Современные аспекты оценки состояния здоровья детей и подростков

Здоровье — один из показателей, определяющих специфику и струк­туру современного общества. Современные данные по эпидемиологии здоровья все больше подтверждают то положение, что именно в детском возрасте закладываются многие свойства здоровья и состояния риска на протяжении всей жизни, и даже субклинические дебюты многих хро­нических заболеваний людей взрослого и пожилого возраста.

Здоровье — это состояние полного физического, душевного и соци­ального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических де­фектов (ВОЗ). Здоровье человека можно рассматривать в различных аспектах: социально-биологическом, социально-политическом, эконо­мическом, морально-этическом, психофизиологическом.

Принято выделять следующие компоненты здоровья.

• Соматическое здоровье — текущее состояние органов и систем ор­
ганизма, основанное на биологической программе индивидуального
развития, опосредованной базовыми потребностями, доминирующими
на различных этапах онтогенетического развития.

• Физическое здоровье — уровень роста и развития органов и сис­
тем организма, основу которого составляют морфофункциональные ре­
зервы, обеспечивающие адаптационные реакции. Физическое здоровье —
это физическая активность и физическая готовность ребенка, парамет­
ры, отражающие физическую работоспособность и толерантность к фи­
зическим нагрузкам, общая выносливость и двигательная активность
человека.

• Психическое здоровье — состояние психической сферы, полно­
ценное развитие высших психических функций, процессов и механиз­
мов. В основе психического здоровья лежит полноценное развитие и
психическое равновесие на всех этапах онтогенеза, наличие общего ду­
шевного комфорта, обеспечивающее адекватную поведенческую реак­
цию. Психическое здоровье определяют через успешность социальной
адаптации и отсутствие признаков психических заболеваний.

• Психологическое здоровье — комплекс интересов человека в жиз­
ни, свобода мысли, инициатива, увлеченность своим делом, активность,
самостоятельность, ответственность.

• Нравственное здоровье — комплекс характеристик мотивацион-
ной и потребностно-информативной сферы жизнедеятельности, основу
которого определяет система ценностей, установок мотивов поведения
индивида в обществе.

• Репродуктивное здоровье — отсутствие органических расстройств,
заболеваний и недостаточностей, мешающих осуществлению сексуаль­
ных и детородных функций.

• Сексуальное здоровье — комплекс соматических, эмоциональных,
интеллектуальных и социальных факторов, позитивно обогащающих
личность, повышающих коммуникабельность человека и его способ­
ность к любви. В соответствии с критериями, разработанными сексоло­
гическим институтом в Гамбурге, к норме можно относить все формы
сексуальной активности, сексуального поведения и сексуальных
действий, которые существуют между двумя зрелыми лицами разного
пола, принимаются ими обоими и направлены на достижение наслажде­
ния, которое не вредит их здоровью и не нарушает норм общежития.

Здоровье — естественное состояние организма, характеризующееся его уравновешенностью с окружающей средой и отсутствием каких-ли­бо заболеваний. Это возможность оптимально выполнять адекватно возрасту биологические и социальные функции. Применительно к ре­бенку понятие «уравновешенность с окружающей средой» подразуме­вает его рост и развитие в соответствии с возрастом, уровень здоровья и социализации.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Оценка здоровья — количественная и качественная характеристика здоровья, определенная с использованием интегрального показателя, выраженного в баллах или процентах с учетом комплекса критериев, характеризующих состояние основных функциональных систем орга­низма.

Оценка здоровья бывает субъективной и объективной. Под субъек­тивной понимают оценку, основанную на самочувствии субъекта, и она имеет иногда более существенное прогностическое значение, чем объек­тивные показатели здоровья (заключение врача, данные анализов, из­мерений и инструментальных исследований).

Уровень здоровья — обобщенный (интегративный) количественный показатель, определяемый на универсальной шкале (еще окончательно не разработанной) всевозможных оценок здоровья от 100% (идеальное

здоровье) до 0% (смертельный исход). В донозологической диагности­ке такую шкалу создавали для оценки промежуточных состояний, пере­ходов от «здоровья» к болезни.

Существует точка зрения, что уровень здоровья в целом служит ме­рой адаптации: чем больше адаптационные возможности, тем выше уро­вень здоровья человека (Шевцов В.В., 1995).

Другая точка зрения заключается в том, что уровень здоровья инди­вида может быть количественно охарактеризован резервами энергети­ческого, пластического и регуляторного обеспечения функций (Апана-сенко Г.Л., 1992).

Качество здоровья — наличие некой совокупности свойств организ­ма, характеризуемой такими показателями как, например, благоприят­ная наследственность, хорошее самочувствие, трудоспособность без ограничений, высокая работоспособность, высокая адаптивность, пси­хическая уравновешенность, коммуникабельность и др. Чем выше каче­ство здоровья, тем полнее перечень этих показателей и выше уровень каждого из показателей.

Оценка качества здоровья — процедура в значительной мере субъек­тивная и для того, чтобы сделать ее более объективной можно приме­нять количественные критерии.

В условиях детских амбулаторно-поликлинических учреждений для организации диспансерного наблюдения и проведения индивидуаль­ных оздоровительных мероприятий используют комплексную оценку состояния здоровья детей с определением следующих критериев.

• Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, соци­
альный анамнез).

• Уровень физического развития и степень его гармоничности.

• Уровень нервно-психического развития.

• Уровень резистентности организма.

• Уровень функционального состояния органов и систем.

• Наличие хронических заболеваний или врожденных пороков раз­
вития.

ОСОБЕННОСТИ ОНТОГЕНЕЗА

Особенности онтогенеза оценивают на основании полученных дан­ных генеалогического (семейного), биологического и социального анамнеза.

ОЦЕНКА ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

Оценку генеалогического анамнеза производят путем составления родословной семьи ребенка (пробанда), учитывая сведения о заболева­ниях 3 (лучше 4) поколений, включая пробанда.

В родословную следует включать информацию о родственных отно­шениях в семье (не родственники ли родители), национальности, числе кровных родственников в каждом поколении, их возрасте, состоянии здоровья, причинах смерти.

При составлении схемы родословной необходимо придерживаться следующих правил.

• Генетическое расстояние между поколениями должно быть одина­
ковым.

• Каждого члена родословной необходимо располагать в своем по­
колении.

• Линии пересечения следует обозначать четко.

• Поколения обозначают римскими цифрами, начиная с верхнего.

• В каждом поколении слева направо арабскими цифрами нумеруют
всех членов поколения.

При употреблении символов для обозначения определенных приз­наков к родословной обязательно прилагают описание обозначений (легенду).

Цели анализа генеалогического анамнеза приведены ниже.

• Выявления моногенных и хромосомных наследственных заболева­
ний (болезнь Дауна, фенилкетонурия, муковисцидоз, целиакия, лактаз-
ная недостаточность и др.).

• Количественная оценка отягощенности генеалогического анамне­
за, для которой используют индекс отягощенности, равный отношению
количества кровных родственников пробанда, страдающих хронически­
ми заболеваниями или врожденными пороками развития, о которых
имеются сведения, к общему числу всех родственников, исключая про­
банда. Генеалогический анамнез считают благополучным при индексе
отягощенности до 0,3, условно благополучным — при 0,3-0,6 и неблаго­
получным — при 0,7 и более.

• Качественная оценка отягощенности генеалогического анамне­
за с определением предрасположенности к тем или иным заболева­
ниям. При качественной оценке отмечают однотипность, если в по­
колениях родословной выявлены хронические заболевания одних и
тех же органов и мультифакторную отягощенность, если в поколени­
ях родословной выявлены хронические заболевания разных органов
и систем.

СБОР И ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

Биологический анамнез включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза: антенатальный период, интранаталь-ный, ранний неонатальный, поздний неонатальный и постнатальный период.

• При оценке антенатального периода выясняют особенности тече­
ния первой и 2-й половины беременности: гестозы, угроза выкидыша,
многоводие, экстрагенитальные заболевания у матери, профессиональ­
ные вредности у родителей, отрицательная резус-принадлежность мате­
ри с нарастанием титра AT к резус-фактору, хирургические вмешатель­
ства, вирусные заболевания во время беременности, посещение женщи­
ной школы матерей по психопрофилактике родов.

• В целью изучения интранатального и раннего неонатального пери­
одов собирают сведения о характере течения родов (длительный без­
водный период, стремительные роды, затяжные и другие показатели),
пособиях в родах, оперативном родоразрешении (кесарево сечение и
другие вмешательства), оценке по шкале Апгар, о крике ребенка, о диаг­
нозе при рождении и выписке из родильного дома, о сроке прикладыва­
ния к груди и характере лактации у матери, о сроке вакцинации БЦЖ,
против гепатита В, о времени отпадения пуповины, о состоянии ребен­
ка и матери при выписке из родильного дома.

• В позднем неонатальном периоде продолжают оказывать влияние
на ребенка перенесенные родовая травма, асфиксия, недоношенность,
гемолитическая болезнь новорожденного, острые инфекционные и не­
инфекционные заболевания, ранний перевод на искусственное вскарм­
ливание, пограничные состояния и их длительность.

• В постнатальном периоде имеют значение для развития ребенка
повторные острые инфекционные заболевания, рахит, анемия, рас­
стройства трофики тканей в виде дистрофии (гипотрофия, паратро-
фия), диатезы.

Сведения о биологическом анамнезе участковый педиатр получает из выписок родильного дома, дородовых патронажей, бесед с родителя­ми. Неблагоприятные факторы, влияющие на плод в антенатальном пе­риоде, могут оказывать свое влияние на ребенка и после рождения. Кро­ме явных врожденных пороков развития, у ребенка могут развиваться функциональные изменения со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других систем, нарушение адаптации, тяже­лое течение заболевания. Оценка этих факторов позволяет дать более объективную характеристику уровня здоровья новорожденного, ребен­ка грудного возраста, а также предоставляет возможность прогнозиро­вать здоровье в раннем детстве.

Биологический анамнез расценивают как благополучный в случае отсутствия факторов риска во всех периодах раннего онтогенеза, услов­но благополучный, если выявлены факторы риска в одном из периодов онтогенеза и неблагополучный, если есть факторы риска в 2 и более пе­риодах онтогенеза.

О степени неблагополучия в периоде внутриутробного развития ре­бенка можно косвенно судить по числу стигм дизэмбриогенеза. В зави­симости от силы повреждающих факторов количество стигм дизэмбри­огенеза (малых аномалий развития) может быть различным. В норме оно не превышает 5—7.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

К показателям физического развития, которые обычно определяют врачи, антропологи и другие специалисты с целью контроля динамики процесса роста и развития относят массу и длину тела, окружность голо­вы и грудной клетки. Наряду с этими можно изучать и другие показате­ли (кожно-жировые складки, окружности бедра, голени, плеча и др.).

Для оценки показателей физического развития используют норма­тивные центильные таблицы и шкалы (лучше региональные). Вначале оценивают каждый из показателей физического развития, а затем ана­лизируют их соотношение. Центильная шкала — 6 (или 7) колонок цифр, обозначающих значение признака. Пространство между цифрами (коридоры) отражает диапазон величин признака; коридоров всего 7 или 8.

Каждый показатель (длина, масса, окружность головы и грудной клетки) может быть помещен в свою область или коридор центильной шкалы.

• Если результаты измерения находятся в области до 3 центиля, то
показатель считают очень низким, если от 3 до 10 — низким, от 10 до
25 центиля — сниженным.

• Значение показателей в диапазоне от 25 до 75 центиля принимают
за средние или условно нормальные величины.

• В случаях, когда результаты измерения находятся в диапазоне от
75 до 90 центиля, показатель считают повышенным, от 90 до 97 — высо­
ким и от 97 центиля — очень высоким.

Оценку физического развития начинают с определения его уровня по центильному коридору, в котором находится рост ребенка. Среднему уровню развития соответствуют 4-5 коридоры, 3 и 6 коридоры — уров­ню ниже и выше среднего, соответственно, 2 и 7 коридоры — низкому и высокому, соответственно, 1 и 8 коридоры — очень низкому и очень вы­сокому, соответственно.

Определение гармоничности развития проводят на основании тех же результатов дентальных оценок. В случае если разность номеров об­ластей (коридоров) между любыми двумя из трех показателей не пре­вышает 1, развитие гармоничное, если 2 — дисгармоничное, а если 3 и более — резко дисгармоничное.

Здоровых детей с гармоничным развитием можно отнести к одному из 4 соматотипов. Соматотип определяют на основании суммы номеров областей или коридоров центильной шкалы, полученных для массы, длины тела и окружности грудной клетки.

• Сумма от 3 до 10 — микросоматический соматотип (физическое
развитие ниже среднего).

• Сумма от 11 до 14 — мезомикросоматический соматотип.

• Сумма от 14 до 17 — мезомакросоматический соматотип (физичес­
кое развитие среднее).

• Сумма от 18 до 24 баллов — макросоматический соматип (физи­
ческое развитие выше среднего).

Наибольшими отклонениями в физическом развитие следует считать следующие варианты оценок: низкий рост в сочетании с низкой массой те­ла (область до 3 центиля) и высокую массу тела (область выше 97 центи-ля) при любой длине тела. Вероятность патологического генеза этих откло­нений достаточно высока, поэтому дети с указанными показателями долж­ны быть обязательно обследованы и проконсультированы специалистами.

В условиях длительного воздействия неблагоприятных факторов у ребенка может возникнуть равномерное отставание в росте и массе тела при несколько сниженной упитанности и тургоре тканей. Подобное сос­тояние у детей первого года жизни называют гипостатурой, а для детей старше 1 года в этих случаях применяют термин «субнанизм». В первом полугодии отставание может быть у детей с пренатальной гипотрофией, а во 2-м полугодии — при наличии врожденных пороков, энцефалопа­тии. Это отставание следует отличать от конституциональной низко-рослости, когда нет нарушений трофики, отставания в нервно-психи­ческом развитии, нарушения толерантности к пище.

Если показатели окружности головы находятся в первом, 2-м, 7-м, 8-м коридорах, следует исключать заболевания, сопровождающиеся микроцефалией, краниостенозом, гидроцефалией.

У всех детей после 10 лет наряду с антропометрической оценкой проводят оценку развития половых признаков. Последовательность развития признаков полового созревания более или менее постоянна и мало связана со сроком его начала.