Анемия у детей раннего возраста

Наибольшее значение для участкового врача имеет железодефицит-ная анемия (ЖДА) детей раннего возраста. Сидеропеническая анемия — патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате наруше­ния его поступления, усвоения или патологических его потерь. Эта ане­мия относится к группе гипохромных, микроцитарных анемий с пони­жением концентрации гемоглобина в эритроцитах. Часто железодефи-цитная анемия предполагает одновременный дефицит витаминов, бел­ков, микроэлементов.

По данным ВОЗ 20% населения планеты имеет дефицит железа: сре­ди младенцев — 20-25%, у 43% детей в возрасте до 4 лет, 7% у детей от 5 до 12 лет. В нашей стране распространенность анемии составляет от 3,8% до 76%. Особенно часто дефицит железа развивается во 2-м полу­годии жизни и в подростковом возрасте.

Железо — один из важнейших микроэлементов, который входит в состав гемоглобина (60%), мышечного белка миоглобина (9%), ферри-тина (30% — депо железа), ферментов (1%), в том числе каталазы, ци-тохромов, пероксидаз, оксиредуктаз и др.

При дефиците железа страдают от гипоксии все клетки, нарушается их рост, нарушаются обменные процессы, снижается активность неспе­цифической защиты, клеточного и местного иммунитета. Дефицит же­леза может привести к задержке умственного развития, снижению ин­теллектуальных способностей.

Ежедневная потребность ребенка в железе составляет от 0,5 до 1,2 мг/сут. Потребность в железе возрастает на фоне физических нагру­зок, у девочек с наступлением менструаций, у недоношенных детей. Внутриутробных запасов железа у здоровых детей хватает до 4 мес, у недоношенных до 3 мес. Депонируется железо в основном в последние месяцы беременности.

Причины развития анемии: недостаточное поступление в организм компонентов, необходимых для нормального кроветворения (алимен­тарные факторы), препятствия для нормального всасывания этих ком­понентов в кишечнике (синдром мальабсорбции, болезни желудочно-кишечного тракта), повышенное потребление железа растущим орга­низмом, а также потери железа при кровотечениях и гормональный дис­баланс у подростков

В группы риска по развитию анемии входят женщины и девочки с периода наступления месячных, беременные и кормящие женщины, подростки. Выше риск развития анемии у детей первого года жизни при осложненном течении беременности и родов у матери, при наличии вредных привычек и профессиональных вредностей у родителей, при нерациональном вскармливании, при неблагоприятной экологической обстановке. Способствуют развитию анемии раннее искусственное вскармливание, вегетарианство, частые болезни, рахит, гипотрофия, не­доношенность. Кроме того, риск развития анемии выше у детей с уско­ренными темпами физического развития, нарушениями кишечного вса­сывания, глистовными инвазиями, хроническими заболеваниями же­лудка и кишечника, кровотечениями, при гормональном дисбалансе у подростков.

Клинические проявления анемии соответствуют степени снижения концентрации гемоглобина. Различают 3 степени железодефицитной анемии: I степень (легкая) — гемоглобин 90-110 г/л, число эритроци­тов снижается до 3,5хЮ¹²/л, И степень (средней тяжести) — гемогло­бин 89-70 г/л, число эритроцитов 2,5-3,4ХЮ¹²/л, III степень (тяжелая) — гемоглобин 70 г/л, число эритроцитов менее 2,5хЮ¹²/л.

В клинической картине очень важен сидеропенический синдром, сопровождающий латентный дефицит железа, когда для нужд организ­ма расходуется железо из депо. Он проявляется'

• эпителиальными изменениями (трофические нарушения кожи,
слизистых оболочек, их бледность и сухость, ломкость ногтей и волос,
ногти расслаиваются, ломаются, становятся плоскими, появляется по­
перечная исчерченность, заеды и трещины в углах рта);

• извращением вкуса и обоняния;

• астеновегетативными нарушениями (слабость, повышенная утом­
ляемость, невнимательность, беспокойство, забывчивость, утренние го­
ловные боли, пониженный аппетит, раздражительность, преобладание
плохого настроения, одышка, обмороки, головокружения, синдром
«хронической усталости»);

• нарушениями процессов кишечного переваривания и всасывания,
диспепсическими изменениями (метеоризм, поносы или запоры, дис-
фагия);

• снижением местного иммунитета (повышенная заболеваемость
острыми кишечными и респираторными заболеваниями),

• ночным недержанием мочи.

При развитии анемии общеанемические симптомы обусловлены развитием анемической гипоксии К проявлениям сидеропенического синдрома присоединяются изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушенность тонов, анемический систолический шум, тенденция к гипотонии, гипоксические и ишемические изменения на ЭКГ, повышение ударного и минутного обьемов сердца). Вторичными органами-мишенями являются также головной мозг и почки

Основной показатель из лабораторных методов — уровень гемогло­бина. Нормальное содержание гемоглобина у детей (нижняя граница) до 5 лет — 110 г/л, старше — 120 г/л Нижняя граница нормы уровня эритроцитов для детей в возрасте до 5 лет составляет не менее 3,бхЮ¹²/л, у детей старше 5 лет - 4,0х10<Ул

Цветовой показатель (ЦП) в норме колеблется от 0,8 до 1,0. По уров­ню цветного показателя анемии подразделяют на гипохромные (ЦП ме­нее 0,8), нормохромные (ЦП — 0,8-1,0) и гиперхромные (ЦП более 1,0). Количество эритроцитов при ЖДА изменяется мало, возможно незна­чительное снижение.

В настоящее время современная аппаратура позволяет глубже ана­лизировать морфологию эритроцитов. Среднее содержание гемоглоби­на в эритроците (МСН) в норме 27-32 пг (пикограмм). Средняя конце­нтрация гемоглобина в эритроците (МСНС) 32-36% Средний объем эритроцита (MCV) составляет 75-100 фл (фемпто — 10 ⁵), толщина

эритроцита — 1,8-2,5 мкм, диаметр эритроцита — 6,5-8,5 мкм; индекс сферичности — 3-4 Распределение эритроцитов по объему, или сте­пень анизоцитоза, (RDW) составляет в норме 13,5-16,0%.

Из показателей, характеризующих состояние обмена железа в орга­низме, наиболее важно сывороточное железо; оно составляет в норме 14,5-33,6 мкмоль/л ОЖСС в норме составляет 45-72 мкмоль/л. Коэф­фициент насыщения трансферином должен быть не менее 17%. Гема-токрит при анемии снижается ниже 35%.

Показатели запасов железа в организме — десфераловый тест и фер-ритин сыворотки. Независимо от возраста критерием истощения ткане­вых запасов железа считается уровень сывороточного ферритина (ниже 10-12 мкг/л). Дисфераловая сидероурия снижается до уровня 0,4 мг/сут и ниже

В практике участкового врача для предварительной диагностики ЖДА достаточно выявить снижение концентрации гемоглобина, гипох-ромию и микроцитоз. В условиях поликлиники для подтверждения ЖДА чаще всего делается клинический анализ крови: определяется уровень гемоглобина, эритроцитов и цветовой показатель, форма и раз­меры эритроцитов, содержание ретикулоцитов и тромбоцитов.

Для диагноза анемии обязательно снижение уровня гемоглобина, ги-похромия (морфологически и по цветовым индексам), нормальный или слегка повышенный уровень ретикулоцитов, снижение транспортного фонда железа (повышение ОЖСС выше 63 мкмоль/л, снижение содер­жания железа менее 14 мкмоль/л, снижение процента насыщения трансферином до 12%). В некоторых случаях при ЖДА необходимо вы­полнить ЭКГ, ФКГ, ЭФГДС, колоноскопию, ректороманоскопию, про-теинограмму, провести копрологическое исследование.

Дифференциальная диагностика в типичных случаях несложна. Ла-бораторно ЖДА не отличается от хлороза, поздней анемии недоношен­ных, синдрома мальабсорбции, острой кровопотери. При постинфекци­онных анемиях тоже выражена гипохромия, микроцитоз, снижение цве­тового показателя, сывоточного железа, но ОЖСС снижено (при ЖДА повышено) и процент насыщения трансферином в норме (при ЖДА снижен)

ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ НЕДОНОШЕННЫХ

При лечении анемии необходимо учитывать степень анемии, актив­ность костномозгового кроветворения (по количеству ретикулоцитов), фон, на котором развилась анемия и возраст ребенка

Для недоношенных детей, особенно первых месяцев жизни, един­ственно физиологическим продуктом питания, обеспечивающим орга-

низм железом, является материнское молоко (1 литр содержит 0,2-1,5 мг железа). Вместе с тем, большой проблемой становится поддержание лактации у женщины, родившей недоношенного и больного ребенка.

Для диетической коррекции железодефицита требуется своевремен­ное (но не ранее 4-5-го месяца жизни) введение продуктов прикорма (соков, фруктового, овощного пюре и, в дальнейшем — с 7 мес — мяса) В тоже время доказано, что для лечения анемии обязательна медика­ментозная терапия

Основой профилактики и лечения анемии недоношенных является применение препаратов железа; наиболее физиологичным служит оральный путь введения

Курсовую дозу элементарного железа (КДЖ) в милиграммах для ле­чения анемии вычисляют по формуле: КДЖ (мг) = МТ X (78-0,35 X НЬ), где МТ — масса тела (кг), НЬ — гемоглобин (г/л)

Курсовую дозу железосодержащего препарата в мл вычисляют по формуле: количество препарата на курс (мл) = КДЖ: СЖП, где СЖП — содержание железа (мг) в 1 мл препарата

Препаратами выбора в этом случае служат современные представи­тели гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа — мальтофер и феррум лек (МНН — железа [III] гидроксид сахарозный комплекс) Эти препараты представляют стабильный комплекс, предо­твращающий образование свободных ионов железа, и не оказывают раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника Резорб­ция железа из этих препаратов приближена к абсорбции гемового желе­за, то есть железо переносится непосредственно на трансферрин и фер-ритин, связывается с ними и депонируется в тканях. Всасывание желе­за прекращается, как только восстанавливается его положительный ба­ланс, что исключает возможность передозировки и отравления. Важно, что эти препараты выпускаются в каплях, сиропе, что удобно для при­менения и позволяет точно дозировать их

При приеме препаратов железа внутрь возможны побочные эффек­ты: снижение аппетита, срыгивание, рвота, дисфункция кишечника, ги­перемия, зуд кожи, черная окраска стула При наличии дисбактериоза возможна активация граммотрицательной флоры и усиление диспепси­ческих явлений, что требует обязательного назначения эубиотиков

Расчет дозы препарата должен производиться только по содержа­нию элементарного железа в препарате. Лечебная доза элементарного железа зависти от степени тяжести анемии, при легкой степени — 3-4 мг/кг в сутки, при среднетяжелой — 5 мг/кг в сутки и при тяжелой — G мг/кг в сутки (Самсыгина Г.А., Казюкова Т В, 2002) Длительность лечения полной дозой препарата должна составлять от 4 до 10 нед.

Для выявления толерантности к препаратам железа лечение начина­ют с У4~Уз терапевтической дозы; полную дозу ребенок получает через 7-10 дней от начала лечения. Суточную дозу лучше разделить на 3 при­ема; давать лекарство между приемами пищи с водой или соком.

В случае неэффективности терапии и прогрессирования анемии, ре­бенка следует направить в стационар для углубленного обследования или лечения препаратами железа для парентерального использования.

Для контроля эффективности терапии проводится определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя и ретикулоцитов через 2 нед от начала назначения препаратов. При правильном лечении отмечается повышение ретикулоцитов, а через 4-8 нед нормализуется уровень гемоглобина и эритроцитов.

Однако критерием излечения анемии является не столько повыше­ние уровня гемоглобина, сколько ликвидация дефицита железа в орга­низме. Поэтому основным критерием излечения является восстановле­ние уровня ферритина сыворотки крови. При правильном лечении вос­становление запасов железа происходит к 8-12-й неделе (в зависимос­ти от тяжести анемии). После чего целесообразно поддерживающее ле­чение препаратами железа в дозе 1-2 мг/кг в сутки до конца второго го­да жизни.

Диспансеризация недоношенных детей с анемией осуществляется в течение двух лет. Во время приема препаратов железа — осмотр педиат­ром 2 раза в месяц; в дальнейшем до 1 года — ежемесячно, на 2-ом году жизни — ежеквартально.

При каждом осмотре педиатром исследуют общий анализ крови; после его нормализации исследование проводится 1 раз в 3 мес и при интеркуррентных заболеваниях. При снятии ребенка с диспансерного учета, наряду с исследованием анализа крови, показано определение сывороточного железа, ферритина и ОЖСС.

Профилактические прививки при анемии I степени не противопока­заны, при анемии П-Ш степени рекомендуется медотвод, так как они мало эффективны.