Анестезиологическое обеспечение

Костнопластических операций на конечностях, ключице

С применением металлоостеосинтеза.

 

1. Предоперационный осмотр, как минимум, за сутки до операции; запись в истории болезни; психологическая подготовка, назначение медикаментозной терапии, лечебная премедикация.

2. Утром в день операции - осмотр, беседа с больным, контроль ЧСС и АД, при необходимости.

3. В операционной: проверка работы респираторов, герметичности дыхательного контура, проверка ларингоскопа, установка параметров ИВЛ в зависимости от веса больного и др., подбор и проверка сопротивления по мановакуометру интубационных трубок на предполагаемых объемах вдоха и минутной вентиляции. Проверка работы электроотсоса.

4. После укладки больного на операционный стол: контроль ЧСС и АД; венозный доступ осуществляет медсестра-анестезист путем венепункции или катетеризации пункционным способом периферической вены. При невозможности пункции вены или в случаях травматического шока при тяжелой травме врач-анестезиолог делает катетеризацию подключичной вены или производит венесекцию.

5. Премедикация в/в: атропин 0,1% - 1,0 в зависимости от веса, ЧСС и др., дроперидол 1% 1,0 - 2,0.

По показаниям (артериальная гипертензия, эмоциональная лабильность, страх и т.п.) в премедикацию включают папаверин 2,5% - 2,0; дибазол 1% - 2,0-5,0; дроперидол 2,0, диазепам 2,0.

При геморрагическом и травматическом шоке, коллапсе - преднизолон 30 - 60 мг, дексаметазон 4 - 8 мг, гидрокортизон 100 мг, исключают димедрол и другие препараты с вазоплегическим эффектом.

6. При кровотечении врач-анестезиолог и травматолог уточняют групповую и резус - принадлежность больного, назначается трансфузиолог, обеспечивают необходимое количество одногруппной крови, плазмозаменителей, трансфузиолог занимается всеми манипуляциями по подготовке и проведению гемотрансфузии.

7. Введение в наркоз, интубация трахеи.

7.1. Тиопентал натрия 1% раствор в/в медленно в дозе, обеспечивающей хорошую гипорефлексию (200 - 500 мг) с непрерывным контролем клиника наркоза, включая частоту и наполнение пульса, до исчезновения ресничных, роговичных рефлексов, появления миоза и фиксации глазных яблок, появления первичных признаков депрессии дыхания.

7.2. Ардуан в/в в дозе 4 мг, обеспечивающей прекураризацию, а также мышечную релаксацию у больных с весом до 70 кг вплоть до окончания операции, если ее продолжительность около часа.

7.3. Фентанил в/в 2,0 для обеспечения блокады ноцицептивной болевой импульсации во время ларингоскопии и интубации трахеи.

7.4. По показаниям, у некоторых больных дополнительно вводится калипсол (кетамин) в/в 1,0 - 2,0. Например, у лиц с низкими исходными цифрами АД, у которых дозу тиопентала, вследствие возможного угнетения кровообращения, приходится уменьшить до субнаркотической.

7.5. После введения ардуана проводится вначале вспомогательная вентиляция легких аппаратом АДР-1 небольшими объемами, с постепенным переходом, по мере наступления релаксации, к управляемой ИВЛ в режиме гипервентиляции через "плотную" лицевую маску с обеспечением свободной проходимости верхних дыхательных путей путем "тройного маневра".

7.6. Дитилин 2% 5,0 - 10,0 в/в медленно (доза зависит от веса) для обеспечения ларингоскопии и интубации трахеи. Для предотвращения отрицательных побочных эффектов сукцинилхолина (дитилин, листенон, миорелаксин) в виде мышечных фибрилляций и связанной с ним регургитации в ургентных ситуациях, а также нарушений сердечного ритма, дитилин должен вводится спустя 2,5 - 3 мин после прекураризации ардуаном (тубарином, норкуроном).

7.7. Интубация трахеи. Подключение респиратора. Контроль правильного стояния интубационной трубки. Раздувание манжеты на интубационной трубке, тампонада полости ротоглотки. Фиксация интубационной трубки. Установка необходимых параметров ИВЛ. Включение, по показаниям, подачи кислорода через ротаметрический дозиметр от 4 л/мин и выше, в зависимости отвеса и состояния газообмена (анемия, кровопотеря, сопутствующая легочная патология).

7.8. При обеспечении операций по поводу кровотечения с клиникой геморрагического шока, схема введения в наркоз предусматривает использование (вместо тиопентала) калипсола в/в, в разведении, в дозе 1-2 мг/кг или оксибутирата натрия 20% в/в медленно в дозе 100 мг/кг, или комбинацией: тиопентал натрия 0,5% в дозе 200 мг + ГОМК 20% 2-4 г; калипсол 1-2 мг/кг + ГОМК 20% 2г.

8. Поддержание анестезии.

8.1. Перед разрезом вводится фентанил.

8.2. При большом весе больного дополнительно вводится ардуан (тубарин) до оптимальной дозы 0,075 мг/кг, с учетом 4 мг, введенных с целью прекураризации.

8.3. Наркоз, гипорефлексия углубляется в/в введением 100 - 200 мг тиопентала натрия (или 1,0 - 2,0 калипсола, или ГОМК 2 - 4 г). Если есть возможность для проведения ингаляционного наркоза, включается кислород и закись азота в соотношении 1:1, 1:2.

8.4. В дальнейшем анестезию поддерживается фракционным введением тиопентала, кратность введения дозы (100 - 200 мг) которого зависят от многих факторов, в т.ч. от веса, этапа операции, травматических ее моментов и др. Общая доза не превышает 1 г.

8.5. Другой вариант, особенно при низких цифрах АД, шоковом индексе 1.25 и выше - фракционно вводится калипсол в/в в дозе от 2 мг/кг. На завершающих этапах операции интервалы между введением очередной дозы анестетика увеличиваются.

8.6. У больных со склонностью к артериальной гипертензии при подъемах АД может дополнительно вводиться дроперидол, обычно по 2 мл в/в, как при НЛА. И наоборот, при снижении АД в результате кровотечения, например, может понадобиться введение кортикостероидных гормонов и даже вазопрессоров, в крайних случаях.

8.7. Задача анестезиолога на этом этапе - адекватное обеспечение всех неспецифических и специфических компонентов анестезии (гипорефлексия - наркоз, анальгезия, миорелаксация, поддержание адекватного газообмена и гемодинамики, при необходимости, нейровегетативная блокада, поддержание нормальной волемии, адекватных цифр ЧСС, функции почек и др.).

8.8. В течение всей анестезии осуществляется контроль адекватности анестезии, газообмена, возмещения дефицита ОЦК путем регулярного, через 5 минут, измерения ЧСС, АД, оценки окраски, влажности кожи и видимых слизистых, величины зрачков и т.д. У больных с геморрагическим шоком - контроль за адекватностью противошоковой терапии, восполнением дефицита ОЦК осуществляется периодическим измерением ЦВД (если катетеризирована центральная вена), диуреза.

8.9. В течение операции и анестезии производится инфузия плазмозаменителей (в основном 5%, 10% растворы глюкозы, физ.раствор). При больших объемах кровопотери осуществляется инфузия плазмозаменителей гемодинамического действия типа полиглюкина, Рефортана 6% или 10%, трансфузия всех видов плазмы, консервированной крови и эритроцитарной массы.

9. Завершение операции - выход из наркоза, экстубация трахеи.

9.1. Прекращается подача закиси азота. Переход на ИВЛ воздухом. Расправление легких дыхательным мехом (2-3 вдувания).

9.2. При появлении попыток самостоятельного дыхания производится декураризация: атропин 0,1% - 0,5 и через 2-3 мин прозерин 0,05% - 2,0 в/в. Вводится эуфиллин 2,4% - 10.0 в/в.

9.3. После восстановления мышечного тонуса, сознания, адекватного дыхания через интубационную трубку, защитных рефлексов производится экстубация трахеи с параллельным отсасыванием слизи, мокроты из трахеи, ротоглотки, протирание ротоглотки салфеткой на зажиме, контроль ЧСС, АД, адекватности газообмена. В случае выраженного травматического и геморрагического шока больной находится на продленной ИВЛ с переводом в палату отделения анестезиологии.

9.4. Перевод больного из операционной под наблюдением медсестры-анестезиста в палату ИТ. Осмотр больного в палате ИТ, контроль сознания, ЧСС, АД, газообмена, наблюдение еще в течение 15 - 20 мин медсестрой-анестезистом, передача больного лечащему врачу.

Стандарт

Анестезиологическое обеспечение

При операциях на легких

 

Цель: обеспечение безопасной адекватной анестезии и функции жизненно важных органов в периоперационном периоде у больных с хирургической патологией легких.

 

Особенности оперативных вмешательств на легких:

1. Операция на легких - это операция на жизненно важных органах.

2. Изменение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма в условиях открытого операционного пневмоторакса.

В открытой плевральной полости внутригрудное давление выравнивается с атмосферным, что обусловливает следующие основные патофизиологические изменения:

· нарушение газообмена (гипоксемия и гиперкапния) и гемодинамики вследствие коллапса легкого, парадоксального дыхания, флотации средостения, шунтирования кровотока, уменьшения венозного возврата крови, снижения сердечного выброса;

· возникновение патологических рефлексов при раздражении обширных рефлексогенных зон и механических травм жизненно важных органов;

· повышенный риск обструкции дыхательных путей мокротой, слизью, кровью;

· редукция малого круга кровообращения и повышение давления в легочной артерии (при нерациональной инфузионно-трансфузионной терапии высокая вероятность развития отека легких!).

Кроме того, для легких характерно высокое содержание плазминогена и тканевого тромбопластина, в связи с чем оперативные вмешательства на органах грудной клетки могут осложняться различными осложнениями в системе гемокоагуляции.

 

Определение степени риска анестезии и операции

У больных с хирургическими заболеваниями легких проводятся с учетом общепринятых критериев (исходный физический статус пациенты, объем и травматичность предстоящей операции), а также с учетом прогнозирования переносимости этой операции больным. Показания к операции определяют хирурги, ориентируясь на возможность технического выполнения вмешательства. Анестезиолог решает вопрос о функциональной состоятельности внешнего дыхания и других жизненно важных систем не только на время операции, но и на послеоперационный период. С этой целью необходимо выполнить следующие исследования:

1. Общеклинические исследования, обязательные для всех пациентов, госпитализированных для оперативного лечения;

2. Специальные методы исследования для больных, которым предстоит операция на легких (общее и раздельное определение легочных функций: показатели легочных объемов, диффузионная способность, вентиляционно-перфузионные отношения и т.д.).

 

Для прогнозирования исходы важно учитывать тип операции:

1. Восстановительный: в результате операции улучшаются функции внешнего дыхания (например, после декортикации легкого при эмпиеме плевры; удаление свернувшегося гемоторакса, операции по поводу рецидивирующего спонтанного пневмоторакса, пластика трахеи и бронхов и т.д.).

2. Удаление органа или его части:

а) удаление выключенного из вентиляции легкого или доли (например, при центральных бластомах);

б) удаление легкого или доли с сохраненной вентиляцией (например, при периферических опухолях легочной ткани);

В случае (а) - легкое выключается из вентиляции постепенно и организм к этому адаптируется, операция приводит к уменьшению шунтирования кровотока и улучшению физического статуса, по сравнению с исходным.

В случае (б) - удаляется "дышащее" легкое и не всегда процесс адаптации к острой потере дыхательной поверхности протекает гладко.

 

Предоперационная подготовка.

1. Общая (противовоспалительная, коррекция нарушений белкового, водно-электролитного обмена, гиповолемия и т.д.).

2. Специфическая для пациентов с хирургическими заболеваниями легких (санация трахеобронхиального дерева посредством лечебных бронхоскопий, постурального дренажа, ингаляционной терапии и др.).

 

Премедикация:

1. В/в за 5 - 10 мин до вводной анестезии вводят атропин 0,1% (0,01 мг/кг массы тела) или метацин 0,1% (0,01 мг/кг массы тела).

2. Диазепам 0,5% (0,14 мг/кг массы тела).

 

Вводная анестезия:

Предпочтение отдается внутривенным анестетикам.

Возможны следующие варианты:

1. Тиопентал 1% (желательнее гексенал) в дозе 5,7 - 8,6 мг/кг массы тела.

Внимание! Больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (миокардиодистрофия, коронарокардиосклероз, нарушений внутрисердечной проводимости и др.) барбитураты вводят только до уровня наркоза III (250 - 300 мг), после чего подключают основной общий анестетик.

2. Диазепам (0,14 мг/кг массы тела) + кетамин (1-2 мг/кг массы тела), тиопентал натрия на фоне капельного введения оксибутирата натрия (40 - 50 мг/кг массы тела).

3. Миорелаксанты: для интубации возможно использование деполяризующих релаксантов (дитилин - в дозе 1,5 - 2,0 мг/кг массы тела) или недеполяризующих короткого действия с быстро наступающим миоплегическим эффектом (норкурон). Для поддержания анестезии используются недеполяризующие миорелаксанты.

4. Интубация - важнейший и наиболее ответвленный этап общей анестезии при операциях на легких.

Наиболее распространенные виды интубации у больных, оперируемых по поводу заболеваний легких:

1. Эндотрахеальная;

2. Эндобронхиальная интубация здорового легкого.

Показания для эндобронхиальной интубации:

· пульмонэктомия по поводу тотального поражения легкого с полным выключением его функции (обширные бронхоэктазы, абсцессы, гангрена, рак, туберкулез);

· операции, сопровождающиеся нарушением герметизма в дыхательных путях (бронхиальные свищи, реконструктивные операции на трахее и бронхах).

Для интубации левого бронха используется трубка Макинтоша-Литердела, для интубации правого - трубка Гордона-Грина. Можно использовать обычную интубационную трубку со срезом справа во избежание перекрытия верхнедолевого бронха.

 

Осложнения и опасности:

· смещение и перегиб трубки;

· разрывы манжет, их "грыжевые" выпячивания, которые нарушают разобщение и вентиляцию легких;

· соскальзывание трубки в противоположный бронх;

· заброс мокроты, слизи, крови из оперируемого легкого в здоровое и обтурация его;

· при слишком глубоком введении трубки в главный бронх может быт перекрыто устье верхне-долевого бронха.

 

При развившемся осложнении необходимо:

· проверить правильность фиксации трубки, герметичность дыхательного контура;

· провести санацию трахеобронхиального дерева;

· попытаться подтянуть интубационную трубку под контролем аускультации;

· увеличить минутный объем вентиляции и подачу кислорода во вдыхаемой смеси;

· при отсутствии эффекта от проведенных мероприятий - переинтубировать больного.

 

1. Раздельная интубация главных бронхов обоих легких.

Показания:

· необходимость надежной изоляции пораженного легкого от здорового при следующих патологических процессах: легочное кровотечение, нагноительные заболевания легких, ретростенотический абсцесс;

· необходимость непрерывной аспирации содержимого бронхиального дерева одного легкого, не прекращая вентиляции другого;

· необходимость изменения степени коллабирования легкого на стороне операции;

· профилактика имплантационных метастазов во время операция по поводу рака легкого, а также переноса инфицированного материала в здоровое легкое.

При раздельной интубации бронхов наибольшее распространение в клинической практике получили трубки Карленса, Гебауэра, Кубрякова.

 

Осложнения и опасности раздельной интубации бронхов:

· выше вероятность травмы голосовых складок.

 

Критерии правильного положения 2-х просветной интубационной трубки:

При визуальном контроле и аускультации поочередное пережатие каналов интубационной трубки приводит к прекращению экскурсии грудной клетки и, соответственно, исчезновению дыхания со стороны, отключенной от вентиляции.

 

Поддержание общей анестезии:

Требования к анестетиками при торакальных операциях:

В качестве базисного анестетика, если нет противопоказаний, целесообразно применять фторотан. Закись азота лучше использовать только на этапе торакотомии и ушивания грудной клетки, так как на основном этапе возрастает риск гипоксии из-за уменьшения фракции кислорода во вдыхаемой смеси на фоне коллапса легкого.

Возможна внутривенная анестезия на основе кетамина или оксибутирата натрия и небольших доз препаратов для НЛА.

Для уменьшения дозы вводимых наркотических анальгетиков с целью предупреждения послеоперационной депрессии дыхания желательно использовать проводимую хирургами местную анестезию корня легкого 0,25% раствором новокаина.

 

Особенности инфузионной терапии во время хирургических вмешательств на легких:

1. Так как переливание крови (при отсутствии экстремальных ситуаций) для пациентов, оперируемых на легких нежелательно (дополнительное повреждение легочного фильтра во время хирургического вмешательства), с целью уменьшения кровопотери рекомендуется проведение умеренной гемодилюции (гематокрит 32-35%) растворами кристаллоидов или коллоидными препаратами (Рефортан 6%) в предоперационном периоде.

2. Из-за редукции малого круга кровообращения не рекомендуется быстрое введение инфузионных сред (более 80 - 100 кап. в мин).

 

 

Задачи раннего послеоперационного периода.

1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности (своевременный перевод на самостоятельное дыхание, санация трахеобронхиального дерева, тщательный контроль функции дренажей в плевральной полости, ингаляции муколитиков, антибактериальная терапия, адекватное обезболивание и т.д.).

2. Коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы и устранение причин ее развития. При снижении АД или появлении аритмии необходимо проконтролировать следующее:

а) проходимость дренажей и характер отделяемого по ним с целью диагностики кровотечения или напряженного пневмоторакса;

б) ЭКГ для диагностики острой ишемии миокарда, ТЭЛА или аритмии;

в) ЦВД с целью определения степени гиповолемии, в какой-то мере, легочной гипертензии и возможностей проведения инфузионной терапии.

Стандарт

Анестезиологическое пособие при сопутствующей аллергизации

и развитии аллергических реакций при операциях

 

1. Тщательный аллергологический анамнез для выявления препаратов – аллергенов. При наличии аллерголога – его консультация. Если в учреждении имеется аллергологическая (иммунологическая) лаборатория – верификация препаратов – аллергенов in vitro. Все аллергены должны быть исключены до, во время и после операции.

2. Для подготовки больных к операции необходима подготовка в течение 2 – 3 дней:

а) Для снижения степени сенсибилизации проведение санации очагов хронической инфекции, устранение дисбактериоза и кандидоза и т.д.

б) Желательно проведение сеансов ГБО, гемосорбции.

в) Воздействие на ЦНС назначением транквилизаторов и антидепрессантов.

г) Для подавления возможных аллергических реакций целесообразно в предоперационном периоде назначать глюкокортикоиды. Наиболее эффективным считается дексазон.

е) Блокаторы кальциевых каналов – коринфар по 1 т. 2 раза в сутки или изоптин однократно в дозе 5 мг.

ж) Ионы магния – 4 мл 25% раствора магния сульфата.

з) Антигистаминные препарата (тавегил, супрастин и другие, за исключением димедрола, так как он в 66% сам является аллергеном) per os.

3. В день операции все указанные препараты (дексазон, коринфар или изоптин, антигистаминные) вводятся внутривенно.

4. Индукцию анестезии проводить диприваном или калипсолом.

5. Поддержание анестезии – оксибутират натрия, стероидные анестетики, анальгетики, не вызывающие аллергии у данного больного. То же самое относится и к другим общим анестетикам.

6. Рекомендуется не использовать деполяризующих мышечных релаксантов, так как они вызывают «перекрестную аллергию».

7. Предпочтительное введение ардуана и павулона (стероидные релаксанты), так как они в меньшей степени способствуют высвобождению гистамина. Исключается использование мивакрона, при котором наблюдается выброс гистамина.

8. Если в анамнезе у больного не аллергии к местным анестетикам и операцию можно провести под различными видами местной, проводниковой или центральной анестезии, то это будет «золотой стандарт» обезболивания у больных с поливалентной аллергией.

9. Во время операции необходимо по возможности осуществлять контроль водно-электролитного обмена и устранять гиповолемию, которая может стимулировать непереносимость ряда препаратов (гемодез, полиглюкин, полидез, растворы аминокислот). Предпочтительно использование с этой целью искусственных коллоидных препаратов, которые не вызывают прямого высвобождения гистамина: Рефортан 6%, Рефортан плюс 10% и Стабизол 6% и др.

10. Гемотрансфузия у больных с аллергией должна проводиться по строгим показания, с индивидуальным подбором крови. Методы выбора – трансфузия отмытых эритроцитов.

11. При развитии аллергических реакций во время наркоза и операции необходимо выяснить причины осложнения, по возможности устранить их, незамедлительно включить в инфузионную терапию введение антигистаминных препаратов, хлористого кальция, глюкокортикоидов и проводить соответствующую симптоматическую терапию в зависимости от клиники.

Стандарт

Анестезиологическое пособие