По поводу перитонита и непроходимости кишечника

 

1. Часовая инфузионная подготовка к операции (солевые растворы, витамины, сердечные, белки и т.д.), чтобы корригировать гиповолемию (1 – 1,5 л).

2. Проведение комплекса мероприятий по профилактике синдрома Мендельсона.

3. Для анестезии рационально применение анестетиков, являющихся продуктом естественного метаболизма организма – оксибутирата натрия, виадрила, гипномидата, а также бензодиазепинов последнего поколения. Возможно использование пропофола по методу титрования. Барбитураты в небольших дозах. Наркотические анальгетики. Закись азота 50%. Осторожное применение миорелаксантов: начинать с введения небольших доз, чтобы найти эффективную.

4. Возможно применять центральные регионарные блокады с проведением «инфузионного подпора» (1,2 – 1,5 л жидкости), дробным введением местного анестетика («тест-доза»), с последующей интубацией трахеи и ИВЛ. Самостоятельное дыхание или использование ларингеальной маски не допускается, так как при этом не исключается опасность аспирации.

5. Необходимо поддержание гемодинамики на уровне нормотонии. При инфузионной терапии руководствоваться данными проведенных лабораторных исследований (Ht, Hb, эритроциты, калий, натрий, КОС) и корригировать имеющиеся нарушения введением соответствующих растворов плазмозаменителей, крови.

6. Экстубацию осуществлять только после появления самостоятельного дыхания и проведения декураризации.

 

Стандарт

Периоперационная интенсивная терапия

у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом

 

В клинической картине острой кишечной непроходимости выделяют 5 стадий:

I стадия – стадия ишемии, продолжительностью до 12 часов, характеризуется схваткообразными болями.

II стадия – стадия водно-электролитных нарушений, длительностью 24 – 36 часов. Характеризуется многократной рвотой, обезболиванием, тахикардией, снижением тургора тканей, снижением ОЦК на 10 – 20%, увеличение количества эритроцитов, гематокрита, лейкоцитозом и повышением уровня сывороточного миоглобина в 3 – 5 раз.

III стадия – стадия перитонита и эндотоксикоза. Длительность – 48 часов и более. Характеризуется снижением ОЦК до 30%, повышением сывороточного миоглобина в 10 – 15 раз.

IV стадия – стадия полиорганной недостаточности.

V стадия – стадия реабилитации.

Таким образом, нарушение пассажа кишечного содержимого, потеря жидкости и электролитов с рвотой, нарушения всасывания и желудочно-кишечной секреции, обезвоживание организма с тяжелыми нарушениями всех видов обмена, развитие эндогенной интоксикации за счет активизации бактериальной флоры в застойном кишечном содержимом, гиперферментемия и увеличение выброса биологически активных веществ, расстройства микроциркуляции в стенке кишечника приводят к развитию некробиотических процессов в кишечной стенке и при отсутствии радикального хирургического лечения неминуемо влекут за собой развитие перитонита и терминального состояния.

При перитоните, в зависимости от времени возникновения и темпа нарастания патологических изменений, различают:

1. Реактивную фазу (24 часа), характеризующуюся местными реакциями.

2. Токсическую фазу (24 – 72 часа) – с превалирование общих реакций.

3. Терминальную фазу (свыше 72 часов), характеризующуюся полиорганной недостаточностью.

Предложено также выделять реактивно-токсическую фазу, с учетом компенсации или декомпенсации общего состояния больного. При декомпенсации общего состояния и функциональных систем наблюдаются гнойная токсемия, токсический шок, паралитическая непроходимость, перитонеальный сепсис, травматический шок, обострение сопутствующих заболеваний и, как следствие, стадия необратимых изменений.

1. Объем и содержание предоперационной подготовки связаны с сроками поступления в стационар и времени, прошедшего с момента начала заболевания, то есть со стадийностью течения острой кишечной непроходимости и перитонита.

1.1. Предоперационная подготовка должна начинаться в приемном покое стационара (в тяжелых случаях - в отделении реанимации) разу после постановки диагноза. Она начинается с катетеризации магистральной вены.

1.2. При ранних стадиях заболевания, в первые 24 часа, когда обезвоживание не превышает 10% ОЦК, объем вводимых растворов составляет 20 – 35 мл/кг массы тела, или 1,5 – 2 литра в течение 2 часов. Начинается инфузия с кристаллоидных плазмозаменителей (физиологического раствора, раствора Калия и магния аспарагината, 5% раствора глюкозы, с добавлением к ним хлористого калия, панангина, витаминов). С целью коррекции гиповолемии вводятся коллоиды и белковые препараты (Рефортан, полиглюкин, плазма, альбумин и др.), что позволяет уменьшить внеклеточную дегидратацию и улучшает гемодинамику.

1.3. При дефиците жидкости более 10%, при запущенных процессах и выраженных нарушениях гемодинамики объем инфузии должен составлять 35 – 50 мл/кг и осуществляется в несколько вен. В составе инфузионных сред преобладают коллоиды (Рефортан, полиглюкин, плазма), а также инфукол, Стабизол, альбумин. Для коррекции ацидоза – трисоль, сода и др.

1.4. Инфузионная терапия проводится под постоянным контролем параметров гемодинамики, лабораторных данных исследований Hb, Ht и почасового диуреза, для чего доже быть катетеризирован мочевой пузырь. Целесообразно измерение ЦВД.

1.5. При быстром увеличении ЦВД свыше 200 мм вод.ст. темп инфузии должен быть снижен. При одновременном росте ЦВД и снижении артериального давления можно предполагать развитие сердечной недостаточности. Необходимо снизить темп инфузии, включить в терапию сердечные гликозиды и допамин в дозе 5 – 20 мкг/кг×мин.

1.6. При картине шока (низкое ЦВД и АД) добавляются глюкокортикоиды, вазопрессоры (эфедрин, мезатон, адреналин, норадреналин), добутрекс.

1.7. Следует помнить, что достаточно добиться лишь хотя бы относительной стабилизации гемодинамики и увеличения диуреза, чтобы взять больного на операцию по абсолютным жизненным показаниям.

2. До взятия больного в операционную первостепенным является декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. После проведения инфузионной терапии производится постановка назогастрального зонда, удаляется желудочное содержимое и производится его промывание. Промывание желудка невозможно при подозрении на прободную язву желудка и 12-персной кишки. После промывания желудка зонд удаляется.

2.1. Для профилактики развития аспирационного синдрома Мендельсона проводятся все мероприятия соответствующего стандарта.

2.2. Проведение вводного и основного наркоза зависит от исходного состояния гемодинамики. При нормальном исходом АД приемлемо использование барбитуратов, бензодиазепинов, препаратов для НЛА, пропофола, закиси азота. При гипотонии и гиповолемии – кетамин и оксибутират натрия. При шоке III-IV степени методом выбора является оксибутират натрия (см. соответствующие стандарты).

2.3. Во время анестезии продолжается инфузионная терапия и проводится постоянный контроль гемодинамики, диуреза, сатурации, Ht, Hb, эритроцитов. При выраженной анемизации показано переливание препаратов крови.

3. В послеоперационном периоде:

3.1. При внеклеточной изотонической дегидратации, когда вода и электролиты теряются в равных пропорциях и содержание основных электролитов остается почти нормальным, имеет место дефицит объема циркулирующей плазмы до 5 – 8% от массы тела, повышено содержание Hb, повышен Ht, общий белок. При планировании инфузионной терапии у этой категории больных дефицит воды во внеклеточном секторе обычно рассчитывается по гематокриту:

Ht фактический – Ht должный

Дефицит воды (л) = х ОВЖ,

Ht должный

где ОВЖ – объем внеклеточной жидкости, равный весу больного в кг х 0,2.

3.2. У больных с внутриклеточной гипертонической дегидратации, когда преобладает потеря воды над потерями электролитов, имеет место повышенное содержание натрия в плазме, гиперосмолярность, снижение диуреза и высокая плотность мочи за счет большой концентрации натрия, хлора и азота, дефицит воды лучше рассчитывать по содержанию натрия в плазме больного:

Na пл.факт. – Na пл.долж.

Дефицит воды (л) = х ОВЖ,

Na пл.долж.

Должные величины гематокрита и натрия плазмы соответственно равны 40% и 142 ммоль/л.

3.3 У больных с гипотонической внеклеточной дегидратацией, когда преобладают потери электролитов над потерями воды, имеет место снижение осмолярности плазмы, внеклеточная гипотоническая дегидратация сочетается с внутриклеточной гипергидратацией на фоне общего обезвоживания организма, уменьшения объема внеклеточной жидкости, ОЦП и гидратации клеток, снижения АД, расстройств сознания, комы. При коррекции гипотонической дегидратации основным является восполнение дефицита натрия в плазме, который определяется по формуле:

Дефицит натрия (л) = (Na пл. долж. – Na пл.факт.) х ОВЖ.

Среднее содержание натрия в плазме в норме равно 142 ммоль/л. В 1 г соли (хлорида натрия) содержится 17,1 ммоль натрия. Жидкость и натрий-содержащие растворы равномерно распределяются в течение суток под контролем лабораторных показателей.

3.4 Примерный расчет дефицита калия определяется по формуле:

Дефицит калия (ммоль) = (К пл.долж. – К пл.факт.) х ОВЖ.

Калий плазмы должный равен 4,5 ммоль/л. В 1 г калия хлорида содержится 13,9 ммоль калия.

3.5 При невозможности определения потерь калия и натрия и их содержания в различных средах дефицит восполняется в количестве, превышающем суточную потребность в них в 2 – 3 раза (суточная потребность калия) – 1 ммоль/кг, натрия – 2 ммоль/кг, хлора – 1,5 ммоль/кг.

3.6 Необычные потери через дренажи, со рвотой, по желудочному зонду должны точно учитываться. Принимаются в расчет потери жидкости через перспирацию (кожа, легкие) (10 – 15 мл/кг в сутки), при лихорадящем состоянии больного (повышение температуры тела на 1°С свыше 37°С приводит к потере 500 мл/сутки). Общий объем вводимой жидкости, с учетом всех видов потерь в первые 2 – 3 суток достигает до 100 мл/кг, т.е. 6 – 8 л.

3.7 Ежедневная энергетическая потребность больного с перитонитом составляет 2500 – 3000 ккал. Повышение температуры тела на 1°С увеличивает потребность в энергии на 10 – 12%. Наиболее доступным и часто используемым источником энергии является глюкоза, обеспечивающая до 50% потребности в энергии. 1 г глюкозы дает 4,1 ккал. Общая средняя скорость инфузии не должны превышать 250 г в сутки, средняя скорость инфузии 0,5 мл/кг×час 10 – 30% раствора. Глюкоза не должна использоваться более 4 суток, так как в противном случае может наступить повреждение эпителия почечных канальцев. Расчет дозы инсулина производится с учетом повышенной толерантности к нему у больных с перитонитом – 1 ЕД на 3 г глюкозы. Сорбитол в виде 20% раствора в количестве 500 мл в сутки не требует введения инсулина. Можно использовать жировые эмульсии в виде медленных инфузий (5 – 10 г/час). Приемлемы интралипид, липофундин. Доступно применение этилового спирта в дозе 1 г/кг. Каждый грамм 96% спирта дает 7,1 ккал. Рекомендуется 3 – 5% раствор со скоростью 10 г/час вместе с углеводами или аминокислотами..

3.8 Раннее использование препаратов для энтерального питания («Берламин Модуляр» и др.) позволяет обеспечить больного необходимой энергией, белками, витаминами, а также микро- и макроэлементами, восстанавливает моторику кишечника, повышает иммунитет кишечной стенки - тем самым предотвращая транслокацию патогенной флоры в сосудистое русло и возникновение вторичных гнойных осложнений и такого грозного осложнения как сепсис.

3.9 Для синтеза специфических белков организма используются гидролизаты и аминокислоты. Суточная потребность в белке у больного с перитонитом составляет 2 – 2,5 г/кг или в виде азота 0,5 – 1 г/кг массы тела больного. Содержание азота в гидролизатах составляет 7 – 9 г/л, в виде аминокислот – 50%. Чтобы обеспечить суточную потребность в азоте, необходимо или 2 л гидролизатов, или 1,5 л аминокислот. Для усвоения азота белки необходимо вводить вместе с источниками энергии (глюкоза с инсулином, жировые эмульсии, спирт) в виде смесей или через тройники в системе. Например, смесь из 500 мл гидролизата и 500 мл 30% раствора глюкозы с инсулином в течение 4 – 5 часов внутривенно капельно. смесь жировых эмульсий и аминокислот (Инфезол 40) через тройник вводится в том же темпе. Назначение аминокислотных препаратов рекомендуется с 3 – 4 суток, поскольку в первые двое суток анаболические процессы снижены и утилизация этих препаратов не происходит.

3.10 Цельный белок в виде нативной плазмы, альбумина, протеина вводится с целью восполнения дефицита белков и обеспечения онкотического давления плазмы крови. препараты для поддержания онкотического давления должны составлять по объему до 20% инфузионной программы. Наряду с белками приемлемо использование коллоидов – Рефортана, полиглюкина и др.

3.11С третьих суток после операции при адекватно проводимом парентеральном питании назначают анаболические гормоны (ретаболил, нероболил) в виде 5% масляных растворов – 2 – 3 инъекции с интервалом в 1 – 2 дня. Они улучшают усвоение белков и углеводов.

3.12Полиионные растворы занимают около 40% объема инфузионной программы (25 – 30 мл/кг×сутки). Применяют растворы Рингера, Гартмана, трисоль, дисоль и др.

3.13Для торможения свободно-радикального окисления и нейтрализации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) применяют витамин Е (токоферол) – природный антиоксидант, участвующий в процессах клеточного метаболизма, в виде 5%, 10%, 30% раствора по 1 – 2 мл в сутки, а также аскорбиновую кислоту (витамин С) по 2 – 3 г в сутки, витамины группы В - В1 и В6 – по 5 мл сутки, солкосерил (экстракт крови крупного рогатого скота - по 5 – 10 мл в/в капельно. Антиоксидантными свойствами обладают также АТФ, ацетилсалициловая кислота и индометацин.

3.14Для снижения активности калликреин-кининовой системы и инактивации фибринолиза целесообразно назначение ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол). Доза контрикала 80 – 100 тыс. ЕД в сутки.

3.15Одним из определяющих моментов лечения перитонита является антибактериальная терапия. Выбор препаратов должен основываться на микробиологическом исследовании флоры и чувствительности ее к антибиотикам. Широко применяются комбинации аминогликозидов (до 3 г в сутки), полусинтетических пенициллинов (до 6 – 10 г в сутки), цефалоспоринов (до 12 г в сутки), фторхинолонов (по 200 – 400 мг 2 раза в сутки), а также монотерапия тиенамом (по 0,5 – 1,0 г 3 – 4 раза в сутки в виде короткого курса в 5 – 7 дней). Наряду с общепринятыми методами введения – в/м, в/в и внутрибрюшинным – успешно используют внутриартериальный. Это достигается катетеризацией чревного ствола через бедренную артерию и постоянным введением препаратов. Необходимо знать, что нельзя вводить концентрированные растворы, так как они раздражают интиму артерии. Это касается и концентрированных растворов глюкозы (более 10%) и гипохлорита натрия. Эта методика дает возможность вводить антибактериальные препараты непосредственно в очаг воспаления, минуя легочный барьер, а также и проводить парентеральное питание и другую инфузионную терапию. Соотношение объемов вводимой внутривенно и внутриартериально жидкости составляет 1:1. Описаны методы эндолимфатического введения антибиотиков. Технически несложным способом в некоторых случаях является непосредственное введение антибиотиков через дренажи (микроирригаторы).

При терапии антибиотиками активизируется условно-патогенная флора (кокки, протей, облигатные анаэробы), поэтому параллельно с антибиотиками водят производные метронидазола, диоксидин, хлоргексидин. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии процесса, микробной флоры, развития осложнений (печеночно-почечной недостаточности), совместимости антибиотиков и их наличии применяются 4 схемы антибиотикотерапии:

3.15.1 а) полусинтетические пенициллины (ампициллин или оксациллин) до 12 г/сут, карбенициллин до 20 г/сут и др. или пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз: амоксиклав по 1,2 г 3 – 4 раза/сут.

б) аминогликозиды 2 – 3 поколения: гентамицин 3 – 5 мг/кг×сут, нетромицин 4 – 6 мг/кг×сут (2 мл содержат 50 мг), амикацин 1,5 г/сут, лучше в виде однократной в/в или внутриартериальной инфузии, что снижает риск развития почечных осложнений.

в) метронидазол до 1500 мг/сут.

3.15.2 а) цефалоспорины 2 – 3 поколения: клафоран до 6 г, фортум до 6 г, цефобид G – 2 г/сут.

б) аминогликозиды 2 – 3 поколения (см. 3.14.1.б).

в) Метронидазол до 1500 мг/сут.

3.15.3 (Резервная схема)

а) Фторхинолоны: цифран 200 мг в 100 мл, абактал 400 мг в 10 мл, квинтор и др. по 200 – 400 мг 2 раза/сут.

б) Метронидазол до 1500 мг/сут.

3.15.4 (Резервная схема)

Монотерапия тиенамом по 0,5 – 1,0 г 3 – 4 раза в сутки в течение 5 – 7 дней. Во флаконе содержится 500 мг препарата.

3.15. Нормализация функциональной активности кишечника должна включать в себя декомпрессию ЖКТ, заключающуюся во введении назогастрального зонда и назоинтестинальной интубации. Целесообразным является:

3.15.1 Использование зонда Миллера-Эббота, что позволяет осуществить эвакуацию содержимого тонкого кишечника с патогенной микрофлорой и проводить лаваж тонкого кишечника, а также фиксировать кишечник в «физиологическом» положении, предотвращения в какой-то степени раннюю спаечную непроходимость. Кроме того, через зонд возможно проведение энтеросорбции.

3.15.2. Для восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта может оказаться эффективной продленная перидуральная анестезия на уровне L_II-L_III с повторным дробным введением лидокаина в дозе 40 – 120 мг 3 – 4 раза в сутки. Перидуральная блокада способствует улучшению микроциркуляции органов брюшной полости, улучшает реологию крови, способствует быстрому восстановлению моторной функции кишечника, предупреждает развитие послеоперационных ателектазов и пневмоний. Перидуральная анестезия проводится только после ликвидации гиповолемии и восполнения ОЦК.

3.15.3. Целесообразность применения гипертонических растворов хлорида натрия (10% раствор NaCl в объеме 50 мл) в настоящее время оспаривается. С целью стимуляции сократительной активности мускулатуры кишечника, находят применение питуитрин, сорбитол, хлорид калия, клизмы.

3.15.4. Для нормализации вегетативной иннервации кишечника целесообразно использование антихолинестеразных препаратов:

- прозерин 0,05% по 0,5 – 1 мл 1-2 раза;

- убретид 0,5 – (1 мг в 1 мл);

- орнид;

- пирроксен;

- димеколин.

Чаще применяют прозерин и убретид.

3.15.5. При наличии соответствующих условий можно применить электростимуляцию кишечника.

3.16. Для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома у больных с перитонитом в реактивной и токсической фазе применяют различные варианты кислородной терапии, антигипоксанты (актовегин 480 – 720 мг/сутки, цитохром С 0,5 – 1,0 мг/кг×сут), вспомогательную вентиляцию легких, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж на фоне комплексного лечения. При терминальной фазе перитонита показана пролонгированная ИВЛ в режиме ПДКВ. При развитии РДСВ проводится соответствующая интенсивная терапия, которая освещена в стандарте лечения РДСВ.

3.17. Для профилактики ДВС-синдрома используют реополиглюкин, трентал, фраксипарин или гепарин, контрикал. Реополиглюкин в сочетании с тренталом или курантилом, гепарином (10.000 ЕД/сут). Целесообразно вместо гепарина назначать фраксипарин по 1 дозе 1 – 2 раза в сутки п/к, что способствует снижению риска геморрагических осложнений.

3.18. Иммунокоррекция должна проводиться только под контролем иммунограммы, что технически трудно выполнимо. Поэтому используются иммуномодуляторы:

- тималин 10 – 20 мг в/м в течение 5 – 10 дней;

- Т – активин 100 – 150 мкг, 3 – 6 инъекций;

- Левамизол – 2,5 мг/кг×сут 3 раза в неделю (150 мг/сут);

- сывороточные препараты: нормальный человеческий иммуноглобулин в дозе 1 – 3 мл/кг в/в с интервалом в 2 – 3 дня.

4. Новые технологии в интенсивной терапии перитонита.

Методы экстракорпоральной детоксикации.

Показаниями к их применению являются клинические и лабораторные признаки нарастающей интоксикации: расстройства гемодинамики, парез желудочно-кишечного тракта, симптомы печеночно-почечной недостаточности, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации и уровень олигопептидов средней молекулярной массы.

4.1. Наиболее широко применяется гемосорбция. В послеоперационном периоде она проводится при условии целостности желудочно-кишечного тракта и хорошего дренирования брюшной полости. Гемосорбция наиболее эффективная в реактивной и токсической стадии перитонита. При нарастании острой печеночной недостаточности сочетается с гемодиализом. Перспективно сочетание методы с параллельным озонированием реинфузируемой крови, с УФО крови, применением гипохлорита натрия, перфузией через срезы ксеноселезенки.

4.2. При поражении гепаторенальной системы как ведущего проявления синдрома полиорганной недостаточности на фоне гипергидратации легких в терминальной фазе перитонита в качестве экстренного пособия следует начинать с гемофильтрации с последующим плазмаферезом. Плазмофильтрация показана при более глубоких органных и метаболических нарушениях, при выраженном респираторном дистресс – синдроме. Ультрафильтрация крови и плазмаферез проводятся в режиме создания дефицита до 1,5 – 2 литров и общим объемом ульрафильтрата до 10 литров.

4.3. У больных с перитонитом в терминальной фазе без выраженной почечно-печеночной недостаточности методом выбора экстренной детоксикации является обменный плазмаферез в сочетании с проточным ультрафиолетовым облучением крови. Принцип плазмафереза заключается в замещении части или всей плазмы (плазмообмен) плазмозамещающими растворами, альбумином, донорской плазмой, искусственными коллоидами (Рефортан 6% и др)что ведет к механическому удалению токсинов, содержащихся в плазме, нормализации микроциркуляции и улучшению реологии крови. Основной механизм действия УФО крови лежит в первичном фотоэффекте на клеточном уровне с образованием в крови биологически активных веществ и активацией нейрогуморальной системы. Улучшаются реологические свойства крови, нормализуется иммунный ответ.

4.4. При проявлении печеночной недостаточности определенный эффект достигается непрямой электрохимической детоксикацией за счет применения гипохлорита натрия, который в данных условиях выполняет функцию детоксикации моноаминооксидазной системы печени. Метод используется в составе комплексной терапии печеночной недостаточности.

4.5. Гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация в лечении перитонита используют только при развитии острой и хронической почечной недостаточности.

4.6. Определенный эффект при комплексном лечении перитонита может оказать гипербарическая оксигенация (ГБО). Она способствует снижению уровня катаболических процессов, улучшает утилизацию белков, электролитов, улучшает почечный кровоток, что связано с устранением гипоксии, улучшением клеточного дыхания, нормализацией активности дыхательных ферментов, снижением бактериальной и неспецифическойсенсибилизации. Стандарт

Интенсивная терапия при экстренных операциях

на печени и желчевыводящих путях

 

1. Предоперационная подготовка больных, которым предстоит операция на печени и желчевыводящих путях, должна обеспечить максимально возможную коррекцию объема циркулирующей крови и электролитного состава крови, купирование болевого синдрома, медикаментозную защиту печени гепатопротекторами, поведение противовоспалительной терапии при наличии гипертермии, а также предусмотреть мероприятия по профилактике развития печеночно-почечной недостаточности. Это достигается:

1.1.Инфузией концентрированных (10 – 20%) растворов глюкозы с инсулином, препаратов крови (плазма, фибриноген, тромбоцитарная масса), искусственных коллоидов (Рефортан, Стабизол и др.), альбумина, протеина, растворов кристаллоидов, реополиглюкина.

1.2.Переливание крови проводится только при симптомах кровотечения или выраженной анемии (количество эритроцитов менее 3 млн.).

1.3.Наркотические (промедол) и ненаркотические анальгетики (баралгин, анальгин их аналог), спазмолитики (но-шпа, платифиллин). Не использовать морфин и фентанил из-за вызываемого ими спазма сфинктера Одди.

1.4.Введение викасола, дицинона, при наличии признаков геморрагического диатеза – фибриноген, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса.

1.5.Эссенциальные фосфолипиды, витамины группы В, А, Е, С.

1.6.Использование антибиотиков широкого спектра действия, не обладающих гепатонефротоксическим действием, в сочетании с антианаэробными препаратами (метронидазол 1,5 в сутки), так как бактериальный холангит вызывается анаэробами и смешанной флорой.

1.7.При снижении диуреза до 500 и менее мл в сутки после проведения инфузионной терапии вводится 20 мг лазикса в/в или в/м.

2. При экстренных оперативных вмешательствах (гангренозный и прободной холецистит, холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом, абдоминальным шоком) больные нуждаются в кратковременной (2 - 3 часа) интенсивной терапии, предусматривающей коррекцию нарушений гемодинамики, внешнего дыхания, проведение дезинтоксикационной терапии. Дополнительно к препаратам, применяемым при плановых операциях, необходимо:

2.1.Введение гипертонических растворов хлористого натрия (2,5%), полиглюкина.

2.2.Оксигенотерапия или перевод на ИВЛ.

2.3.Аспирация желудочного содержимого промывание желудка.

3. Объем инфузии и ее темп зависят от степени дегидратации, состояния сердечно-сосудистой системы, диуреза.

Основной инфузионной средой во время операции являются растворы глюкозы (5 – 10 – 20%), кристаллоиды. При снижении АД применить полиглюкин, Рефортан.

4. В раннем послеоперационном периоде основные мероприятия направлены на стабилизацию гемодинамики и улучшение микроциркуляции, что достигается:

4.1.Инфузией 5 – 10% растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, Рефортана, Стабизола или альбумина (протеина) и ксантинола никотината (300 – 600 мг).

4.2.Устранением электролитных расстройств (по данным лабораторных исследований содержания калия, натрия).

4.3.Борьбой с инфекцией и профилактикой гнойных осложнений, антибактериальной терапией.

Инфузионную терапию в объеме 2 – 2,5 л в сутки проводят в течение 3 – 4 дней (при неосложненным послеоперационном периоде).

Стандарт

Периоперационная интенсивная терапия

и анестезиологическое пособие у больных

с острым панкреатитом и панкреонекрозом

 

Это одна из самых сложных проблем экстренной анестезиологии. Острый панкреатит не только тяжелое, но и «многоликое» заболевание. В интенсивной терапии в условиях ОРИТ нуждаются больные в состоянии «панкреатического» шока с явлениями острого живота, с острой дыхательной недостаточностью на фоне панкреатита, с острыми расстройствами психоневрологической сферы в результате токсемии, с острой почечной или почечно-печеночной недостаточностью в результате прогрессирования панкреатита и перитонита, а также и больные с динамической кишечной непроходимостью на фоне токсемии и перитонита. Хирургическое вмешательство показано им при безуспешности консервативной терапии и нарастании перитонита, панкреонекроза с явлениями шока, сочетании панкреатита с деструкцией желчных путей, гнойном поражении железы. Состояние больных при этих процессах настолько тяжелое, что его называют «панкреатической драмой», так как оно сопровождается изменением всего обмена веществ в организме. У большинства больных анестезиологическое пособие начинается с интенсивной терапии, а иногда и реанимации, которые продолжаются во время операции и после ее проведения.

Предоперационная подготовка.

1. Катетеризация центральной вены для инфузионной терапии и определения ЦВД.

2. Мониторинг АД и ЭКГ.

3. Определение почасового диуреза, для чего проводится катетеризация мочевого пузыря.

4. Лабораторные данные: Ht, Hb, эритроциты, лейкоциты, СОЭ, диастаза мочи, билирубин крови. сахар (глюкоза) крови, время свертывания, время кровотечения, протромбиновый индекс, КЩС, содержание калия и натрия в плазме, осмолярность крови и мочи.

5. Рентгеноскопия грудной клетки и обзорный снимок живота.

6. Основными задачами интенсивной терапии является коррекция гиповолемии, дезинтоксикация и обезболивание.

6.1. Коррекция гиповолемии и дезинтоксикация осуществляется комплексным применением кровезаменителей полифункционального действия, растворов электролитов и белковых препаратов под контролем ЦВД, АД, диуреза. В основном состав и объём инфузионных сред такой же, как и при лечении перитонита. При нормальном диурезе в течение суток больному можно перелить до 8 л жидкостей. Среди них – полиионные растворы, полиглюкин 400 – 800 мл, реополиглюкин 400 – 800 мл, гидроксиэтилированный крахмал – Рефортан 6% – до 1,5 л, сухая плазма, альбумин, гемодез.

6.2. Сочетание коллоидов с гемодезом, обладающим высокой способностью комплексообразования с токсинами, позволяет получить и дезинтоксикационный эффект. Обнаруженный в последние годы антитрипсиновый эффект гемодеза делает показанным его применение в дозах до 400 – 600 мл.

6.3. Необходимо проведение коррекции электролитных нарушений (гипокалиемии, гипохлоремии, гипокальциемии) и связанного с ими метаболического алкалоза. Рационально использование панангина, раствора Калия и магния аспарагината, хлорида кальция и кальция глюконата в стандартных дозировках.

6.4. Используют большие дозы витаминов группы С и В. Аскорбиновая кислота (5% раствор) применяется в дозе до 10 мл; она способствует нормализации проницаемости сосудистой стенки и нейтрализации токсичных продуктов метаболизма. Витамин В1 повышает синтез гликогена печенью, усвоение белков и жиров. Витамин В6 снижет гипотензивный эффект брадикинина.

6.5. Улучшению кровообращения способствует применение эуфиллина, который снижает давление в малом круге кровообращения, обладает спазмолитическим действием и повышает почечный кровоток, снижает давление в желчных и панкреатических протоках. Спазмолитический эффект эуфиллина целесообразно дополнять введением 2 мл 2% раствора папаверина, 2 мл 0,5% раствора платифиллина и других спазмолитиков.

6.6. Восстановление гемодинамики после восполнения ОЦК с учетом электролитных нарушений и сдвигов КЩС с соответствующей их коррекцией сопровождается купированием преренальной олигурии. Но в большинстве случаев для купирования олигурии необходима стимуляция диуреза сочетанным введением реополиглюкина, гемодеза, эуфиллина и диуретиков.

6.7. Форсированный диурез – один из основных методов лечения острого панкреатита, так как трипсин и калликреин выводятся почками и тем самым достигается дезинтоксикация. Для проведения формированного диуреза применяются большие дозы лазикса (80 – 100 мг) и маннитола (0,5 –1 г/кг). Кроме того, что маннитол является диуретиком, он снижает активность циркулирующего в крови трипсина.

6.8. Антиферментная терапия в лечении острого панкреатита является также и частью дезинтоксикационной терапии. Доза по контрикалу – 80 – 100 тыс. ЕД в сутки.

6.9. Купирование болевого синдрома осуществляется промедолом в сочетании с антигистаминными препаратами, фентанилом, если у больных нет явлений дыхательной недостаточности и наклонности к бронхоспазму. Категорически запрещается применение морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди и депрессию дыхания.

6.10. При отсутствии гиповолемии и дефицита ОЦК, при нормальном исходном уровне АД применяется перидуральная анестезия, которая устраняет боль, уменьшает артериальный и венозный спазм, усиливает кровоснабжение поджелудочной железы, купирует спазм сфинктера Одди, желчных протоков и 12-перстной кишки. Продленную перидуральную анестезию проводят на уровне VII-VIII грудного позвонка. Применение димедрола, супрастина дополняет обезболивающий и седативный эффект.

Операционный период.

1. При проведении перидуральной анестезии в предоперационном периоде целесообразно ее продолжение в время операции в сочетании с использованием внутривенных и ингаляционных анестетиков при купировании гиповолемии.

2. Если планируется эндотрахеальный наркоз, необходимо проведение мероприятий стандарта «Профилактика аспирационного синдрома».

3. Проведение вводного и основного наркоза зависит от исходного состояния гемодинамики. При нормальном исходном АД приемлемо использование барбитуратов, бензодиазепинов, препаратов для НЛА, пропофола, закиси азота. При гипотонии и гиповолемии – кетамина и оксибутирата натрия. При шоке III-IV степени методом выбора является оксибутират натрия (см. соответствующие стандарты). Галогеносодержащие анестетики должны применяться в уменьшенных дозах, фторотан – 0,5-1; в комбинации с закисью азота и анальгетиком. Использование эфира нежелательно в условиях интоксикации из-за опасности токсического влияния на почки и способности вызывать гипергликемию. У большинства больных нецелесообразно применение недеполяризующих релаксантов из-за их гистаминстимулирующего эффекта и способности к кумуляции. Исключением является павулон с учетом его побочных эффектов. Широко используются деполяризующие мышечные релаксанты, однако необходим иметь в виду, что у этой категории больных может быть дефицит псевдохолинестеразы, гипокалиемия, поэтому их дозы должны быть снижены.

4. ИВЛ следует проводить в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции с содержанием кислорода 40 – 50% под перемежающимся положительным давлением с пассивным выдохом, при соотношении фаз вдоха и выдоха 162.

5. Задачи и принципы инфузионной терапии во время операции те же, что и при лечении панкреатического шока и токсемии в предоперационном периоде. В зависимости от того, в какой степени удалось компенсировать нарушения водно-электролитного баланса, продолжается введение кровезаменителей полифункционального действия – Рефортана, Стабизола, полиглюкина, реополиглюкина, а также белков и плазмы. Вводятся препараты для коррекции электролитных сдвигов – хлорид калия, панангин и др. Однако при исходной почечной недостаточности, как одного из симптомов панкреонекроза, сопровождающегося олигурией, повышением содержания калия плазмы, уровня мочевины и остаточного азота, эти препараты не применяются.

6. Показания к переливанию крови при остром панкреатите и панкреонекрозе во время операции ограничены, так как возможно развитие нежелательных реакций из-за изменения обмена веществ. Однако в случаях большой кровопотери (15 – 20 мл/кг) следует перелить свежеконсервированную кровь малых сроков хранения, а также эритроцитной массы, лучше свежезамороженных эритроцитов, сухой, нативной плазмы и тромбоцитарной массы.

Постоперационный период.

1. Больным острым панкреатитом свойственны компенсаторная несостоятельность или функциональная нестабильность. При панкреонекрозе, особенно в сочетании с разлитым геморрагическим или гнойно-фибинозным перитонитом, при исходной острой дыхательной недостаточность, нестабильной гемодинамике, анурии показана продленная послеоперационная анестезия с ИВЛ.

2. Проводится профилактика развития дистресс-синдрома и ДВС по соответствующим стандартам. Гепарин по 5.000 ЕД 4 раза в день или 1 доза фраксипарина.

3. Купирование гиповолемии и форсированный диурез (введение до 8 л жидкости в сутки: Рефортан, Стабизол, полиглюкин, гемодез, белковые препараты, растворы электролитов). В качестве диуретиков – лазикс, маннитол, эуфиллин.

4. Снятие болевого синдрома и улучшение кровоснабжения поджелудочной железы:

а) перидуральная анестезия в течение 4-6 дней.

б) нейролептики, анальгетики.

в) паранефральная новокаиновая блокада.

5. Инактивация протеолитических фермент