и экстренных оперативных вмешательств

1. Наличие волемических и электролитных сдвигов, анемизация, геморрагический, травматический, инфекционно-токсический шок, циркуляторная и/или гемическая гипоксия, гипопротеинемия, травматичные полостные операции у пожилых больных, расширенные травматичные вмешательства с кровопотерей, симультанные операции, оперативные вмешательства у больных с распространенным перитонитом, непроходимостью кишечника, массивная кровопотеря, исходно выраженные расстройства газообмена являются показаниями к продленной вентиляции легких в послеоперационном периоде.

2. Продленная искусственная вентиляция легких в этих ситуациях позволяет снизить или избежать возможных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. При стабилизации состояния целесообразен перевод на один из доступных режимов вспомогательной вентиляции легких (ACMV, IMV, ВЧ ИВЛ).

3. При проведении вспомогательной вентиляции легких, как и при искусственной вентиляции, необходим постоянный мониторный контроль за состоянием пациента и работой аппарата. Простыми клиническими ориентирами эффективности ВВЛ служит характер дыхания, физикальные данные, состояние гемодинамики, функциональные критерии, полученные при анализе данных мониторирования дыхания.

4. Необходимым лабораторным критерием адекватности ВВЛ являются РаО₂ (более 80 мм рт.ст.) и рН артериальной крови (7,35) при FiO₂ менее 0,4.

5. Процедура ВВЛ должна проводиться повторно, что обеспечивает ее положительный и стабильный эффект. Особенно показаны повторные сеансы ВВЛ пожилым больным с исходно меньшими компенсаторными возможностями аппарата внешнего дыхания и кровообращения. Использование ВВЛ на этапе перехода к самостоятельному дыханию у пожилых больных следует считать обязательным.

6. По мере восстановления проходимости дыхательных путей, расправление ателектазов, коррекции анемии, грубых волемических расстройств и сдвигов КОС, улучшения сократимости миокарда создаются условия для перевода больных на полное самостоятельное дыхание и экстубации.

7. Показаниями для перехода на полное самостоятельное дыхание и экстубации трахеи являются оптимальные показатели данных мониторирования дыхания и кровообращения. Клиническими критериями для экстубации считаются восстановление сознания, нормальные параметры дыхания, способность к кашлю и удержанию приподнятой головы при сомкнутых губах не менее 5 секунд.

8. После экстубации и перевода больных в ПИТ или ОРИТ должна проводиться ингаляция увлажненного кислорода.

9. Необходимо выполнение традиционных требований по выполнению дыхательной гимнастики и ранней активизации больных. Стандарт

Анестезиологическое обеспечение операций

у пациентов с предшествующей медикаментозной терапией

 

Антибиотикотерапия.

1. Изониазид (тубазид и близкие к нему фтивазид) индуцирует лизосомальные энзимы, ответственные за метаболизм галогенсодержащих анестетиков. Это повышает опасность повреждений почек, вызванных флюорином, содержание которого повышается изониазидом.

2. В этой связи больным, которые до операции получали антибиотики или препараты тубазида, фтивазида, методом выбора должны быть негалогенсодержащие анестетики.

3. Исключается и эфир.

4. Целесообразно применять НЛА + N2O, виадрил, бензодиазепины, оксибутират натрия, а из релаксантов предпочитать короткодействующие.

5. Если же применяются недеполяризующие мышечные релаксанты, то их применять с самых малых тест-доз, а уже потом ориентироваться на дозу эффективную.

6. Рекомендованы различные виды регионарной и проводниковой анестезии.

 

Антиканкрозные препараты.

1. Существует большая группа антиканкрозных антибиотиков. Так, при использовании митрамицина возможно проявление гепато- и нефротоксического эффекта, гипокалиемии, фосфатемии. Больным, получающим антиканкрозный антибиотик митрамицин, нельзя применять галогеносодержащие анестетики, а также эфир.

2. При лечении адриамицином имеет место кардиотоксический эффект. У больных, леченных адриамицином, исключаются анестетики, угнетающие деятельность сердца - эфир, фторотан, барбитураты.

3. Предпочтительнее бензодиазепины, наркотические анальгетики, оксибутират натрия, закись азота с НЛА, различные виды регионарной и проводниковой анестезии.

4. У больных, которые до операции лечились блеомицином, при наркозе подача кислорода снижается до 22 - 25%.

5. Кровопотеря должна восполняться коллоидами (желательно искусственного происхождения типа Рефортан, Стабизол и др.), а не кристаллоидами.

6. Исключается использование закиси азота, эфира, фторотана и других галогеносодержащих анестетиков.

7. Показан оксибутират натрия, бензодиазепины, препараты для НЛА.

8. Наилучшим считается оксибутират натрия, так как он является и антигипоксантом, и антиоксидантом, препятствуя перекисному окислению липидов, что и является одной из причин токсического действия кислорода.

 

Медикаменты для лечения глаукомы.

1. Особенно опасными являются два органофосфата: эхотиофат и изофлюрофат. Они угнетают холинестеразу печени, ответственную за гидролиз и инактивацию деполяризующих мышечных релаксантов, новокаина, хлоропрокаина и тетракаина.

2. У больных с глаукомой, леченных органофосфатами, исключается использование деполяризующих миорелаксантов, новокаина, хлоропрокаина и тетракаина.

3. При использовании для лечения глаукомы эпинефрина (адреналина) не должны применяться галогеносодержащие анестетики, а также другие препараты, сенсибилизирующие миокард к действию экзогенных катехоламинов оксибутират натрия, кетамин, циклопропан.

4. У больных с глаукомой исключается использование для премедикации атропина.

5. Предпочтительнее использовать недеполяризующие миорелаксанты, не повышающие внутриглазного давления.

6. Из анестетиков предпочтительнее пропофол, оксибутират натрия, бензодиазепины.

Магнезия сернокислая.

У больных, леченных магнезией, запрещается применение стандартных доз релаксантов. Необходимо сначала использовать минимальные тест-дозы, чтобы найти безопасную и эффективную.

 

Медикаменты, используемые в акушерстве.

1. Циметидин уменьшает печеночный кровоток и угнетает ферменты, разрушающие препараты в печени. Поэтому наблюдается их высокое содержание в крови и длительный эффект. Это относится к лидокаину, новокаину, некоторым наркотикам и индералу (Feely J. ea., 1982). Больным, которым до операции использовался циметидин, необходимо осторожно применять наркотики, индерал, лидокаин и новокаин. Если возможно, лучше отказаться от применения этих препаратов.

2. В акушерской практике применяется стимуляция родов, когда роды затяжные. В случаях же неудач прибегают к оперативному родоразрешению. При этом необходимо знать, что эргометрин потенцирует действие вазопрессоров до опасного.

3. Питрессин, питуитрин на фоне наркоза фторотаном, триленом, оксибутиратом натрия вызывает коронароспазм и желудочковые фибрилляции. Использование их на фоне наркоза данными анестетиками запрещается.

4. Если роженицам применялся эргометрин, при снижении АД исключается использование вазопрессоров. Применяются кортикостероиды, интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, добутамин, добутрекс. Допамин - с соблюдением необходимой предосторожности, с выжиданием эффекта после использования небольших доз ("тест-доз").

 

 

Контрацептивные препараты.

1. Риск постоперационных венозных тромбозов повышается, если больные перед операцией получали контрацептивные препараты.

5. Пациенткам, применявшим контрацептивные препараты, перед наркозом и операцией рекомендуется назначать небольшие дозы гепарина (2,5 - 5 тыс.ед.) для профилактики постоперационных тромбозов.

Стандарт

Анестезиологическое пособие

при наркотической и медикаментозной

зависимости

 

Анестезия у лиц, злоупотребляющих опиоидами.

1. Пациенты должны получать адекватные дозы опиоидов с целью предупреждения симптомов отмены. Регулярная дозировка соответствующего препарата служит для сохранения психологического базового уровня; к этому препарату добавляются бензодиазепины.

2. Идеальными методами можно считать регионарную и проводниковую анестезию в комбинации с регионарной и проводниковой последней в послеоперационном периоде.

3. Если проводится общая анестезия, то не рекомендуется:

3.1. Применять сукцинилхолин.

3.2. Предпочесть недеполяризующие мышечные релаксанты.

3.3. Избегать использования галотана.

3.4. Возможно использование изофлюрана и энфлюрана.

3.5. Возможно применение других агонистов μ-рецепторов.

3.6. В случаях выраженной гипотензии добавляют кортикостероиды или опиоиды.

3.7. Запрещается применять физостигмин или неостигмин.

3.8. При гипертонии и тахикардии следует использовать введение клонидина (клофелина).

3.9. Запрещается применять антагонисты μ-рецепторов.

3.10. Нельзя использовать налоксон.

 

Анестезия у лиц, злоупотребляющих барбитуратами и бензодиазепинами.

 

1. Профилактика синдрома отмены достигается при помощи заместительной терапии бензодиазепинами длительного действия, такими, как диазепам или флунитразепам. В качестве барбитурата длительного действия применяют фенобарбитал 90 - 120 мг ежедневно.

2. Премедикация - бензодиазепины (диазепам) в дозе выше стандартной.

3. Может быть использована и общая, и регионарная анестезия.

4. Из-за высокой степени перекрестной устойчивости между барбитуратами и бензодиазепинами пациенту следует назначать барбитураты и бензодиазепины в дозах выше стандартных.

5. Перекрестной устойчивости к летучим анестетикам не наблюдается.

6. Отмечается отсутствие перекрестной устойчивости к опиоидам (опиоиды в стандартной дозе).

 

Анестезия у кокаинистов.

 

1. Патология схожа со злоупотреблением амфетамином. На фоне острого действия кокаина наблюдаются выраженные симпатические реакции (гипертензия, тахиаритмия, увеличение периферического сосудистого сопротивления, развитие острого инфаркта миокарда даже при интактных коронарных артериях).

2. Терапия: α-b-блокаторы (лабеталол), кальциевые блокаторы (нифедипин), нитропруссид; избегать "чистых" b-блокаторов (индерал) (Uare U., 1995).

3. Премедикация: анксиолитики (бензодиазепины), фенобарбитал, пентобарбитал.

4. Регионарная анестезия предпочтительна в случаях недавнего употребления кокаина; общая анестезия предпочтительнее при наличии предоперационной гипотензии.

5. Общая анестезия:

5.1. Симпатические реакции (нельзя применять кетамин, галотан, циклопропан, оксибутират натрия, оксибутират лития) при недавнем употреблении кокаина и атропин.

5.2. Индукция этомидатом.

5.3. Длительность действия деполяризующих мышечных релаксантов может увеличиваться.

5.4. Длительный выход из наркоза.

6. Регионарная анестезия:

6.1. Хлоропрокаин применяется в сниженной дозе.

6.2. При недавнем применении кокаина в случае непредвиденных осложнений нельзя применять катехоламины (адреналин, норадреналин).

 

Анестезия у больных, принимающих галлюциногены (марихуана).

 

1. Для премедикации должны применяться анксиолитики (бензодиазепины в высоких дозах).

2. В связи с возможностью развития бронхоконстрикции (бронхоспазма) предпочтение отдается использованию для обезболивания гипномидата или пропофола.

3. Возможно использование бензодиазепинов, барбитуратов с опиоидами, виадрила, закиси азота.

4. Нельзя использовать неостигмин и физостигмин.

5. Регионарная и проводниковая анестезии являются методом выбора, при этом необходимо введение анксиолитиков во время анестезии и операции. Стандарт

Анестезиологическое пособие

при сопутствующей бронхиальной астме

 

1. С учетом вида операции предпочтительнее местная, проводниковая или регионарная анестезия. Регионарная анестезия является методом выбора для травматичных операций, однако следует избегать высокого блока, способного повлиять на функцию мышц грудной клетки.

2. Для премедикации показаны бензодиазепины и атропин, позволяющий предотвратить бронхоспазм, спровоцированный ингибиторами холинестеразы. Исключается использование морфина в связи с возможностью высвобождения гистамина, вызывающего развитие бронхоспазма. предпочтительнее другие μ-агонисты. Не рекомендуется также назначать препараты, угнетающие Н2-рецепторы, например, ранитидин, циметидин, так как именно Н2-рецепторы могут оказаться критическим компонентом в отношении подавляюще бронхоспазм субстанции в петле обратной связи.

3. Индукция анестезии ингаляционными анестетиками может вызывать раздражение дыхательных путей, поэтому показано внутривенное введение в наркоз. Так как тиобарбитураты способствуют развитию ларинго-бронхоспазма за счет высвобождения гистамина, следует использовать не серосодержащий барбитурат гексенал или же метогекситал. Наилучшие условия обеспечиваются кетамином, обладающим некоторым бронхолитическим эффектом. Возможно применение пропофола, бензодиазепинов с последующим введением оксибутирата натрия. Не противопоказан виадрил.

4. Лидокаин (1 - 2 мг/кг в/в), поверхностная анестезия спреем или ингаляция бронходилататоров необходимы после индукции анестезии для предотвращения реакций со стороны дыхательных путей в ответ на интубацию трахеи.

5. Поддержание анестезии осуществляется с помощью галотана, энфлюрана и изофлюрана, обеспечивающих некоторое бронходилатирующее действие. Последние два наиболее безопасны, поскольку не сенсибилизируют миокард к катехоламинам. Галотан на фоне высокого уровня теофиллина в крови способен вызывать тахиаритмию чаще, чем энфлюран и изофлюран. При бронхиальной астме с успехом применяют закись азота с НЛА, виадрил, оксибутират натрия, пропофол.

6. Панкурониум и векурониум наиболее удобные и безопасные недеполяризующие миорелаксанты у больных с бронхиальной астмой. Тубарин, алкурониум, метокурин, мивакрон способны вызывать выброс гистамина, что может обусловить повышенную сопротивляемость дыхательных путей.

7. Во время наркоза и операции необходимо удостовериться, что трубка располагается в верхнем отделе трахеи и не стимулирует карину.

8. При развитии бронхоспазма при операции применение антигистаминных средств не имеет смысла, поскольку они ограничивают лишь последующее поступление гистамина, но не купируют действие уже высвободившегося медиатора. Атропин оказывает легкое бронхолитическое действие, но польза от его внутривенного введения сомнительна, особенно при тяжелой форме бронхоспазма. Лидокаин в большинстве случаев предупреждает бронхоспазм, связанный с манипуляциями на дыхательных путях. Он обычно применяется болюсно внутривенно с последующей непрерывной инфузией. Этот метод обеспечивает двойное преимущество, уменьшая как частоту бронхоспазма, так и желудочковую тахикардию. Многие из известных b-агонистов, назначаемых в ингаляциях, например, альбутерол, можно использовать во время операции. Аэрозоли вводят непосредственно в дыхательный контур с помощью соответствующего адаптера. Методом выбора для купирования острого бронхоспазма во время операции считается внутривенное введение аминофиллина в дозе 5 - 6 мг/кг в течение 20 минут с последующим капельным вливанием по 0,1 - 0,7 мг/кг×ч. Тербуталин вводят подкожно в дозе 0,25 мг. В отдельных случаях появляется необходимость во внутривенном введении адреналина или изопротеренола. Ни гидрокортизон, ни кромолин-натрий не должны применяться для экстремального купирования бронхоспазма, развившегося в операционной. Гидрокортизон можно использовать только для профилактики последующих приступов бронхоспазма. Развитие метаболического ацидоза служит показанием для введения гидрокарбоната натрия, повышающего действие b-агонистов.

9. ИВЛ должна проводится с низкой частотой, что способствует более полному распределению газа, и при большей продолжительности выдоха для обеспечения его полноты. Во время ИВЛ осуществляет контроль давления в дыхательных путях, сатурации, концентрации выдыхаемого СО₂ и напряжения газов артериальной крови.

10. Прекращение мышечной блокады, вызванной недеполяризующими мышечными релаксантами с помощью неостигмина, эдрофония или прозерина может спровоцировать бронхоспазм, поэтому необходима надежная холинергическая блокада атропином или гликопирролатом.

11. Экстубацию трахеи осуществлять лучше всего на той стадии остаточной анестезии, которая позволяет предупредить реакцию дыхательных путей на эту манипуляцию.

Стандарт

Анестезиологическое пособие

у больных с сахарным диабетом

 

1. При всех прочих равных условиях наименьшие изменения углеводного обмена у больных с сахарным диабетом вызывает местная, проводниковая и регионарная анестезия, если проводится адекватная седация. При эпидуральной анестезии у больных с сахарным диабетом необходимо снижение дозы местного анестетика, при спинальной могут быть осложнения, связанные с баричностью препарата.

2. Из общих анестетиков методом выбора могут быть стероидные анестетики (виадрил, гипномидат), пропофол, бензодиазепины, закись азота в сочетании с препаратами для НЛА. Нерационально применение эфира, галогеносодержащих препаратов, кетамина, циклопропана.

3. Рекомендуемые схемы применения инсулина должны включать 1/3 - 1/2 обычно применяемой дозы.

4. До, во время и после операции каждые 30 - 60 минут должен проверять уровень глюкоза. Оптимальным является содержание в 7 - 10 ммоль/л.

5. При кратковременных и нетравматичных хирургических операциях возможно сохранять привычный прием антидиабетических препаратов. Противопоказан перед операцией прием таблетированных глюкозоснижающих препаратов группы бигуанидов (буформин, метформин).

6. Для стабилизации углеводного обмена во время операции переливают 500 - 700 мл 5% глюкозы с добавлением 1 ед. инсулина ни 2 г глюкозы или 100 - 150 мл 10% раствора глюкозы с добавлением 12 - 15 ед. инсулина. При продолжительных операциях рационально введение смеси глюкозы, инсулина, калия (10 г глюкозы, 2 ед. инсулина, 4 ммоль/л калия). По другой методике вводится 500 мл 10% раствора глюкозы, 10 ЕД инсулина и 1г хлористого калия. Если уровень глюкозы в крови меньше 10 ммоль/л, инфузию можно продолжить, если уровень глюкозы в крови больного больше 10 ммоль/л, добавляют в смесь 15 ед. инсулина, если более 20 ммоль/л - 20 ед. инсулина.

7. Для инфузионной терапии при травматичных операциях наилучшими средами являются кровь, плазма, гидроксиэтилкрахмал (Рефортан, Стабизол и др.). От переливания декстранов у больных с сахарным диабетом предпочтительнее воздержаться, так как они частично гидролизуются с высвобождением глюкозы.

8. В послеоперационном периоде уровень глюкозы проверяется каждые 2 - 3 часа вплоть до возможности использовать инсулин или другие антидиабетические препараты в обычных дозировках.

Стандарт

Анестезиологическое пособие

у больных с сопутствующим синдромом

или болезнью Кушинга

 

1. Премедикация должна включать бензодиазепины, при наличии гипертензии - клофелин, как накануне, так и в день операции. Эти препараты назначаются дополнительно к стандартной премедикации (снотворные, антигистаминные, опиоиды, холинолитики).

2. Атрофичность кожи и остеопороз требуют внимания и осторожности при укладывании на столе и канюлизации сосудов.

3. У больных с диабетом контроль сахара крови до, во время и после операции (может потребоваться инсулин).

4. Гипертензия, полицитемия, сердечная недостаточность, имеющие место у этих больных, требует мониторинга по Гарвардскому стандарту или же измерения ЦВД.

5. Возможность развития гипокалиемии, приводящей к нарушению сердечного ритма, мышечной слабости и послеоперационному затруднению дыхания требуют исследования содержания калия до операции и при развитии вышеуказанных симптомов во время операции, с тем, чтобы провести коррекцию нарушенного метаболизма электролита. Препаратами выбора являются: раствор Калия и магния аспарагинат, панангин.

6. При всех прочих равных условиях местная, проводниковая и регионарная анестезия с адекватной седацией является методом выбора.

7. Для общего обезболивания препаратами выбора являются стероиды (виадрил, гипномидат), пропофол, бензодиазепины, закись азота с препаратами для НЛА.

8. Нежелательное использование симпатомиметиков типа эфира, кетамина, циклопропана, оксибутирата натрия.

9. Ингаляционные анестетики галогеносодержащего ряда (изофлюран, энфлюран) должны применять с крайней осторожностью. Галотан как препарат, вызывающий сенсибилизацию миокарда к катехоламинам, лучше не применять. Стандарт

Анестезиологическое пособие

при гиперальдостеронизме

 

1. Премедикация должна способствовать снижению уровня гипертензии. Показано дополнительно к стандартной премедикации использование бензодиазепинов и клофелина.

2. Содержание калия должно исследоваться до, во время и после операции с тем, чтобы иметь возможность провести коррекцию нарушенного метаболизма электролита.

3. При всех прочих равных условиях местная, проводниковая регионарная анестезия с адекватной седацией является методом выбора.

4. Показано применение всех видов общих анестетиков, за исключением оксибутирата натрия, кетамина, циклопропана, эфира, галотана.

Стандарт

Анестезиологическое пособие

при сопутствующей недостаточности

коры надпочечников

 

1. При плановых оперативных вмешательствах необходимо проведение стероидной заместительной терапии в течение нескольких дней. При экстренных - внутривенное введение стероидов на операционном столе. Заместительная терапия гидрокортизоном: 25 мг в/в, внутрь утром и 12,5 мг в/в, внутрь после полудня. При стрессе - 50 - 100 мг в/в, внутрь каждые 8 часов. Перед операцией: за один день до операции - 25 мг в/в, внутрь в 18 часов и в полночь. В день операции: 50 мг в/в во время операции. Максимальные дозы кортикостероидов должны быть эквивалентны 300 мг/сут гидрокортизона.

2. В связи с возможной гипогликемией и гиперкалиемией необходим контроль за содержанием глюкозы и плазменного калия до, во время и после операции, с тем, чтобы иметь возможность провести необходимую коррекцию.

3. При гиперкалиемии необходимо введение глюкозы с инсулином, способствующих включению калия в клетку, исключение деполяризующих миорелаксантов в пользу недеполяризующих кратковременного действия (мивакрон, норкурон, векуроний) или же при их отсутствии прекураризации с последующим введением слабоконцентрированных растворов деполяризующих мышечных релаксантов.

4. В связи с наличием гипотонии, низкого внутрисосудистого объема и ограниченных резервных возможностей сердца, гипогликемии и гипокалиемии методом выбора наркоза является оксибутират натрия. Возможно использование кетамина, бензодиазепинов, закиси азота с наркотическими анальгетиками.

5. При всех прочих равных условиях возможно применение местной и проводниковой анестезии. Спинальная и эпидуральная анестезия не показаны из-за развития симпатической блокады.

6. Так как у больных с недостаточностью надпочечников даже при небольшой перегрузке жидкостью возможно развитие циркуляторного коллапса, при развитии гипотонии показано введение препаратов крови, гидроксиэтилкрахмала, преднизолона и вазопрессоров. От использования кристаллоидов лучше воздержаться.

7. В послеоперационном периоде больным, которые до операции регулярно получали стероиды (> 5 мг преднизолона в день), необходимо продолжение заместительной стероидной терапии. Гидрокортизон должен вводится дробными дозами по убывающей шкале, по 50 мг в/в каждые 8 часов в течение суток, затем 25 мг в/в и внутрь каждые 8 часов в течение 1 - 2 суток.

Стандарт

Анестезиологическое пособие

при почечной патологии

 

1. При проведении анестезии у больных с почечной патологией опасно применять галогеносодержащие анестетики, особенно пентран.

2. Показано применение оксибутирата натрия, снижающего повышенное содержание калия в плазме, являющегося дегидратантом и диуретиком, улучшающим клубочковую фильтрацию. Оксибутират натрия противопоказан при почечной гипертензии.

3. При наличии гипертензии у больных с почечной патологией показаны бензодиазепины, виадрил, пропофол с препаратами для НЛА и закисью азота.

4. У больных с ХПН и ОПН с гиперкалиемией, уремией, ацидозом перед наркозом и операцией для включения калия в клетку необходимо переливание глюкозы с инсулином, а для интубации не применять деполяризующие мышечные релаксанты. Показано использование мивакрона, норкурона, векурония - недеполяризующих релаксантов с коротким сроком действия, при которых выброс калия в кровь не наблюдается.

5. При отсутствии недеполяризующих релаксантов нового поколения для профилактики развития гиперкалиемии рекомендуется применять следующие мероприятия:

· перед листеноном (или другим деполяризующим миорелаксантом) ввести 5 мг dtc или 1 мг ардуана.

· вводить деполяризующий миорелаксант разбавленным в 2 - 3 раза и медленно, в течение 1,5 - 2 мин.

· при введении листенона - мониторинг.

 

Стандарт

Анестезиологическое пособие

при печеночной патологии

 

1. Из анестетиков следует исключить галогенсодержащие анестетики, кетамин, эфир, закись азота, барбитураты.

2. Показано применение анестезии препаратами, являющимися продуктами естественного метаболизма организма - стероиды, оксибутират натрия. Печеночная недостаточность не является противопоказанием для использования пропофола капельным методом.

3. Деполяризующие релаксанты должны применяться в небольших дозах, из-за развивающегося в результате печеночной недостаточности дефицита холинестераз.

4. Рекомендуется осторожное применение dtc из-за его ганглиоблокирующих свойств. Но и другие недеполяризующие релаксанты у больных с патологией печени должны применяться в уменьшенных дозах из-за возможного развития гипотензии.

5. Вирусный гепатит является абсолютным противопоказанием к анестезии из-за опасности развития печеночной недостаточности. Стандарт

Анестезиологическое пособие

при заболеваниях крови

 

1. При заболеваниях крови все галогеносодержащие анестетики угнетают деятельность сердца, гепато- и нефротоксичны, угнетают иммунитет и увеличивают содержание гипоксического "эксцесс-лактата". Закись азота приводит к развитию гипоксии даже при соотношении 2:1. При уже имеющемся алкалозе опасна гипервентиляция. У больных с заболеваниями крови исключается галогеносодержащие анестетики. Закись азота допустима только в соотношении 1:1.

2. При проведении ИВЛ должна поддерживаться нормовентиляция.

3. Наилучшим препаратом является кетамин с бензодиазепинами и оксибутиратом натрия.

4. При проведении экстренных оперативных вмешательств у больных с заболеванием крови необходимо включать в премедикацию 30 - 60 мг преднизолона.

5. У больных с апластической анемией с выраженным геморрагическим синдромом исключается внутримышечное и подкожное введение препаратов. Седативные и кортикостероидные препараты больные должны получать за 2 часа до операции per os, а холинолитики и, при наличии показаний, наркотические анальгетики вводят внутривенно на операционном столе.

6. Даже при малой кровопотере всегда необходима гемотрансфузия, но не консервированной крови, а эритроцитов. Плазма, являющаяся компонентом крови, также может быть применена с целью возмещения кровопотери. Нативная и СЗП содержит многие факторы свертывания, поэтому наиболее целесообразно ее использовать при нарушении коагуляционного гемостаза.

7. Для профилактики гипотонии целесообразно на операционном столе до начала индукции анестезии вводить коллоиды (Рефортан, Стабизол и др.), а с самого начала операции - эритроциты. Профилактическое применение переливания эритроцитов и плазмозаменителей больным с гиповолемией и глубокой анемией является принципиальным правилом интенсивной терапии у больных с заболеваниями крови.

тандарт

Анестезиологическое пособие

у больных с хронической анемией

(гинекологические больные)

 

1. В предоперационном периоде проводится коррекция хронической постгеморрагической анемии - переливание препаратов крови (эритроцитной массы, отмытых эритроцитов), назначение препаратов железа, витаминотерапии, лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии. При повышении концентрации гемоглобина до 90 - 100 г/л дается разрешение на плановое оперативное вмешательство.

2. Наркоз эндотрахеальный - барбитураты, бензодиазепины, оксибутират натрия, наркотические анальгетики, закись азота для нормо- и гипотоников. Для гипертоников - НЛА, капельное введение пропофола, стероидные анестетики.

3. При исходной гипотонии - 30 - 60 мг преднизолона. Преднизолон назначается и при указании на отягощенный аллергологический анамнез.

4. От использования фторотана, больших доз дроперидола, кетамина у больных с хронической постгеморрагической анемией следует отказаться из-за опасности гипотонии.

5. В интраоперационном периоде проводится коррекция исходной анемии и восполнение интраоперационной кровопотери в полном объеме. Контроль Hb, Ht, эритроцитов проводится в динамике (через 4 - 6 часов в день операции, через 12 часов в последующие дни).

6. Интраоперационная инфузионная терапия - в режиме умеренной гемодилюции. Для гемодилюции применяются 5% раствор альбумина - 200 мл, физиологический раствор 400 мл, раствор Рингера 200 мл, реополиглюкин 200 мл, Рефортан 500 мл. Контроль величины Ht (оптимальный гемодилюционный эффект при величине Ht = 30 г/л). Проведение гемодилюции в интраоперационном периоде является одной из мер профилактики тромбоэмболии легочной артерии, так как больных с хронической постгеморрагической анемией относятся к группе риска развития ТЭЛА. Можно применять и другие методы гемодилюции. Необходимо помнить, что гемодилюция проводится на фоне полного восполнения кровопотери.

7. В послеоперационном периоде перевод на самостоятельное дыхание после восстановления ОЦК, восстановления и стабилизации показателей гемодинамики и диуреза. При интраоперационной кровопотере более 500 мл - продленная ИВЛ, восполнение ОЦК. Перевод в ОРИТ - после стабилизации гемодинамики.

8. Подобная тактика может быть рекомендована и другим группам больных с хронической анемией.

9. Возможно осторожное (после "венозного подпора") использование перидуральной анестезии.

Стандарт

Анестезиологическое пособие

при нервно-психической патологии

 

Анестезия у больных, получавших ингибиторы моноаминооксидазы (МАО).

1. У больных, лечившихся ингибиторами МАО (ипразид, ниаламид, парстепин и др.), операция планового порядка должны быть отменена на две недели до полной элиминации препаратов.

2. У больных, оперируемых по экстренным показаниям, наркоз проводят на фоне лечения ингибиторами МАО, но с гарантией, что ни во время подготовки к операции, ни интраоперационно, ни в послеоперационном периоде не будут применяться наркотические анальгетики и вазопрессоры.

3. При использовании наркотических анальгетиков на фоне лечения ингибиторами МАО развивается глубокая кома, коллапс.

4. В ответ на введение прессорных аминов происходит потенцирование их действия, что приводит к развитию тяжелой, иногда фатальной гипертензии, практически не определяемой и неуправляемой.

5. Для коррекции возможной во время операции гипотензии могут быть использованы гормоны коры надпочечников, добутамин, добутрекс, интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия.

6. Анальгезии можно достичь глубокой ингаляционной анестезией, использованием ненаркотических анальгетиков (противовоспалительных нестероидных, клофелина, анальгина (в дозе 50% - 5 мл), кетамином, внутривенным введением новокаина (0,5% - 100-200 мл)).

7. Методом выбора является регионарная, проводниковая и местная анестезия.

 

Анестезия у больных, получавших трициклические антидепрессанты (ТАД).

1. У больных, лечившихся ТАД (амитриптилин, дамилена малеинат, азафен, фторацизин), во время наркоза и операции возможно развитие острых сердечно-сосудистых нарушений, поэтому плановые операции можно назначать только после трехнедельного перерыва в приеме препаратов.

2. При острых хирургических заболеваниях следует по возможности предпочесть местную, проводниковую или регионарную анестезию.

3. Из схемы анестезии должны быть исключены деполяризующие мышечные релаксанты из-за опасности развития тяжелых аритмий.

 

Анестезия у больных, лечившихся солями лития.

1. Лечение солями лития должно быть отменено за несколько дней до проведения плановой хирургической операции.

2. При проведении экстренных и неотложных оперативных вмешательств необходимо очень осторожно применять бензодиазепины и барбитураты, так как на фоне лечения солями лития наблюдается потенцирование их действия. Необходимо иметь все необходимое для проведения ИВЛ.

3. В связи с тем, что на фоне лечения солями лития во время наркоза и операции могут иметь место нарушения проводимости и возбудимости сердечной мышцы, необходимо проведение ЭКГ-мониторинга.

4. Соли лития потенцируют действие как деполяризующих, так и недеполяризующих миорелаксантов. Поэтому при экстренных операциях следует сначала вводить тест-дозу миорелаксанта, а уже затем при отсутствии побочных эффектов выбирать дозу, эффективную для данного больного.

 

Анестезия у больных с эпилепсией.

1. У больных с эпилепсией антиконвульсантные препараты должны применяться вплоть до дня операции.

2. Премедикация бензодиазепинами является методом выбора.

3. У больных эпилепсией следует избегать применения метогекситала, кетамина, этомидата, пропофола, эфира и энфлюрана.

4. Индукция тиопенталом натрия и поддержание анестезии опиоидами, изофлюраном, закисью азота, виадрилом, бензодиазепинами, миорелаксантами с ИВЛ (если требуется) являются приемлемой схемой анестезии у этой категории больных.

5. Если судороги возникают во время операции, они купируются тиопенталом или гексеналом, бензодиазепинами. Если наркоз масочный - релаксанты, интубация, ИВЛ 100% О2, в послеоперационном периоде - антиконвульсанты.

 

Анестезия у больных с демиелинизирующими заболеваниями

(рассеянный энцефаломиелит, фуникулярный миелоз, боковой амиотрофический склероз, порфирия, рассеянный или множественный склероз)

1. При премедикации следует избегать антихолинестеразных препаратов из-за опасности подъема температуры.

2. Целесообразно использование бензодиазепинов, оказывающих антиспастическое и транквилизирующее действие.

3. При проведении общей анестезии следует избегать применения метогекситона, кетамина, этомидата, эфира, энфлюрана (опасность развития эпилептического приступа) и метоксифлурана (при поражении почек).

4. Препаратом выбора является фторотан, виадрил, бензодиазепины в сочетании с опиоидами и закисью азота. Возможно использование сочетания бензодиазепинов с оксибутиратом натрия и средствами для НЛА.

5. Категорически запрещено использование деполяризующих мышечных релаксантов из-за развития выраженной гиперкалиемии и возможной остановки сердца.

6. Препаратом выбора среди релаксантов я