Инородные тела гортани, трахеи

Основные клинические признаки — указание на поперхивание и ка­шель (часто возникают во время приема пищи), цианоз, остановку ды­хания, периодический кашель или покашливание при перемене поло­жения i уловища. Ларингоспазм, инспираторная одышка, острая ДН, ас­фиксия, нарушения сердечного ритма, шок; возбуждение, сменяющееся

угнетением, и развитие комы — быстро прогрессирующие симптомы полной или частичной обтурации просвета дыхательных путей. Молни­еносно развивается асфиксия при полной обтурации гортани.

Если ребенок в сознании, при оказании неотложной помощи на до­госпитальном этапе необходимо его успокоить и уговорить не сдержи­вать кашель. Если ребенок без сознания, не дышит, и ротовая полость свободна, можно попытаться удалить инородное тело.

Освобождение верхних дыхательных путей осуществляют активны­ми методами (характер и методика этого приема зависят от возраста ре­бенка). У детей до года используют позу «всадника» ребенка укладыва­ют на живот на предплечье врача, который указательным и средним пальцем фиксирует голову и шею младенца, врач опускает свое предп­лечье вниз на 60° и ребром ладони правой руки наносит 4 коротких уда­ра между лопатками ребенка

У детей старше 8 лет применяют прием Геймлиха Для этого ребен­ка сажают себе на колени и обнимают сзади либо укладывают на бок, при этом врач должен положить кисть своей левой руки на эпигастраль-ную область пациента, чтобы избежать повреждения печени. Затем врач (помощник) кулаком правой руки наносит короткие удары по образо­ванной «платформе» (кисти) под углом 45° в сторону диафрагмы. Уда­ры повторяют 5-8 раз. При таких действиях ток воздуха удаляет ино­родное тело из трахеи После проведения этих приемов обязателен пов­торный осмотр полости рга, для извлечения видимого инородного тела изо рта.

При безуспешных попытках удаления инородного тела и нарушени­ях дыхания необходимо решить вопрос о проведении конико i омии, тра-хеостомии или ИВЛ, при отсутствии эффекта осуществляют СЛР и вы­зов реанимационной бригады.

Госпитализацию осуществляют в отделение реанимации или в ста­ционар с ЛОР-отделением не только при клинике инородного тела, но и при подозрении на него. Во время транспортировки необходимо обес­печить оксигенотерапию, возвышенное положение больного (сидя на руках).

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Ларингоспазм

Характерны острое начало на фоне рахита, спазмофилии, симптомы «петушиного крика» и повышенной нервно-мышечной возбудимости. Лечение: в/в 10% раствор хлотистого кальция 0,5 мл/кг, диазепам 0,3 мл/кг в/м, оксигенотерапия.

Аллергический отек гортани

Характерно острое начало. У больных отмечают отягощенный аллер-гологический анамнез, часто возникают повторные приступы. Лечение: антигистаминные препараты, отвлекающая терапия, кортикостероиды.

Эпиглоттит

Характерно постепенное начало, температура тела повышается до 40 °С. Возникает выраженная бактериальная интоксикация. При осмот­ре надгортанник отечный, степень стеноза меняется от положения ре­бенка, голос не изменен. Лечение: отвлекающая терапия, жаропонижа­ющие, транспортировка в положении сидя.

Истинный круп при дифтерии

Клинические проявления: афония, стеноз и значительный отек мин­далин, грязно-серый налет на слизистой оболочке полости рта, отек шеи, интоксикация. Лечение: в/м введение противодифтерийной сыво­ротки, назначают антибиотики пснициллиновой группы.

Заглоточный и паратонзиллярный абсцесс, ангина Людвига, моно-нуклеоз

При наличии паратонзиллярного абсцесса назначают антибиотик пенициллиновой группы, при ДН устанавливают назофарингеальный воздуховод. При мононуклеозс вводят преднизолон 2 мг/кг, назначают антибиотик пенициллиновой группы; при заглоточном абсцессе — ан­тибиотик широкого спектра действия.

СИНДРОМ НАПРЯЖЕНИЯ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Этот синдром включает в себя быструю декомпенсацию дыхания и кровообращения, возникающую вследствие сдавления легкого и смеще­ния средостения из-за скопления жидкости или воздуха в плевральной полости.

Клиническая картина складывается из признаков недостаточности дыхания и кровообращения и локальных симптомов сочетания пневмо-гидроторакса со смещением средостения в противоположную от пов­режденного легкого сторону. При острой форме синдрома ребенок вне­запно бледнеет, появляется холодный липкий пот, затрудненное дыха­ние, нарастает цианоз, пульс слабый, нитевидный, могут наблюдаться судороги, затем кома. Грудная клетка на стороне поражения отстает в акте дыхания. При перкуссии над легкими определяется тимпаничес-кий звук (пневмоторакс), при гидротораксе — приглушение. При аус-культации дыхание на больной стороне проводится.

При синдроме напряжения в грудной полости показана кислородо-терапия и срочная госпитализация в хирургический стационар. Транс­портировку осуществляют с возвышенным головным концом.

ДИАГНОСТИКА, ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ,

ТАКТИКА ПЕДИАТРА ПРИ СИНДРОМАХ ОСТРОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Острая недостаточность кровообращения может возникать вслед­ствие нескольких причин: снижения сократительной способности мио­карда (сердечная недостаточность), резкого снижения сосудистого то­нуса (коллапс, острая надпочечниковая недостаточность, острая крово-потеря или эксикоз). Острая недостаточность кровообращения может быть результатом комбинации сердечной и сосудистой недостаточнос­ти, то есть смешанной.

Восстановление сердечной деятельности — основной компонент вы­ведения из состояния клинической смерти. СЛР включает закрытый массаж сердца, ИВЛ, дефибрилляцию, в/в введение лекарственных препаратов и экстренную ликвидацию метаболического ацидоза.

Критериями эффективности закрытого массажа сердца служат пере­дача массирующих движений в виде пульса на локтевую артерию, уменьшение степени цианоза кожи и слизистых оболочек. Сужение зрачков можно ожидать, только если в процессе реанимации не были введены атропин и адреналин.

ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

КОЛЛАПС

Это угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, харак­теризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетени­ем жизненно важных функций организма.

Наиболее частые причины коллапса у детей: тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРВИ, пневмо­ния, пиелонефрит, ангина и др.); острая надпочечниковая недостаточ­ность; передозировка гипотензивных средств; острая кровопотеря; тя­желая травма.

Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара основ­ного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением обще­го состояния больного. В зависимости от клинических проявлений ус­ловно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотонический, ва-готонический и паралитический.

Симпатотонический коллапс

Он обусловлен нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компен-

саторного выброса катехоламинов. Для него характерно возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус; бледность и мраморность кож­ных покровов, похолодание кистей и стоп; тахикардия, АД нормальное и повышенное. Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируют в следующих фазах.

Ваготонический коллапс

В этой фазе отмечают значительное расширение артериол и арте-риовенозных анастомозов, что сопровождается депонированием кро­ви в капиллярном русле. Клинически характерны: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, выраженная бледность кожи с мраморностью, выраженный акроцианоз, резкое снижение АД. Пульс обычно слабого наполнения, нередко отмечают брадикардию, может возникать шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля, оли-гурия.

Паралитический коллапс

Он обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие ис­тощения механизмов регуляции кровообращения. Для этого состояния характерны: отсутствие сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов, появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейна-Стокса, АД снижается до критических цифр, пульс нитевидный, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает летальный ис­ход.

Неотложная помощь

Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно!

• Необходимо уложить ребенка горизонтально на спину со слегка
запрокинутой головой, обложить теплыми грелками, обеспечить при­
ток свежего воздуха.

• Обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей
(выполняют ревизию ротовой полости, снимают стесняющую одежду).

 

• При явлениях симпатотонического коллапса необходимо снять
спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков (2% раст­
вор папаверина 0,1 мл/год жизни или раствор дротаверина 0,1 мл/год
жизни).

• При явлениях ваготонического и паралитического коллапса необ­
ходимо:

■ обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузион-ную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидами (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин;

■ одновременно ввести кортикостероиды в разовой дозе: гидро­
кортизон 10-20 мг/кг в/в или преднизолон 5—10 мг/кг в/в или
в дно полости рта, или дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг в/в.

• При некупирующейся артериальной гипотензии необходимо:

■ повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или
раствор Рингера в объеме 10 мл/кг в сочетании с раствором ре-
ополиглюкина 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза;

■ назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно
медленно или 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в
капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10-20 ка­
пель в минуту (в очень тяжелых случаях — 20-30 капель в ми­
нуту) под контролем АД.

Введение норадреналина п/к или в/м не рекомендуют из-за опаснос­ти возникновения некроза на месте инъекции (это возможно только в исключительных случаях, когда отсутствуют доступные вены).

• По показаниям проводят первичную сердечно-легочную реанима­
цию, после чего больного госпитализируют в реанимационное отделе­
ние после оказания неотложных мероприятий.

ОБМОРОК (СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ)

Это внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечно­го тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Причины обморока

• Нарушение нервной регуляции сосудов: вазовагальные, ортостати-
ческие, синокаротидные, рефлекторные, ситуационные, при гипервен­
тиляционном синдроме.

• Кардиогенные обмороки.

 

■ Брадиаритмии (атриовентрикулярная блокада II-III степени с
приступами Морганьи-Адамса-Стокса, синдром слабости си­
нусового узла).

■ Тахиаритмии (пароксизмальная тахикардия, в том числе при
синдроме удлиненного интервала QT, мерцательная аритмия).

■ Механическое препятствие кровотоку на уровне сердца или
крупных сосудов (стеноз аорты, гипертрофический субаорталь­
ный стеноз, недостаточность аортальных клапанов и др.).

• Гипогликемия.

• Цереброваскулярные заболевания и др.
Клиническая картина

Обмороки чаще встречаются у девочек и девушек 15-19 лет. Типич­ным предвестником обморока выступает головокружение, а также чувство неустойчивости и неприятной легкости.

Основные признаки обморочного состояния: внезапность развития, кратковременность (от нескольких секунд до 3-5 мин), обратимость, быстрое и полное восстановление сознания — ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания.

Во время осмотра при обмороке у ребенка выявляют резко снижен­ный мышечный тонус, бледность, расширенные зрачки, пульс слабого наполнения, сниженное АД, приглушенные тоны сердца; частота и ритм сердечных сокращений могут быть различны; дыхание поверхностное. Хотя в большинстве случаев обморок имеет функциональную этиоло­гию, в каждом случае необходимо исключать органическую патологию.

Для стеноза аорты, гипертрофической кардиомиопатии, особенно характерно возникновение обмороков во время физической нагрузки. В случае аритмогенных причин синкопе больные могут отмечать «пере­бои» сердечного ритма. Для исключения кардиального генеза обморока необходимо во всех случаях контролировать частоту пульса и, по воз­можности, экстренно записать ЭКГ.

О состоянии гипогликемии следует подумать в том случае, если приступу предшествовал большой перерыв в приеме пищи (например, в утренние часы) или приступ развился у ребенка после интенсивной фи­зической или эмоциональной нагрузки. В постсинкопальном периоде характерна длительно сохраняющаяся сонливость, мышечная слабость, головная боль Диагноз подтверждают при обнаружении сниженного уровня сахара в крови менее 3,3 ммоль/л или терапией ex juvantibus.