Механизмы адаптации при кровотечениях

 

Кровотечение мобилизует комплекс защитных реакций организма, смысл которых заключается в предупреждении полной кровопотери и смерти, ми­нимизации энерготрат и перераспределении энергообеспечения для под­держания структурно-функциональных возможностей жизненно важных ор­ганов и центров, нередко за счет и в ущерб «второстепенным» органным и тканевым структурам. В случаях хронического кровотечения это происхо­дит сравнительно легко, длительно не вызывая срыва механизмов компен­сации, тогда как в критических ситуациях, обусловленных острой массив­ной кровопотереи, механизмы адаптации не всегда успевают включиться или оказываются не в состоянии компенсировать внезапно возникшие гру­бые патофизиологические изменения путем саморегуляции, что закономер­но приводит к гибели больного, если ему не будет своевременно оказана квалифицированная медицинская помощь.

В основе адаптации организма к кровопотере и ликвидации ее по­следствий лежат:

1) спазм кровоточащего сосуда, вворачивание интимы, тромбоз;

2) ускорение сердечной деятельности и дыхания, чтобы устранить дефи­цит кислорода в тканях;

3) увеличение массы циркулирующей крови за счет поступления в крово­ток тканевой жидкости и крови из депо;

4) централизация кровообращения, при которой обеспечивается крово­снабжение в первую очередь головного мозга и сердца за счет спазма сосу­дов конечностей, брюшной полости и др.;

5) каскадное включение многообразных нейро-эндокринно-гуморальных механизмов жизнеобеспечения в стрессовых условиях, направленных на поддержание артериального давления крови на уровне не ниже критическо­го, активизацию симпатоадреналовой и глюкокортикостероидной систем, переключение обменных процессов на анаэробный цикл, стимуляцию ре­зервных регуляторных возможностей корковых структур и подкорковых образований головного мозга;

6) активация системы свертывания крови и стимуляция гемопоэза.
Незначительные кровотечения останавливаются спонтанно. Ввиду реф­лекторного сужения стенки поврежденного кровеносного сосуда

 

Диагностика кровотечений

 

Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать мест­ные и общие его симптомы, применять специальные методы ди­агностики.

 

1. Местные симптомы кровотечения

 

При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через оп­ределенное время. При легочном кровотечении наблюдается кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желу­дочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным калом - melena. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источни­ках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек про­является алой окраской мочи - haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование об­щих симптомов и применение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика внутренних кровотечений. Ме­стные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

• обнаружение излившейся крови,

• изменение функции поврежденных органов.

Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависи­мости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плев­ральную полость (haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (hucmoperitoneum) — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих мес­тах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (huemartrosis) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Кровоизлияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.

В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кро­вотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоиз­лияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Крово­потеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, при­знакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.

2. Специальные методы диагностики

 

Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:

• диагностические пункции,

• эндоскопия,

• ангиография,

• ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР).

Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда ди­агноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что мо­жет повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика од­нозначна - нужно скорее начинать оказание помощи больному.

Диагностические пункции применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости - при подозрении на гемото­ракс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв кисты яич­ника или нарушенную внематочную беременность. Пункции могут исполь­зоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.

Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия. При гемату­рии - цистоскопия. При гемартрозе - артроскопия. При кровотечении в брюшную или грудную полость - лапаро- или торакоскопия соответствен­но.

Ангиография является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и харак­тере повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно вы­полнение аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностировать ко­торые без ангиографии очень сложно (например, синдром Дельафуа - кро­вотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).

УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при опреде­ленной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии гематоракса диагноз можно поставить при обзор­ной рентгенографии легких, гемоперитонеума - при УЗИ, гематомы и кро­воизлияния в полость черепа хорошо диагностируются при эхолокации, КТ, ЯМР.

3. Общие симптомы кровотечения

 

Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, ко­гда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выяв­ление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характе­ра терапии.

Классические признаки кровотечения:

• Бледные влажные кожные покровы.

• Тахикардия.

• Снижение артериального давления (АД).

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

Жалобы:

• слабость,

• головокружение, особенно при подъеме головы,

• «темно в глазах», «мушки» перед глазами,

• чувство нехватки воздуха,

• беспокойство,

• тошнота.

При объективном исследовании:

• бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

• гиподинамия,

• заторможенность и другие нарушения сознания,

• тахикардия, нитевидный пульс,

• снижение АД,

• одышка,

• снижение диуреза.

 

4. Лабораторные показатели при кровотечении

 

Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается). Оцениваются следующие показатели:

• Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 1012/г.

• Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/л.

• Гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 44-47 %.

• Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко.

При кровотечении наблюдается его снижение. В норме 1057-1060. Из других лабораторных показателей следует отметить важность оп­ределения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кро­вопотере, необходимо выполнение коагулограммы.