Диетическая коррекция муковисцидоза

Основной целью лечебного питания при муковисцидозе является поддержание полноценного нутритивного статуса и обеспечение роста ребенка. В первые месяцы жизни наилучшим продуктом для больного является грудное молоко в связи с высокой акт ивностью в непастеризо­ванном женском молоке термолабильной липазы. При искусственном вскармливании должны выбираться смеси, в которых жировой компо­нент представлен среднецепочечными триглицеридами и растительны­ми жирами в эмульгированной форме в качестве источника полинена­сыщенных жирных кислот.

Больные муковисцидозом нуждаются в большем потреблении белка в связи с тем, что значительные его количества теряются с калом и рас­ходуются при возникновении обострений хронической пневмонии. Энергетическая ценность рационов больных должна бы i ь повышена на 50-90% по сравнению со здоровыми детьми соответствующею возрас­та, причем калорийность питания рассчитывается на должен с i иующий вес (табл. 5-11).

Содержание белка в лечебных смесях повышено в 2-4 pa w по срав­нению с таковым в «физиологических» смесях, что позволяем укели-чить его поступление в организм ребенка на 15—20%. Белковым компо­нент представлен гидролизатом казеина («Портаген», «Пуфлмиген», «Прегестимил»), гидролизатом сывороточных белков («Ллимсчиум», «Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ» и др) или сочетанием i идролизата казеина и сывороточных белков («Хумана ЛП+СЦТ»)

Таблица 5-11. Рекомендуемые величины потребления белка и jncpi ми для детей с муковисцидозом

 

Возраст	Белок, г/кг/сут	Энергия, ккал/кг/сут
0-1 год	3-4 (до 6)	1J0-200
1-3 года	3-4	90-150
3-10 лет	2,5-3	70-100
11-14 лет	1,5-2,5	45-90

В первые месяцы жизни объем питания сос1авляет 200 мл/кг/сут., с момента введения прикорма — около 150 мл/кг/сут. Прикорм обычно вводится в 4-5 мес, в ряде случаев раньше из-за низкой прибавки мас­сы тела. Первыми блюдами прикорма являются каши, фруктовые пюре, далее вводят мясное пюре (курица, индейка), овощное пюре, картофель, желток Для увеличения квоты белка возможно использование обезжи-

ренного энпита, обезжиренного творога, смесей «Диета плюс», «Диета экстра», «Нутризол», «Нутризон» и др

В питание детям старше года рекомендуется включать высокобелко­вые продукты (мясо, птица, рыба, яйцо, творог) не менее трех раз в день, молоко и кисломолочные продукты от 500 до 800 мл.

Содержание жира в рационе детей с муковисцидозом зависит от ис­пользуемых лечебных продуктов и применяемых с заместительной целью ферментных препаратов. В случае применения специализиро­ванных продуктов, содержащих среднецепочечные триглицериды, су­точная квота жира не уменьшается. При отсутствии специализирован­ных лечебных продуктов необходимо уменьшение потребления жира за счет включения в рацион обезжиренных продуктов (обезжиренный эн-пит, обезжиренный творог, обезжиренный кефир и др.).

При использовании обычных панкреатических ферментов (панкреа­тин, панзинорм, фестал, мезим-форте и др.) рекомендуется удаление видимого жира при приготовлении пищи, исключение тугоплавких жи­вотных жиров, колбас, ограничение сливочного и растительного масел, использование обезжиренных молочных продуктов Использование микрокапсулированных панкреатических препаратов позволяет сохра­нить физиологическую норму потребления жира в рационах больных.

Потребление углеводов также необходимо увеличить до 16-17 г/кг в сугки за счет сахара, фруктов, сладких напитков, меда, варенья, кон­фет Крахмал усваивается хуже, чем ди- и моносахариды, так как его гидролиз зависит от активности панкреатической амилазы. Не реко­мендуется также пища, богатая клетчаткой и волокнами (бобовые, каши из цельного зерна, отруби, косточки, кожица от фруктов и овощей, су­хофрукты), которые увеличивают объем каловых масс.

Больные с муковисцидозом нуждаются в поливитаминных добав­ках, причем жирорастворимые витамины предпочтительно давать в во­дорастворимой форме. Дозировка жирорастворимых витаминов: вита­мин А 5000-10 000 ЕД/сут, витамин D 400-800 МЕ/сут, витамин Е 25 мг/сут. Необходимо увеличение в рационе количества поваренной соли, особенно в жаркую погоду, при гипертермии, в период обострения легочного процесса, при играх и физической нагрузке, досаливание: до 1 года — 1 г/сут, 2-3 года — 2 г/сут, 3-14 лет — 3-4 г/сут

В качестве заместительной патогенетической терапии необходимо применять современные высокоактивные микрокапсулированные фер­мент ные препараты (Панцитрат 10 000 и Панцитрат 25 000, Креон 8000 и Креон 25 000, Ликреаза 12 000) под контролем копрологического ис-(ледования. Начальная доза ферментов 2000-6000 МЕ/кг в сутки, в i рудном возрасте средняя доза 4000 ME на прием пищи (150 мл молока).

ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА РВОТЫ И СРЫГИВАНИЙ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Синдром рвоты и срыгиваний является весьма распространенным состоянием у детей раннего возраста, обусловленным анатомо-физио-логической незрелостью желудочно-кишечного тракта

Основными предрасполагающими факторами высокой частоты срыгиваний в этом возрасте служат функциональная недостаточность кардиального сфинктера желудка и нарушения его вегетативной ин­нервации, а также заглатывание ребенком избыточных количеств воз­духа в процессе кормления. В то же время, у достаточно большого чис­ла детей, прежде всего, с перинатальными травмами шейного отдела позвоночника, созревание замыкательной функции кардиального сфинктера желудка может замедляться, обусловливая сохранение гастро-эзофагеального рефлюкса, лежащего в основе срыгиваний и рвоты. В результате этого снижаются темпы прироста массы тела, а у некоторых детей может развиваться гипотрофия Кроме того, срыги-вания являются причиной возникновения аспирационных пневмо­ний.

В зависимости от причины возникновения синдром срыгиваний у детей грудного возраста подразделяется на две группы.

Причины срыгивания у детей грудного возраста

• Срыгивания без наличия органических изменений со стороны же­
лудочно-кишечного тракта.

■ привычные детские срыгивания (быстрое сосание, аэрофагия,
алиментарный перекорм, нарушения режима кормлений, неа­
декватный подбор смеси и др.);

■ срыгивания при перинатальной энцефалопатии, синдроме по­
вышенной нервно-рефлекторной возбудимости, мышечной дис-
тонии, гипертензионно-гидроцефальном синдроме и др.;

■ синдром срыгиваний на введение густой пищи;

■ упорные срыгивания, обусловленные анатомо-физиологически-
ми и функциональными особенностями желудочно-кишечного
тракта, незрелостью ферментных систем;

■ пилороспазм.

• Срыгивания, обусловленные органическими поражениями желу­
дочно-кишечного тракта:

■ пилоростеноз;

■ врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта
(частичная высокая кишечная непроходимость и др.).

Лечение

Тактика лечения синдрома срыгаваний у детей раннего возраста от­личается в зависимости от причины. Детям с пилоростенозом показано оперативное лечение, больным с пилороспазмом-медикаментозное ле­чение и придание ребенку в течение 15-30 мин после кормления полу­вертикального положения («поза кенгуру»). Лекарственная терапия пилороспазма заключается в использовании медикаментов, обладаю­щих противорвотным (новокаин, атропин, церукал, аминазин и др.) и седативным (фенобарбитал и др.) эффектами.

В качестве диетического лечения используются специализирован­ные добавки-продукгы-загустители Наиболее часто применяются раз­личные соотношения галактозы и маннозы + пептоза и целлюлоза (га-лактоманнан, амилопектин и т. п.) в небольшом количестве (углевод­ный комплекс обладает осмотическим действием, влияя на перисталь­тику кишечника и пассаж пищи), а также клейковина рожкового дере­ва, бобовая паста и другие зерновые продукты на основе рисовой, ман­ной и кукурузной круп.

Большинство антирефлюксных смесей («Нутрилон Антирефлюкс», «Энфамил Антирефлюкс», «Лемолак Сэмпер») содержат 80% казеино­гена и 20% сывороточных белков, поэтому при их створаживании в же­лудке образуются более крупные сгустки казеина, уменьшающие объем регургитации (табл. 5-12).

Таблица 5-12. Состав смесей на основе белковых гидролизатов с низкой степенью гидролиза

 

 

 

Название	Страна/ фирма	Химический состав, г/100 мл. готовой смеси
Белки	Жиры	Углеводы	Калории
Нестожен	Швейцария/ Нестле	1,7	3,4	7,4
Нутрилон Антирефлюкс	Голландия/ Нутриция	1,7	3,0	8,2
Фрисовом	Голландия/ Фризланд	1,4	3,4	7,6
Энфамил Антирефлюкс	США/Мид Джонсон	1,7	3,5	7,6
Сэмпер Лемолак	Швеция/ Сэмпер	1,3	3,5	7,4

В смеси «Нестожен» жировой компонент представлен комбинацией молочного и растительных жиров, что обеспечивает оптимальное соот­ношение эссенциальных жирных кислот, для развития структур мозга и зрительного анализатора. Белковый компонент на 77% представлен ка­зеином, который уменьшает срыгивания у детей, вызывает более пол­ное чувство насыщения. Применяется для вскармливания детей, плохо выдерживающих промежутки междукормлениями, а также для вскарм­ливания детей с функциональными расстройствами пищеварения (сры­гивания).

Смесь «Фрисовом» является смесью с преобладанием сывороточ­ных белков (соотношение сывороточные белки^р казеиноген — 60 40) В смеси «Нутрилон Антирефлюкс» уменьшено содержание жира, что способствует более быстрому перевариванию пищи; в других смесях этой группы содержание жира стандартное (33-35 г/л). Однако основ­ная роль в предотвращении срыгиваний и рвоты принадлежит полиса­харидам. Продукты-загустители формируют в желудке желеобразную консистенцию смеси, в связи с чем движение пищи в pci poi радпом нап­равлении затрудняется.

У детей, находящихся на естественном вскармливании, лечебные смеси могут использоваться в начале каждого кормления в объеме 30-40 мл. У детей, вскармливаемых искусственно, возможно сочешше в каждом кормлении «физиологической» и лечебной смеси и cooi ноше­нии 1 1 или, если это неэффективно, полная замена вскармливания ан-тирефлюксной смесью.

Наиболее отчетливый клинический эффект развивает ся, как прави­ло, спустя 2-3 дня после начала коррекции питания, однако, у детей с тяжелыми органическими поражениями мозга или наследственными заболеваниями требуется больше времени для достижения положи­тельного результата.

Введение в рацион лечебных антирефлюксных смесей позволяет у подавляющего большинства детей добиться заметного клинического эффекта, результатом чего является и повышение темпов прироста мас­сы тела, и снижение риска развития аспирационных синдромов, и улуч­шение самочувствия.

Часть II

Организация