нервофлюкс по 1 чайной ложке 3 раза в день; фенобарбитал по 5 мг/кг в сутки; кальцинова до 200 мг в сутки, магне В₆ по 1 мл/кг в сутки; кальция глицерофосфат по 250 мг/сутки на протяжении 30-40 дней; микстуру с цитралью

При вегетативно-висцеральных нарушениях назначают: винпоцетин по 1 мг/кг в сутки; магне Bg по 1 мл/кг в сутки; глицин по 100 мг в сут­ки; риабал.

При синдроме двигательных нарушений используют: актовегин по 80 мг в сутки; толперизон по 5 мг/кг в сутки (после 3 мес); баклодин по 5-10 мг в сутки; тизанидин по 1-2 мг в сутки (после 6 мес); пирацетам по 1 г в сутки; витамин B_t по 0,004-0,01; В₆ по 0,003-0,006 г/сутки; ае-вит по 1 капсуле в день на протяжении 30-40 дней; физиотерапию (3 курса в год); кинезотерапию.

Для лечения судорожного синдрома показаны: витамин В₆ по 100-300 мт внутримышечно до 3 раз в сутки; фенобарбитал по 10 мг/кг; вальпроевая кислота по 15-10 мг/кг в сутки; карбамазепин по 10-15 мг/кг в сутки.

Гидроцефальный синдром лечат ацетазоламидом до 20 мг/кг в сут­ки; глицеролом 1% по чайной ложке 3 раза в день; магне В₆ по 1 мл/кг в сутки; актовегином по 80 мг в сутки.

При периферических парезах назначают ксантинола никотинат или никотиновую кислоту со 2-й недели жизни по 75-100 мг в сутки в тече­ние 10-12 дней; неостигмина метилсульфат 0,05% по 0,1 мл/кг в сутки; церебролизин по 0,5-1 мл в/м или в/в; бендазол по 1-5 мг 2 раза в день; терапию положением; физиотерапию; кинезотерапию; ЛФК; массаж в течение 30-40 дней 3 раза в год.

На фоне задержки психомоторного развития применяют- пантогам по 100 мг в сутки в 2 приема; энцефабол по 10-20 капель/кг; винпоце-тин по 1 мг/кг в сутки; церебролизин по 0,1 мл/кг в/м; пирацетам по 100 мг/кг в сутки; когитум по 1 мл/кг в 2 приема; фенибут до 100 мг в сутки; мемоплант (танакан, билобил) по 10-20 мг в сутки в 2 приема; семакс интраназально по 1 капле 2 раза в день в течение 5-10 дней; кор-тексин по 0,5-1 мл в день внутримышечно в течение 10 дней; сана-сол по 3-5 мл в сутки; мультитабс (от 0 до 1 года) по 1 мл в сутки; занятия по развитию речи на протяжении 30-60 дней; физические методы лече­ния' электрофорез с аминофиллином, папаверином, никотиновой кис­лотой поперечно на шейный отдел позвоночника с первых дней жизни, электростимуляция с 1,5-2 мес, парафиновые аппликации с 1-1,5 мес, массаж с 10 дня жизни, ЛФК с 2-3 нед, кинезотерапия, ароматотерапия, музыкотерапия.

Показания для госпитализации: тяжелые и средней тяжести вариан­ты заболевания, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, необхо­димость этапного лечения, декомпенсация по гипертензионно-гидроце-фальному синдрому, судороги, появление очаговой симптоматики.

В диспансерном наблюдении за детьми с перинатальными пораже­ниями ЦНС должны принимать участие: педиатр, невропатолог, нейро-ортопед, окулист, эндокринолог, врач ЛФК. Педиатр наблюдает ребен­ка в декретированные сроки. Невропатолог осматривает ребенка 1 раз в месяц в течение первых 6 мес жизни, от 6 мес до 2 лет — 1 раз в 3 мес, от 2 до 3 лет — 1 раз в 4 мес. Офтальмолог осматривает ребенка на первом месяце жизни, в 3 и 12 мес, далее 2 раза в год. Нейроортопед осущес­твляет консультации ребенка на первом месяце жизни, в 3 и 12 мес, да­лее ежегодно. Эндокринолог должен посмотреть ребенка на первом ме­сяце жизни, в возрасте 6-12 мес и в 3 года. В возрасте от 4 до 7 лет пе-

диатр и невропатолог осматривают ребенка 1 раз в б мес. Офтальмолог и эндокринолог осматривают ребенка ежегодно. Плановые осмотры проводят с привлечением нейроортопеда, детского психоневролога и логопеда (по показаниям).

Диспансеризация предусматривает методы исследования: УЗИ моз­га, эхоэнцефалография, ЭКГ, электроэнцефалография, рентгенография черепа, исследование на внутриутробные инфекции. Характер обследо­вания определяется тяжестью перинатального поражения ЦНС, осо­бенностями клинической картины. Реабилитация направлена на норма­лизацию обменных нарушений, нарушений мышечного тонуса, рефлек­сов, предупреждение и коррекцию нарушений опорно-двигательного аппарата, изменений в психоэмоциональной сфере. Она включает орга­низацию возрастного режима, стимуляцию возрастных двигательных, речевых и психических навыков путем проведения ЛФК, массажа, фи­зиотерапевтических процедур, витаминотерапию, стимулирующие ме­роприятия. Медикаментозную терапию желательно проводить в про­фильном стационаре, куда ребенок должен госпитализироваться в ран­нем возрасте планово не реже 2 раз в год.