При экстренных оперативных вмешательствах

1. Проведение мероприятий по профилактике рвоты, регургитации и аспирации рвотных масс (предупреждение развития синдрома Мендельсона): прием Селлика, опорожнение желудка по зонду.

2. Тщательный сбор анамнестических данных (алкоголизм, наркомании, предшествующая медикаментозная терапия, сопутствующая патология и др.).

3. Забор биологических жидкостей в экспресс-лабораторию (группа крови, резус-фактор, кровь на совместимость, гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, содержание глюкозы, анализ мочи).

4. ЭКГ у пожилых больных с жалобами на боли в сердце.

5. Проведение соответствующей подготовки в связи с предшествующей медикаментозной терапией, сопутствующей патологией.

6. Кратковременная инфузионно-трансфузионная терапия у крайне тяжелых больных с выраженной интоксикацией, гиповолемией, дегидратацией и др. (перитонит, непроходимость кишечника, предшествующая кровопотеря, язвенные кровотечения и т.д.).

7. Обеспечение надежного доступа к сосудистому руслу:

а) катетеризация периферических вен – одной, при необходимости – двух.

б) при затруднениях – катетеризация бедренной вены.

в) внутренней яремной.

г) последней должна быть катетеризирована подключичная вена по методу Сельдингера, причем справа, чтобы не повредить лимфатический проток, а в случае травмы грудной клетки и ее органов катетеризация подключичной вены производится на стороне поражения с тем, чтобы не было двусторонней травмы (при осложнении пункции гематомой, пневмотораксом).

д) после катетеризации подключичной вены обязательно произвести аускультацию легких тотчас же и спустя 15 – 20 минут повторно, чтобы убедиться в отсутствии травмы легкого на стороне манипуляции.

8. Анестезиолог перед проведением экстренной операции должен иметь анализ группы крови, Rh-фактора при любом оперативном вмешательстве, так как ни одно из них не гарантировано от интраоперационной кровопотери.

9. Анестезиолог должен проконтролировать наличие соответствующей группы крови в банке крови и при ее отсутствии сделать срочный заказ по «скорой помощи» на станции переливания крови. Эти мероприятия проводятся совместно с хирургом или другим врачом, который назначается для переливания крови. Одновременное ведение наркоза и переливание крови согласно законодательству является для анестезиолога запрещенным.

10. Даже при проведении небольших оперативных вмешательств под общим обезболиванием в операционной должна быть наготове проверенная, исправная наркозно-дыхательная аппаратура, отсос, дефибриллятор, аппарат типа АМБУ, все необходимое для проведения ИВЛ и интубации трахеи.

11. Предпочтение отдается проведению центральных регионарных блокад, проводниковых анестезий с седацией или без нее.

12. В случае проведения общего обезболивания больной до просыпания должен находится под наблюдением анестезиолога или же в ОРИТ.

13. Тяжелым больным после проведения операции назначается весь комплекс лабораторно-биохимических исследований и совместно с хирургом назначается соответствующее лечение.

14. В истории болезни и наркозной карте до и после операции должны быть сделаны соответствующие записи, из которых должно явствовать:

а) Анамнез, интересный в анестезиологическом отношении.

б) Объективное состояние больного – АД, пульс, дыхание, данные осмотра и сделанные анализы.

в) Оценка анестезиолого-операционного риска по ASA или по разработанной нами классификации (см. стандарт определения операционно-анестезиологического риска).

г) Соображения по выбору анестезии.

д) Протокол анестезии и послеоперационные назначения.

15. Доставка больного в ПИТ или ОРИТ после проведенной операции должна проходить в сопровождении анестезиолога, проводившего наркоз, и медсестры-анестезиста.

16. При доставке больного после операции в ПИТ или ОРИТ в истории болезни и наркозной карте должно быть отражено состояние больного в момент его передачи дежурному реаниматологу за подписями анестезиолога и реаниматолога. Стандарт

Действия при неудачной интубации

у экстренных больных

 

1. В случаях невозможности интубации трахеи не упорствовать в попытках заинтубировать (включая попытки другими анестезиологами).

2. Подключить на помощь находящихся в операционной, одному из них поручить связаться со старшим анестезиологом.

3. Поддерживать давление на перстневидный хрящ (помощник должен использовать обе руки).

4. Повернуть пациента в левое боковое положение и опустить головной конец.

5. Оксигенировать пациента всеми приемлемыми методами, вначале мешком через маску, дополнить воздуховодом, использовать обе руки для поддержания проходимости дыхательных путей и обязать кого-либо другого сжимать мешок, при необходимости отказать от выполнения приема Селлика.

6. После установления адекватной оксигенации пациента оценить неотложность требуемой операции.

7. Если состояние не угрожает жизни, разбудить пациента и выполнить затем операцию под регионарной анестезией.

8. Если невозможно выполнить операцию под регионарным блоком или операцию невозможно отложить по жизненным показаниям, начать подачу летучих анестетиков до требуемой глубины наркоза или же провести внутривенную анестезию препаратами, не угнетающими спонтанного дыхания (бензодиазепины + оксибутират натрия + кетамин и небольшие дозы наркотических анальгетиков).

9. Если это технически выполнимо, целесообразно провести операцию с использованием ларингеальной маски. В этих случаях возможно применение любого анестетика и релаксантов.

(Протокол действия при неудачной интубации разработан для акушерства, введен Tanstall в 1976 г. Важен для всех неотложных операций (цит. по C.F.Corne, J.B.Jackson, 1998). Пункты 8 и 9 стало возможным регламентировать только в последние годы с разработкой новых методов ТВА и внедрением в анестезиологическую практику России ларингеальной маски.

Стандарт

Анестезиологическое пособие

у экстренно оперируемых больных

с "полным желудком"

 

1. До начала общей анестезии необходимо проверить отсос.

2. Провести эвакуацию желудочного содержимого через назогастральный зонд с последующим его удалением.

3. Так как для развития аспирационного синдрома достаточно попадания в легкие 25 мл желудочного содержимого с рН 2,5, необходимо его ощелачивание для этого могут быть использованы трисиликат магния и окись магния (жженая магнезия) в дозе 1 г за 30 минут до наркоза. Они повышают рН до 4,8 - 6,0. С этой же целью могут быть применены блокаторы Н₂-гистаминорецепторов: 5 мг раствора ранитидина внутривенно или 150 мг ранитидина перорально за 2 часа до операции. Более эффективен циметидин в дозе 4,8 мг/кг внутримышечно или ж перорально в дозе 200 - 300 мг за 1 час до наркоза.

4. Из премедикации следует исключить атропин и опиаты, так как они способствуют расслаблению нижнепищеводного сфинктера. При необходимости атропин может быть использован после проведения интубации трахеи.

5. При эндотрахеальном наркозе необходимо проведении прекураризации 1 мг ардуана или 5 мг dtc перед введением деполяризующего миорелаксанта для профилактики повышения внутрижелудочного давления. Методом выбора является использование кратковременно действующих недеполяризующих мышечных релаксантов типа мивакрона, норкурона, векурония.

6. При наличии в арсенале анестезиолога пропофола интубацию трахеи можно провести без мышечных релаксантов под пропофол-фентаниловой или пропофол-кетаминовой анестезией.

7. Если для премедикации применялись церукал или домперидон, способствующие прохождению пищи из желудка в 12-перстную кишку и тонкий кишечник, в последующем возможно использовать и атропин, и опиоиды.

8. Для профилактики пассивного рефлюкса жидкого желудочного содержимого в ротоглотку и трахею целесообразно пережатие верхних отделов пищевода давлением на перстневидный хрящ (прием Селлика).

9. Необходимо проведение тщательной преоксигенации уже с момента поступления больного в операционную вплоть до введения миорелаксантов. После их введения не рекомендуется насильственная ИВЛ, так как она может способствовать раздуванию желудка и провокации развития аспирации. Стандарт

Лечение аспирации и синдрома Мендельсона

 

1. Проведение интубации трахеи для проведения санации бронхов, ИВЛ и при необходимости введения небольших доз физиологического раствора для облегчения отсасывания из бронхов.

2. Желательно проведение диагностическо-лечебной бронхоскопии.

3. Ингаляции с лазолваном, липином, гидрокортизоном (150 - 200 мг), лазиксом (10 - 20 мг).

4. Глюкокортикоиды: преднизолон 100 - 120 мг, в дальнейшем введения повторяются (30 - 60 мг). Общая доза вводимых глюкокортикоидов - 300 мг по преднизолону (в/в и ингаляционно).

5. Димедрол 1% - 2 мл (по необходимости - повторно).

6. При нарастании отека легких - в/в лазикс 20 - 40 мг, ИВЛ в режиме ПДКВ при давлении 50 - 100 мм.рт.ст., при концентрации кислорода менее 50%.

7. Проведение антимикробной терапии при наличии патогенной бактериальной флоры.

8. Инфузия растворов, приводящих к увеличению объема плазмы: Рефортана, Стабизола, а также альбумина, так как они удерживаются в сосудистом русле и эффективно ослабляют последствия аспирации кислоты.

9. Улучшение микроциркуляции - реополиглюкин 200 - 400 мл, трентал 5 мл или ксантинола никотинат 2 мл.

10. Контрикал 20-30 тыс.ЕД.

11. Лечение ДВС-синдрома - гепарин 2,5 - 5 тыс.ЕД в 200 мл физ.раствора под контролем протромбинового времени свертывания.

12. ечить бронхоспазм сальбутамолом (спрей) и/или аминофиллином (эуфиллин 2.4% - 10 мл), папаверином (2 мл) или платифиллином (2 мл)внутривенно.Стандарт

Нестезиологическое пособие