Синдром внутричерепной гипертензии

У грудных детей о повышении внутричерепного давления свиде­тельствуют выполненный или выбухающий, пульсирующий большой родничок, увеличение размеров головы, расхождение швов черепа, на­бухание вен головы, тахикардия, артериальная гипертензия. В возрасте 5 лет и старше предвестниками повышающегося внутричерепного дав­ления часто служат головная боль, рвота и брадикардия

Появление в любом возрасте децеребрационной ригидности и ство­ловых расстройств дыхания выступает признаком чрезмерной внутри­черепной гипертензии. Такое повышение внутричерепного давления опасно из-за возможного окципитального вклинения головного мозга, что проявляется гемиплегией и двусторонним симптомом Бабинского, односторонними тоническими судорогами, тоническим спазмом мышц конечностей, расширенными фиксированными зрачками.

Неотложная помощь

При явлениях отека головного мозга и внутричерепной гипертензии независимо от этиологического фактора, необходимо: ограничить вод­ную нагрузку до ²/₃ от возрастной нормы; вводят лазикс 1-2 мг/кг 1-2 раза в сутки; используют барбитураты короткого действия 3-5 мг/кг в час.

ЛИХОРАДКА

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, воз­никающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характе­ризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактив­ность организма

В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру — 37,2-38,0 °С; низкую феб-рильную — 38,1-39 "С; высокую фебрильную — 39,0-41,0 "С. Темпера­туру тела выше 41,1 °С называют гипертермической гипертермией.

Лихорадочные реакции называют пирогенными, если они обуслов­лены экзогенными пирогенами (токсины, белковые субстанции, про­дукты распада тканей, тяжелые метаболические расстройства, аллерги­ческие реакции и так далее), стимулирующими продукцию в гипотала-мическом центре терморегуляции эндогенного пирогенна (простанг-ландин Е₂). Последний изменяет «установку терморегулятора», повы­шая теплопродукцию (за счет усиления обмена веществ, возникает мы­шечная дрожь) и снижая теплоотдачу (спазм сосудов кожи). При этом наблюдают тахикардию, рост потребления О2 и продукции СОг- Такая лихорадка редко превышает 40 °С, дети чаще всего переносят ее хорошо. Однако, у детей групп риска она может вызывать осложнения.

Злокачественную гипертермию наблюдают у некоторых больных с наследственными миопатиями, при применении анестетиков и амина­зина.

Повышение температуры тела выше 41,0 °С обычно не связано с ги-поталамической реакцией, она возникает при перегревании (солнечный удар, усиленной мышечной работе) при снижении теплоотдачи из-за нарушения микроциркуляции.

Клиническая картина

В процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важно различить «красную» и «белую» гипертермию. У детей чаще возникает прогностически более благоприятная «красная» гипертермия: кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теп­лые. Учащение пульса и дыхания соответствует повышению температу­ры (на каждый градус свыше 37 °С частота дыхания становится больше на 4 дыхательных движения в минуту, а частота пульса — на 20 ударов в минуту). Поведение ребенка обычное, несмотря на повышение темпе­ратуры до фебрильных цифр.

Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная, «мраморная», цианотичный оттенок ногтевых лож и губ, сим-томом «белого пятна» положительный. Конечности обычно холодные;

отмечают чрезмерную тахикардию, учащение дыхания, нарушение по­ведения ребенка (безучастность, вялость, возможны возбуждение, бред и судороги). Эффект от жаропонижающих средств при «белой» гипер­термии недостаточен.

Неотложная помощь

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5 °С. Однако, если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от сте­пени выраженности гипертермии, возникает ухудшение состояния, по­является озноб, миалгии, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Детем из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорад­ки» необходимо назначать жаропонижающие лекарственные средства при «красной» выше 38 °С, а при «белой» — даже при субфебрильной температуре. В эту группу включают детей с фебрильными судорогами в анамнезе, патологией ЦНС, хроническими заболеваниями сердца и легких, наследственными метаболическими заболеваниями.

Лечение «красной» гипертермии

• Физические методы охлаждения.

■ Ребенка необходимо раскрыть и обеспечить доступ свежего воз­
духа.

■ Назначают обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нор­
мы).

■ Ребенка можно обдувать вентилятором, приложить прохладную
мокрую повязку на лоб, холод (лед) на область крупных сосудов
к голове (на расстоянии 10-15 см), выполнять водочно-уксус-
ные обтирания (водка, 6% раствор столового уксуса, вода в рав­
ных объемах) ватным тампоном; процедуру можно повторить
2-3 раза.

 

• Жаропонижающие препараты. Можно назначить внутрь парацета­
мол в дозе 10-15 мг/кг или в свечах ректально — 15-20 мг/кг; ибупро-
фен в разовой дозе 5-10 мг/кг.

• Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, необхо­
димо ввести антипиретическую смесь в/м: 50% раствор анальгина
0,1 мл/год жизни (до 1 года используют 0,01 мл/кг), 2,5% раствор пи-
польфена (дипразина) 0,1-0,15 мл/год жизни, но не более 2 мл (до 1 го­
да используют 0,01 мл/кг). Допустима комбинация лекарственных
средств в одном шприце. При отсутствии эффекта через 30-60 мин вве­
дение антипире гической смеси можно повторить.

Лечение «белой» гипертермии

При «белой» гипертермии одновременно с жаропонижающими средствами вводят сосудорасширяющие препараты внутрь или внутри­мышечно: папаверин или дротаверин (2% раствор папаверина исполь­зуют в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни). Кроме того, можно использовать 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1-0,2 мл/кг в/м. После нормализации микроциркуляции приме­няют физические методы охлаждения.

При гипертермическом синдроме температуру тела контролируют каждые 30-60 мин. После понижения температуры тела до 37,5 °С ле­чебные гипотермические мероприятия прекращают, так как в дальней­шем она может понижаться без дополнительных вмешательств.

Детей с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи необходимо госпитализировать. Выбор отделения стационара и этиотропная тера­пия зависит от характера и тяжести основного патологического процес­са, вызвавшего лихорадку.

Ацетилсалициловую кислоту в связи с доказанной связи с развити­ем синдрома Рея у больных гриппом, ветряной оспой и другими вирус­ными инфекциями для снижения температуры у детей до 15 лет ис­пользовать запрещено. Отказ многих стран от анальгина (метамизола), особенно для приема внутрь, связан с опасностью развития агранулоци-тоза.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Судороги — непроизвольное пароксизмальное расстройство мозго­вой деятельности, проявляющееся нарушением сознания, необычной моторной активностью, нарушением поведения, сенсорными или веге­тативными расстройствами. Иногда двигательные расстройства не соп­ровождаются потерей сознания. Термином «эпилепсия» определяют рецидивирующие судороги, не связанные с лихорадкой или острым за­болеванием ЦНС.

Наиболее частые причины судорог у детей: инфекции (менингит, эн­цефалит, абсцесс головного мозга); метаболические нарушения (гипо-кальциемия, гипогликемия, гипо- и гипернатриемия, гипомагниемия, почечная недостаточность); перинатальные поражения (гипоксия, трав­ма, кровоизлияния в мозг, внутриутробные инфекции); неврологичес­кие заболевания (эпилепсия, пороки развития ЦНС, энцефалопатия на фоне синдрома Рея, болезней обмена веществ, факоматозы, опухоли мозга, комы III степени любой этиологии). Кроме того, выделяют феб-рильные и идиопатические судороги.

Чаще всего длительность судорог не превышает 10-15 мин; при приступе более 20-30 мин говорят об эпилептическом статусе. Наибо­лее часто возникают простые — кратковременные, генерализованные, тонические и клонико-тонические фебрильные судороги. Длительные, повторные или фокальные фебрильные судороги требуют углубленно­го обследования после их купирования. Эпилептический статус часто возникает при менингите, энцефалите, гипоксии, отеке головного моз­га, пороках его развития.

Одной из важных причин упорных судорог выступает гипокалыдие-мическая спазмофилия, требующая коррекции обмена кальция. Она наблюдается часто в весенние месяцы у детей первого полугодия жизни с большим весом, страдающих рахитом.