Диетотерапия пищевой аллергии

Пищевая аллергия — наиболее распространенным вид аллергичес­ких реакций у детей раннего возраста, нередко являющийся первым маркером наличия в организме аллергического процесса. В патогенезе пищевой аллергии ведущая роль принадлежит агоническим, IgE- и, час­тично, IgG4-onocpeflOBaHHbiM реакциям на белковые компоненты пищи. Потенциально любой продукт способен вызвать развитие пищевой ал­лергии, но наиболее часто причиной возникновения являются продук­ты повседневного питания (таблица 5-3). Выраженной антигенной ак­тивностью обладают белки куриного яйца (овальбумин, кональбумин, лизоцим, овомукоид). Большой аллергизирующей способностью отли­чаются белки рыбы.

Таблица 5-3. Этиологические факторы пищевой аллергии (по степени аллерги-зирующей активности)

 

Высокая	Средняя	Низкая
Коровье молоко	Сливочное масло	Кисломолочные продукты
Яйца	Свинина	Конина
Рыба	Мясо индейки	Постная свинина
Куриное мясо	Мясо кролика	Баранина (нежирные сорта)
Морепродукты	Говядина	Рафинированное
		растительное масло
Икра	Гречневая крупа	Пшено
Пшеница	Овсяная крупа	Перловая крупа
Рожь	Картофель	Цветная и белокочанная
		капуста
Морковь	Горох	Зеленые сорта яблок и груш
Помидоры	Бобовые	Белая смородина
Перец	Соя	Желтая черешня
Свекла	Рис	Крыжовник
Сельдерей	Персики	Кабачки
Земляника	Абрикосы	Патиссоны
Малина	Красная смородина	Огурцы
Клубника	Клюква	Петрушка
Черная смородина	Кукуруза	Укроп
Ежевика	Брусника	Тыква (светлых гонов)
Цитрусовые	Бананы	Слива
Киви	Вишня	Арбуз
Ананас	Черника	Миндаль
Дыня	Шиповник
Хурма
Гранат
Манго
Кофе
Какао
Шоколад
Грибы
Орехи
Мед

Наиболее значимым продуктом, способным вызывать пищевую ал­лергию на первом году жизни, является коровье молоко. По аллергичес­кому потенциалу белки коровьего молока неоднородны, наибольшей антигенной активностью обладают (3-лактоглобулин, казеин, бычий сы­вороточный альбумин, а-лактальбумин, протеазные и пептоновые фракции, иммуноглобулины. Использование в питании ребенка перво­го года жизни цельного коровьего молока и неадаптированных молоч­ных продуктов значительно повышает риск формирования атопичес-ких заболеваний. Довольно часто причиной возникновения пищевой аллергии служит сенсибилизация к мясу животных и птиц (чаще всего-говядины и куриного мяса).

Среди аллергенов растительного происхождения наиболее частой причиной возникновения аллергических реакций являются цитрусо­вые (мандарины апельсины, лимоны), ягоды (клубника, малина, земля­ника, иногда — черная смородина), реже — абрикосы, яблоки, слива, вишня, айва.

Крайне важна в формировании спектра пищевых аллергенов роль белков злаковых культур, среди которых на первом месте по частоте на­ходится глиадин, затем следуют альбумины и глобулины. Наиболее часто у детей обнаруживается сенсибилизация к белкам пшеницы, ржи, реже — к белкам овса, гречихи, ячменя, риса, кукурузы. Менее значи­тельной аллергической активностью обладают белки бобовых культур (гороха, сои, арахиса), однако, из-за наличия перекрестной шмерчув-ствительности у некоторых детей с непереносимостью белков коровье­го молокане удается купировать явления пищевой аллергии с помощью адаптированных смесей на соевой основе.

Клиническая картина

Наиболее типичными клиническими проявлениями пищевой аллер­гии у детей раннего возраста являются поражения кожи в виде атопи­ческого дерматита различной степени тяжести и распространенности, крапивницы, отека Квинке, гастроинтестинальные нарушения. Мани­фестация атопического дерматита чаще возникает и первом полугодии жизни, при этом отмечается преобладание экссудатавного компонента воспаления. Реже встречаются респираторные проявления пищевой ал­лергии (ринит, астматический бронхит, дермато-респираторный синд­ром). Аллергические реакции на пищу, связанные с участием иммуног­лобулинов классов А, М, G и сенсибилизированных лимфоцитов, наи­более часто вызывают поражение слизистой оболочки тонкой кишки, проявляющееся синдромом мальабсорбции с атрофией кишечных вор­синок.

Диагностика

В раннем возрасте она базируется на клинико-анамнестических дан­ных Важная роль принадлежит ведению пищевого дневника, анализу взаимосвязи между приемом определенных пищевых продуктов и воз­никающими аллергическими симптомами Лабораторная диагностика пищевой аллергии проводится с использованием иммунологических, морфологических и клинико-диетологических методов.

Диетотерапия

Б основе диетотерапии пищевой аллергии лежит принцип элимина­ции причинно-значимого аллергена и его адекватная замена.

Принципы формирования рационов у детей с пищевой аллергией отражают общие закономерности.

Правила кулинарной обработки с целью снижения аллергенности готовых блюд

• Использование щадящих технологических приемов вымачивание
(очищенный и мелко нарезанный картофель вымачивают в холодной
воде в течение 12-14 ч, остальные овощи и крупы вымачиваются в тече­
ние 1-2 ч), отваривание (мясо вываривается дважды), приготовление
на пару, запекание.

• Использование очищенной (фильтрованной) воды, в особенности
при приготовлении инстантных каш промышленного приготовления

Тактика диетотерапии пищевой аллергии в зависимости от характе­ра вскармливания, интенсивности клинических проявлений и степени сенсибилизации к причинно-значимым аллергенам различается

Несмотря на то, что грудное вскармливание в большинстве случаев является залогом создания наилучших нутритивных, иммунологичес­ких и микроэкологических условий функционирования желудочно-ки­шечного тракта, у некоторых детей проявления аллергодерматоза или гастроинтестинальной аллергии возникают при кормлении грудным молоком В таких случаях на весь период кормления грудью мать долж­на исключить из своего питания коровье молоко и продукты, обладаю­щие высоким аллергенным потенциалом Допускается использование в рационе кисломолочных продуктов, сметаны, неострых сортов сыра Целесообразно на 20-25% уменьшить потребление пшеничного хлеба, макаронных изделий, круп, на 30% — сахара и соли.

Учитывая, что наиболее частой причиной пищевой аллергии в груд­ном вофасте является непереносимость белков коровьего молока (79-89%), применительно к этим больным целесообразно использовать следующую схему диетической коррекции (табл 5-4)

Таблица 5-4. Выбор основного продукта питания для детей первого года жизни с непереносимостью белков коровьего молока

 

 

Естественное вскармливание	Максимально длительное сохранение естественного вскармливания (при строгом соблюдении гипоаллерген-ной диеты матерью)
Смешанное вскармливание	Докорм а) смесями на основе гидролиза! а молочного белка с частичным или полным гидроли юм, б) соевыми смесями
Искусственное вскармливание	При слабой чувствительности к белкам коровьего молока	а) кисломолочные смеси, б) смеси на основе гид рол и)а 1 а белка с частичным i идролизом
При средней чувствительности к белкам коровьего молока	а) соевые <м«и, б) смеси паск попе гидроли ша белка с полным гидролизом

Смеси, применяемые для искусственного вскармливания доюй с пи­щевой непереносимостью, приведены в табл. 5-5-5-7

 

 

Таблица 5-5.	Состав смесей на основе иадлята соевого белка
Название	Страна/фирма	Химический состав	. г/100 мл. ютовой смеси
	Белки	Жиры	Углеводы	Калории
Бона-Соя	Финляндия/ Кюмос	1,9	3,5	7 0
Вайсоя	Великобритания/ Байт	2,1	3,6	6,9
Галлия-Соя	Франция/Данон	1,9	3,5	8,3
Нутри пак-соя	Россия/ Нутритек	1,8	3,6	6,7
Винни-Соя	Россия/ Вологда-Крюгер	1,9	3,5
Нутрилон-Соя	Голландия/ Нутриция	1,8	3,6	6,7
Симилак-Изомил	США/Росс Лабораториз	1,8	3,7	6,8
СМА-Вайсой	США/ Ваит-Ледерле	1,8	3,6	6,9

				Окончание	таблицы 5-5
Соя-Семп	Швеция/Семпер	2,0	3,4	6,9
Туттели-Соя	Финляндия/ Валио	1,9	3,5	6,8
Фрисосой	Голландия/ Фризланд	1,7	3,5	7,1
Хайнц соевая смесь	США/Хайнц	2,0	3,8	7,0
Хумана-СЛ	Германия/ Хумана	2,0	3,6	7,9
Энфамил-Соя	США/ Мид Джонсон	2,0	3,6	6,5

Таблица 5-6. Состав смесей на основе белковых гидролизатов с низкой степенью гидролиза

 

 

 

Название	Страна/фирма	Химический состав, г/100 мл. готовой смеси
Белки	Жиры	Углеводы	Калории
HAH HА 1 1 ипоаллер-i енный	Швейцария/ Нестле	1,5	3,4	7,6
HAH H А 2 гипоаллер-генный	Швейцария/ Нестле	2,0	3,3	8,7
Фрисопеп-1	Голландия/ Фризланд	1,6	3,5	7,2
Фрисопеп-2	Голландия/ Фризланд	1,9	3,3	9,3
ХиПП-ГА 1	Австрия/ХиПП	1,8	4,0	7,4
ХиПП-ГА 2	Австрия/ХиПП	2,2	4,4	7,4
Хумана-ГА1	Германия/ Хумана	1,6	3,9	7,4
Хумана-ГА2	Германия/ Хумана	1,7	3,6	9,3

Таблица 5-7. Состав смесей на основе белковых гидролизатов с высокой степенью гидролиза

 

 

 

Название	Страна/фирма	Химический состав, г/100 мл. готовой смеси
Белки	Жиры	Углеводы	Калории
Алиментум	США/Эббот Лабораториз	1,9	3,7	6,9
Ал фаре	Швейцария/ Нестле	2,24	3,26	7,0
Нутрдмиген	США/Мид Джонсон	1,9	2,6	9,1
Нутрилон Иепти ТСЦ	Голландия/ Нутриция	2,0	3,6	6,7
Пептиди Туттели	Финляндия/ Валио	1,6	3,5	7,3
Прегести-мил	США/Мид Джонсон	1,9	2,7	9,3

Важной процедурой у больных является правильное введение про­дуктов и блюд прикорма для уменьшения объема молочных смесей. Прикорм дегям с пищевой аллергией назначается примерно к i с же сро­ки, что и здоровым детям (табл. 5-8).

Таблица 5-8. Особенности введения блюд прикорма в рацион дсюи с пищевой аллергией

 

Продукты	Сроки введения прикорма
и блюда	Дети с пищевой	Здоровые дети
	аллергией	на естественном вскармливании	на искусственном вскармливании
Фруктовые, ягодные соки	3,5-4 мес	3 мес	по показаниям
Фруктовое пюре	4-4,5 мес	3,5 мес	по показаниям
Творог	-	5 мес	6 мес
Желток	-	6 мес	7 мес
Овощное пюре	4 мес (безмолочное)	4,5-5,5 мес	5 мес
Масло растительное	4 мес	4,5—5,5 мес	5 мес

Окончание табоицы 5-8

Каша	5 мес (безмолочная, на соевой или гидро-лизатной смеси)	5,5-6,5 мес (молочная)	6 мес (молочная)
Масло сливочное	5 мес (топленое)	5 мес	6 мес
Мясное шоре	5-5,5 мес	7 мес	7 мес
Кефир	8 мес (при легкой сенсибилизации)	7,5—8 мес	7 мес
Молоко	-	7,5-8 мес	7 мес
Сухари, печенье	1 мес (несдобные)	6 мес	6 мес
Хлеб пшеничный	9 мес («Дарницкий»)	8 мес	8 мес
Рыба		8-9 мес	8-9 мес

Введение каждого нового продукта проводится под контролем его переносимости, с обязательной регистрацией динамики кожного и ки­шечного синдромов в пищевом дневнике; мать должна быть информи­рована о правилах введения блюд прикорма

Из фруктов и ягод предпочтение отдается яблокам зеленой и белой окраски (белый налив, семиренко, антоновские), груше, белой смороди­не, белой черешне, желтой сливе.

В первый прикорм — овощное пюре — рекомендуется вводить кабач­ки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту, карто­фель. Объем картофеля в составе овощного пюре не должен превышать 20%. Вначале ребенку дают пюре из одного вида овощей, затем его сос­тав 1 раз в 3-4 дня постепенно расширяют. Для приготовления пюре можно использовать не только натуральные овощи, но и консервы для детского питания. К пюре необходимо добавлять растительное масло (желательно рафинированное и дезодорированное): подсолнечное, ку­курузное или оливковое.

Второй прикорм — безмолочные каши, ассортимент круп для кото­рых подбирается индивидуально, с учетом выявленной сенсибилиза­ции. Наименее аллергенными из круп являются кукурузная и гречне­вая, более аллергенными-манная и овсяная. При выборе каш предпоч­тение следует отдавать безмолочным кашам промышленного произво­дства, которые готовятся из экологически чистого сырья, обогащены витаминами, минеральными солями и железом и не требуют варки. Ка­ши готовят на воде или специальной смеси (соевой или смеси на осно­ве гидролшатов белка), добавляют топленое сливочное или раститель­ное масло.

Третий прикорм вводится с 6,5-7 мес в виде второго овощного пюре или овоще-крупяного блюда.

При отсутствии положительной динамики на фоне элиминационной диеты в течение 10 дней или возникновении рецидивов заболевания це­лесообразно пересмотреть диету. В частности, необходимо помнить о существовании перекрестной аллергии между пищевыми продуктами и лекарственными препаратами.

К сожалению, у больных с тяжелыми формами аллергодерматозов нередко невозможно адекватно оценить степень аллергенности вновь вводимых продуктов питания в связи с распространенностью и непре­рывно-рецидивирующим характером кожных изменений У таких боль­ных приходится в течение нескольких месяцев применять лишь смеси на основе белковых гидролизатов, а затем крайне осторожно вводить наименее потенциально аллергенные продукты и блюда прикорма Бе­зусловно, наряду с диетотерапией у таких больных должно применять­ся разнообразное медикаментозное лечение, однако, именно от адекват­ности диетической коррекции рациона во многом зависит с корость ин­волюции и прогноз развития аллергодерматоза.

Длительность исключения пищевого аллергена должна сое i являть не менее 6-12 мес, затем возможно возобновление его использования (желательно, после аллергологического обследования) мод кошролем динамики кожного синдрома.