Предоперационная визитация анестезиолога

1. Сбор анамнестических данных.

· Жалобы больного, выяснение, от чего, когда и чем лечился, какие лечебные препараты принимает в настоящее время («медикаментозный анамнез»). Особый акцент необходимо уделить нервно-психическим заболеваниям.

· Вредные привычки и пристрастия: алкоголизм, нарко- и токсикомании и др.

· Когда, под каким видом обезболивания оперировался раньше, как перенес анестезию.

· Имеется ли у больного аллергия к лекарственным препаратам, анестетикам, когда и как проявлялась.

2. Объективный осмотр больного.

· Состояние носоглотки, зубов, зубных протезов.

· Определение степени трудности предстоящей интубации по Маллампати.

· Состояние легких (аускультация, перкуссия, число дыханий).

· Состояние сердечно-сосудистой системы (аускультация сердца, измерение АД, подсчет пульса).

· Пальпация органов брюшной полости.

· Осмотр больного с целью выявления состояния кожных покровов, флебитов, тромбозов, кожных опухолей и т.д.

3. Оценка данных дооперационного обследования больных по истории болезни.

· Определение значимых факторов по результатам проведенных исследований (анализы, рентгеноскопии и рентгенографии, функциональные пробы и др.).

· Оценка тяжести состояния больных по данным консультация привлеченных специалистов, рассмотрение их рекомендаций.

Стандарт

Оформление необходимой документации в истории болезни

1. Результаты сбора анамнестических данных, обследования больного, значимые факторы лабораторных и функциональных исследований должны быть отражены анестезиологом в его записи в истории болезни.

2. Анестезиолог должен определить степень операционно-анестезиологического риска.

3. В записи в истории болезни анестезиолог должен обосновать выбор того или иного способа обезболивания.

4. Анестезиолог определяет премедикацию.

5. Анестезиолог определяет потребность в крови, кровезаменителях, плазме и отражает это в своей записи, согласовывая с лечащим хирургом, который заказывает кровь в банке крови.

6. После принятия решения о проведении анестезии и операции анестезиолог ставит в известность больного о том, под каким видом обезболивания ему предстоит операция, какие при этом возможны осложнения, выясняет, согласен ли больной с данным видом обезболивания, при согласии делается соответствующая запись в истории болезни, заверяемая подписью больного.

 

Стандарт

Действия анестезиолога при неподготовленности больного к операции

Если анестезиолог находит, что больной к операции не подготовлен, нуждается в дальнейшем обследовании и лечении, он делает запись в историю болезни, оповещая лечащего врача, зав. хирургическим и анестезиологическим отделением.

Стандарты

Интраоперационный период

1. Обязательным условием безопасного анестезиологического пособия, независимо от его типа, является постоянное присутствие в операционной врача анестезиолога-реаниматолога.

2. До взятия больного в операционную должна быть проверена вся наркозно-дыхательная аппаратура, дефибриллятор, электроотсос, ларингоскопы. Необходимо убедиться, что в случае аварии и невозможности централизованной подачи кислорода имеется дублирующий вариант (баллон с редуктором).

3. Вся работающая электроаппаратура в операционной должна быть заземлена.

4. При использовании для обезболивания эфирно-кислородного наркоза хирурги во время операции не должны применять электрокоагулятор и другую электроискровую аппаратуру во избежание взрыва.

5. Перед взятием больного в операционную должны быть готовы одноразовые системы для проведения инфузионно-трансфузионной терапии; все необходимые препараты набраны в маркированные шприцы, с тем, чтобы при доставлении больного немедленно начиналось анестезирование. Это способствует минимальной травматизации психики больного.

6. При доставке больного в операционную он должен быть повторно идентифицирован анестезиологом по результатам опроса (ФИО, возраст) и данным истории болезни.

7. Все манипуляции анестезист и анестезиолог должны осуществлять в перчатках. Во время операции осуществляется режим стерильности и одноразового использования инфузионных систем, шприцев и т.д.

8. К началу анестезирования вся операционная бригада должна быть в сборе.

9. Перед началом наркоза анестезиолог должен удостовериться, чтобы заказанная накануне операции кровь была в наличии.

10. Одновременное ведение наркоза и переливание крови, согласно законодательству является запрещенным. Назначенный для переливания крови врач (трансфузиолог) должен быть в операционной с начала и до завершения операции, транспортировке больного в ПИТ или ОРИТ.

11. Анестезиолог отвечает за заполнение наркозной карты. В помощь может быть привлечена сестра-анестезистка.

12. В операционной обязательно должны быть два работающих ларингоскопа – прямой Мэгилла и с изогнутым клинком Макинтоша, бужи, проводники, набор для проведения минитрахеостомии. Желательно иметь фиброоптический ларингоскоп Булларда – один на все медицинское учреждение, набор ларингеальных масок, пищеводноларингеальный обтуратор на случай непредвиденно трудных дыхательных путей.

13. В случаях затруднений с интубацией трахеи, осложнениях при наркозе и операции должно быть поставлено в известность, что должно быть отмечено в наркозной карте и истории болезни.

14. В случаях продолжительных операций или необходимости покинуть операционную с заменой анестезиолога производится отметка в наркозной карте и истории болезни.

15. Во время каждой анестезии должны быть использованы средства для непрерывной оценки оксигенация, вентиляции и гемодинамики. При оперативных вмешательствах, длительность которых превышает 1 час, следует измерять температуру больного и контролировать диурез.

16. Настоятельно рекомендуется применение метода качественной оценки оксигенации больного – пульсоксиметрии. Все приборы для пульсоксиметрии должны иметь звуковую и оптическую тревожную сигнализацию при снижении величины SрО₂ ниже установленного уровня.

17. Анестезиолог несет ответственность за адекватность концентрации кислорода в газовой смеси и артериальной крови больного во время всего периода операции, включая региональную и проводниковую.

18. После окончания вентиляции газонаркотической смесью, содержащей закись азота (N₂O) анестезиолог обязан обеспечить вентиляцию больного чистым кислородом до 20 минут.

19. Во время транспортировки больного из операционной вплоть до протокольной передачи его лечащему врачу в ОРИТ анестезиолог обязан обеспечить ингаляцию кислорода в случае необходимости, в крайнем случае, возможно проведение ВИВЛ атмосферным воздухом аппаратом типа АМБУ или РДА.

20. Состояние кровообращения во время операции нуждается в постоянном мониторинге. Измерение АД, подсчет пульса производится с 10-минутным интервалом при нормальном течении анестезии и через 1 – 2 минуты при осложненном течении, вплоть до стабилизации гемодинамики. Необходима частая аускультация тонов сердца и дыхательных шумов.

21. Минимальный мониторинг безопасности при нетравматичных оперативных вмешательствах и у больных в палатах реанимации с относительно стабильными жизненно важными функциями:

· Постоянное присутствие анестезиолога или дежурного по реанимации;

· Речевое дублирование назначений врача медсестрой перед выполнением.

· Идентификация шприцев с помощью цветных наклеек, на которых обозначается название препарата и его концентрация.

· Контроль за вентиляцией и газообменом: наблюдение за экскурсиями грудной клетки, прослушивание дыхательных шумов, контроль за ротаметрами и соотношением N₂O и O₂, давлением в дыхательном контуре, измерение параметров вентиляции, насыщение крови кислородом (пульсоксиметрия).

· Контроль за кровообращением: визуальное наблюдение за цветом слизистых оболочек и ногтевых лож, пальпация и подсчет пульса, прослушивание тонов сердца. Тактильные ощущения температуры стоп и кистей, симптом «бледного пятна», почасовой диурез. Неинвазивное измерение АД, ЭКГ.

22. Расширенный мониторинг безопасности при анестезиологических пособиях среднего объема у больных с нестабильными жизненно важными функциями, нуждающихся в адекватной коррекции:

К вышеперечисленным мероприятиям добавляется:

· Измерение объема выдоха (волюметрия).

· Тревога при разгерметизации дыхательного контура (аппарата «Астра-100», «Сигнал-5» и др.).

· ЭКГ – мониторинг.

· Пульсоксиметрия.

23. Максимальный мониторинг безопасности при длительных и сложных анестезиологических пособиях, а также у крайне тяжелого контингента реанимационных больных:

Дополнительные мероприятия:

· Слежение за амплитудой периферической пульсовой волны;

· Термометрия;

· Определение Hb и Ht, измерение кровопотери.

· Определение ОЦК и ЦВД.

· Определение КОС и напряжения газов крови.

· Концентрация О₂ на вдохе, капнометрия и капнография.

24. Во время интубации трахеи и для контроля адекватности вентиляции рекомендуется применение капнометрии (капнографии – непрерывной оценки FetCO₂ в выдыхаемом воздухе).

25. Постоянное измерение FetCO₂ настоятельно рекомендовано:

· У больных, предрасположенных к фокальным и мультифокальным расстройствам мозгового кровообращения и у больных с субкомпенсированной или декомпенсированной внутричерепной гипертензией.

· При эндоскопических операциях на фоне инсуффляции СО2 в полости организма.

· У детей при управляемой вентиляции во время анестезии.

· У больных с субкомпенсированными или декомпенсированными расстройствами КОС.

· У больных с высоким риском легочной эмболии (газовой, тромботической).

· При операциях и постуральных изменениях, когда существует высокий риск отсоединения, дислокации или обструкции интубационной трубки.

26. Соблюдение стандартов анестезиологического мониторинга необходимо также:

· При длительных оперативных вмешательствах, а также в прогнозируемых случаях значительной кровопотери.

· В случае изменения эффективно циркулирующего объема.

· При ишемии и реперфузии значительных объемов.

· Для выявления периодов падения сердечного выброса.

· При управляемой гипотонии и гемодилюции.

27. В качестве параметра адекватности перфузии тканей настоятельно рекомендуется измерение диуреза в интервалах, адекватных клинической и операционной ситуации (15 – 30 минут).

28. После завершения оперативного пособия анестезиолог делает запись в наркозной карте, в каком состоянии переводится больной в палату, ПИТ или ОРИТ, подписывается. Оформляется копия наркозной карты. Одна карта остается в истории болезни, вторая остается в архиве ОРИТ.

29. Оформляется протокол анестезии в истории болезни, делаются необходимые назначения.

30. Доставка больного в палату, ПИТ или ОРИТ после проведенной операции должна проходить в сопровождении анестезиолога.

31. При доставлении больного в ПИТ или ОРИТ после операции в истории болезни и наркозной карте должны быть отражены состояние больного в момент передачи его дежурному реаниматологу за подписями анестезиолога и реаниматолога.

32. На следующий день после операции анестезиолог должен посетить больного как с точки зрения самоконтроля качества анестезии, так и с тем, чтобы узнать, как больной провел ночь, как проводилось послеоперационное обезболивание, была ли тошнота и рвота, какие жалобы предъявляет больной, после чего анестезиолог в истории болезни делает запись с оценкой качества проведенной им анестезии, ее особенностей в интра- и послеоперационном периоде.

Стандарт

Интубация трахеи

1. Обязательная преоксигенация 100% кислородом до и во время введения релаксантов.

2. Интубация трахеи должна проводится в классическом или улучшенном классическом положении Джексона (при классическом положении анестезиолог, встав у изголовья пациента, приподнимает подбородок кверху и выдвигает нижнюю челюсть. Шея разгибается в атлантоокципитальном сочленении. Улучшенное классическое положение предполагает приподнимание головы на подушку или валик высотой до 10 –12 см, благодаря чему шея сильно согнута, голова слегка разогнута в атлантоокципитальном сочленении, ось гортани и глотки почти сливаются, ось рта расположена под тупым углом к этой единой оси. Если при этом оттянуть нижнюю челюсть вперед, все три оси почти сливаются, образуя единую линию.

3. Интубация трахеи не должна затягиваться более 30 – 40 секунд, после чего необходима оксигенация 100% кислородом через лицевую маску в течение 1 – 1,5 минут.

4. При наличии у пациента “трудных” дыхательных путей и 3 безуспешных попыток интубации, анестезиолог должен пригласить старшего коллегу.

5. Если интубация не удается из-за большого размера эндотрахеальной трубки, следует применить трубку меньших размеров.

6. Если первоначально интубация проводилась прямым клинком, то при повторных попытках следует применить ларингоскоп Макинтоша с кривым клинком. И наоборот, при несостоятельности кривого клинка – прямой Мэгилла.

7. При трудных интубациях следует предпринять нажатие на трахею с тем, чтобы вывести голосовую щель в поле хотя бы минимальной видимости, или же отвести трахею вправо или влево под контролем ларингоскопа. Желательна помощь ассистента.

8. Следующим этапом при трудных интубациях трахеи должно быть использование бужей, проводников, стилетов с попыткой интубировать вслепую.

9. Альтернативой пероральной интубации с проводником вслепую является интубация трахеи через нос.

10. Так как при спонтанном дыхании больного опасность развития гипоксии снижается, а также появляется возможность ориентироваться и местоположение голосовой щели по развитию кашля и дыхательным шумам, можно провести интубацию трахеи при углублении наркоза без использования релаксантов.

11. При наличии фиброоптических ларингоскопов необходимо начать их использование сразу после 3-ей неудачной попытки. Можно использовать и бронхоскопию.

12. Последним мероприятием является ретроградная интубация трахеи с проведением проводника через микротрахеостому в перстнещитовидной мембране с использованием наборов “Мини-Трах” фирмы Портекс. При необходимости – стандартная или дилатационная трахеостомия.

13. Если операцию возможно провести под местной, проводниковой или центральной регионарной анестезией, необходимо предложить пациенту и хирургу этот вариант после просыпания больного.

14. Если операция проводится не на органах грудной полости, голове, позвоночнике, не в антифизиологических операционных позициях, можно использовать ларингеальную маску, дающую возможность применить мышечные релаксанты и осуществлять адекватную искусственную вентиляцию легких. При наличии можно применить и комбинированный пищеводно-трахеальный воздуховод.

15. После интубации необходимо убедиться, что трубка расположена именно в трахее, для чего при проведении ИВЛ выслушать легкие справа и слева вверху и внизу каждой половины грудной клетки (в 4-х точках), чтобы исключить попадание трубки в бронх. Везикулярное адекватное двустороннее дыхание говорит о правильном расположении эндотрахеальной трубки.

Стандарт