Ранние признаки молниеносного токсического течения менинго-кокковой инфекции

• Двугорбая температурная кривая — первая «свечка» до 38,5 °С лег­
ко поддается влиянию жаропонижающих средств, при втором подъеме
температуры через 9-18 ч до 39,5-40 °С эффект от проводимой терапии
отсутствует.

• Заторможенность ребенка, не соответствующая тяжести «скуд­
ных» физикальных данных.

• Чрезвычайная бледность носогубного треугольника.

• Холодные конечности на фоне гипертермии.

• Появление первых элементов геморрагической сыпи на лице.
Степени тяжести инфекционно-токсического шока

 

• I степень. Состояние тяжелое, озноб, температура тела 39-40 °С,
возбуждение, бледность кожи, конечности холодные, распространенная
геморрагическая сыпь. АД — нормальное или повышено, тахикардия,
тахипное, мочеотделение удовлетворительное.

• II степень. Состояние очень тяжелое, лицо и кожа бледные с серо­
ватым оттенком, акроцианоз, холодные конечности, симптом «белого
пятна», снижение температуры тела, возбуждение, распространенная
геморрагическая сыпь. Отмечают слабый пульс, тахикардию, тоны
сердца глухие, АД — 70-60/40-30 мм рт.ст., тахипное, заторможен­
ность, вялость, олигурию.

• III— IV степень. Состояние критическое — кома, кожа синюшно-се­
роватого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-
некротическими элементами, венозные стазы. Конечности холодные,
пульс нитевидный или не определяется, резкая одышка, тахикардия, АД
ниже 60/30 мм рт.ст. или не определяется; гипо1ермия, судороги, анурия.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе при менингококкце-мии без инфекционно-токсического шока

• Осуществляют постоянное динамическое наблюдение за больными
и регистрацию АД, ЧСС, ЧД, уровня сознания, мочеиспускания, наблю­
дение за характером и темпом нарастания сыпи.

• При наличии высокой температуры ставят литическую смесь в воз­
растной дозе.

• Вводят преднизолон в дозе 2 мг/кг в/м или в/в.

• При выраженном менингеальном синдроме — рекомендуют лазикс
1-2 мг/кг (или сульфат магния 25% 1 мл/год жизни) в/м.

• При возбуждении и судорогах ставят седуксен 0,5% раствор в/м
или в/в 0,3-2 мл (в зависимости от возраста).

При предполагаемой быстрой госпитализации (до 1 ч) от введения антибиотиков следует воздержаться. При задержке госпитализации, длительной транспортировке, клинике шока в/м вводят цефалоспори-ны. Больных госпитализируют в инфекционное отделение.

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке

Указанные выше препараты вводят внутривенно (катетеризация ве­ны). Дополнительно больному необходимо обеспечить оксигенотера-пию и ИВЛ.

При ИТШ I степени внутривенно вводят гидрокортизон 20 мг/кг и преднизолон 5 мг/кг, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка по 10 мл/кг/час.

При ИТШ II степени дозу гидрокортизона увеличивают до 30 мг/кг, преднизолона — до 10 мг/кг. Дозу внутривенно вводимых растворов — до 20 мл/кг/час; при отсутствии эффекта введение препаратов повторя­ют в той же дозе. При гипотонии на фоне инфузионной терапии в/в вводят норадреналин 0,02% по 0,1-0,5 мкг/кг/мин или допамин 5-10 мг/кг/мин в отдельную вену.

При ИТШ III-IV степени дозу гидрокортизона увеличивают до 50-70 мг/кг, а преднизолона — до 15-20 мг/кг. При отсутствии эффек­та дозу кортикостероидов повторяют через 30 мин. Скорость в/в введе­ния растворов должна составлять 20 мл/кг/час, при отсутствии эффек­та — 40 мл/кг/час. На фоне инфузионной терапии в/в вводят допамин, норадреналин.

Из антибактериальных препаратов используют цефалоспорины 3-го поколения в дозе 100 мг/кг (на 4 введения) в/в. Больных госпитализи­руют в реанимационное отделение инфекционной больницы. При транспортировке осуществляют оксигенотерапию, санацию трахеи (или ИВЛ), инфузионную терапию.

СИНДРОМ СЫПИ

Синдром сыпи (экзантемы) наблюдают у детей при ряде заболева­ний, в основном инфекционной природы. При многих инфекциях сыпь на коже служит постоянным симптомом болезни (скарлатина, корь, краснуха, ветряная оспа); при некоторых она возникает часто (менинго-кокковая инфекция, псевдотуберкулез, стафилококковая инфекция, эн-теровирусная и аденовирусная инфекции и др.). Для правильной оцен­ки характера высыпания на коже важно точное определение морфоло­гии элементов сыпи. Наряду с морфологией, необходимо выяснить сле­дующие признаки сыпи: количественную характеристику, локализа­цию, время появления по отношению к началу болезни, порядок и пос­ледовательность высыпания и изменчивость элементов.

При выявлении синдрома экзантемы врач, прежде всего, должен определить ее характер (неинфекционный или инфекционный). Ал­лергические сыпи могут возникнуть среди полного здоровья и не соп­ровождаться какими-либо другими патологическими проявлениями. Однако в случае приема лекарства могут наблюдаться различные па­тологические синдромы. Наиболее часто встречающейся клинической формой аллергической сыпи выступает токсико-аллергическая скар-латиноподобная сыпь. Тактика врача при аллергических сыпях опре­деляется самочувствием ребенка и степенью общих и местных нару­шений. При наличии неотложных состояний (коллапс, круп) необхо­димо срочное оказание медицинской помощи и госпитализация ре­бенка.

ТАКТИКА ВРАЧА Скарлатина

При скарлатине подлежат госпитализации больные с тяжелыми формами заболевания; осложнениями и тяжелыми сопутствующими заболеваниями; любой формы скарлатины при наличии взрослых рабо­тающих в дошкольных учреждениях, первых двух классах школ, в хи­рургических отделениях, на пищевых производствах.

На догоспитальном этапе медицинскую помощь приходится оказы­вать больным с токсической или септической формами скарлатины (по-синдромная терапия, внутримышечное введение пенициллина).

Стафилококковые инфекции

При наличии сыпи требуется экстренная госпитализация в инфек­ционное отделение. Помощь оказывают только детям с инфекционно-токсическим шоком.

Инфекционные пятнистые экзантемы

Больных корью детей госпитализируют в возрасте первых двух лет жизни и любого возраста с тяжелыми формами и при наличии осложне­ний, а также детей из закрытых детских учреждений и из неблагоприят­ных материально-бытовых условий. При краснухе в редких случаях в период рековалесценции возможно осложнение в виде энцефалита и се­розного менингита. Они протекают тяжело, требуют срочной госпита­лизации в инфекционную больницу.

Инфекционные смешанные экзантемы

При менингококковой инфекции больных во всех случаях госпи­тализируют в реанимацию инфекционной больницы. Лечение прово­дят как при инфекционно-токсическом шоке. При инфекционном мо-нонуклеозе больных госпитализируют в боксы инфекционной боль­ницы.

Инфекционные везикулезные экзантемы

Встречаются тяжелые формы ветряной оспы с развитием уллезных (большой пузырь, заполненный прозрачным содержимым) и пустулез­ных (с гнойным содержимым) элементов. В этом случае необходима госпитализация в инфекционную больницу.

СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ

На догоспитальном этапе врач должен не только выявить синдром желтухи, но и определить ее характер и этиологию, так как это позволит правильно решить в какой стационар госпитализировать больного, ка­кую терапию целесообразно провести, какие мероприятия необходимы в отношении контактировавших лиц.

Паренхиматозные желтухи

Они возникают у детей наиболее часто, имеют инфекционную при­роду, преимущественно вирусную. Их наблюдают при вирусном гепа­тите.

Стадии преджелтушного периода.

• Инфекционный токсикоз продолжается 2-3 дня.

• Обменный токсикоз. Он свидетельствует о печеночной недостаточ­
ности. В тяжелых случаях возможны геморрагические проявления (пе-
техии, экхимозы, кровоизлияния). У детей раннего возраста может раз­
виваться прекома, кома, осложнения требующие госпитализации в реа­
нимационное отделение.

Гемолитические желтухи

Тяжесть состояния больных обычно обусловлена билирубиновой энцефалопатией в результате развития ядерной желтухи. В этом случае требуется срочная госпитализация.

Механические желтухи

Они развиваются вследствии атрезии желчных ходов (у новорож­денных) или при воспалительном процессе в желчевыводящих путях. Желтуха может быть различной интенсивности; иногда — резко выра­женной (моча интенсивно окрашена, кал обесцвечен). Атрезия желч­ных путей проявляется уже с первых дней после рождения, прогресси-рованием желтухи и, следовательно, требует госпитализации в хирур­гию.

Холециститы, холецистодуодениты протекают с температурой, с повторной рвотой, сильной болью в животе. Желтушность при этом вы­ражена слабо, кал окрашен, моча нормальная. Необходима госпитализа­ция в хирургию.

Конъюгационные или энзимопатические желтухи наблюдаются редко.

Тактика врача зависит от причины желтухи. Больной с любой фор­мой вирусного гепатита или при подозрении на него должен быть гос­питализирован в инфекционную больницу. В случае желтух, обуслов­ленных гепатитами на фоне энтеровирусной инфекции, инфекционно­го мононуклеоза, псевдотуберкулеза, сепсиса и других инфекционных заболеваний, больных госпитализируют в стационары соответствующе­го профиля.