III. Лечение интраоперационной кровопотери

 

Определяется объемом кровопотери на основе оценки степени тяжести острой кровопотери (по В.М.Городецкому, А.И.Воробьеву, 1999).

 

(см. таблицу)

 

Показатели	Степень тяжести
I	II	III	IV
Объем кровопотери (мл)	< 750	750 - 1500	1500 - 2000	> 2000
Объем кровопотери (% ОЦК)	< 15	15 - 30	30 - 40	> 40
Пульс	< 100	> 100	> 120	> 140
АД (мм.рт.ст.)	норма	норма	¯	¯
Пульсовое давление (мм.рт.ст.)	N или ­	¯	¯	¯
Частота дыхания	14 - 20	20 - 30	30 - 40	> 40
Почасовой диурез, мл/час	> 30	20 - 30	5 - 15

1. Пунктировать и катетеризировать вену, начав с локтевой.

2. Приступить к переливанию растворов кристаллоидов в объеме 1 - 2 л. со скоростью до 100 мл/мин до повышения АД до повышения АД или его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм.рт.ст.

3. Катетеризировать мочевой пузырь.

4. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать вторую вену, желательно центральную, начав переливание коллоидных растворов.

5. При продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации показателей гемодинамики, нарастающей бледности, приступить к переливанию эритроцитов (при отсутствии одногруппных эритроцитов возможно переливание эритроцитов О(I) rh"-" у женщин и О(I) Rh"+" у мужчин.

6. Все растворы переливаются теплыми, необходимо поддерживать температуру тела на уровне 37°С.

7. Объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери (см.таблицу)

 

Объем кровопотери	Трансфузионные среды (мл)
мл	% ОЦК	Сол. р-ры	Коллоиды	Альб.10%	СЗП	Эритр-ты	Тромб-ты
< 75	< 15		-	-	-	-	-
750 – 1500	15 - 30	1500-2000	600 - 800	-	-	-	-
1500 – 2000	30 - 40	1500-2000	800 - 1200	100 - 200	1000-1500	По показ-ям	-
> 2000	> 400	1500-2000	1200-1500	200 - 300	1500-2000	400 - 600	4 - 6 доз

8. Критерии адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 12-15 см вод.ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/час - больной нуждается в проведении инфузионной терапии.

9. Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 100 х 10⁹/л и появлении петехиальной кровоточивости (4 - 6 доз).

10. Периодический контроль показателей коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови, ЭКГ, КОС, транспорта О₂ и гемодинамики необходим для коррекции трансфузионной терапии.

11. При переливании более 4 доз эритроцитной массы со скоростью более 1 дозы за 5 минут показано введение 5 мл 10% кальция хлорида для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

 

IV. Лечение кашля в сочетании с ларингоспазмом

1. Ревизия ротовой полости, отсасывание слизи, крови и др.

2. Атропин с одновременным углублением анестезии.

3. Листенон с производством интубации трахеи или проведением ИВЛ через ларингеальную маску.

V. Мероприятия при затянувшемся, продленном апноэ, связанном с применением мышечных релаксантов.

1. Продленное апноэ при использовании деполяризующих миорелаксантов обычно бывает связано с их большой дозой («двойной блок»). Для предупреждения развития «двойного блока» общая доза деполяризующих миорелаксантов во время операции не должна превышать 1 г сухого вещества.

2. При развитии «двойного блока» можно думать о двух причинах:

1) Дефицит холинестераз, разрушающих деполяризующие миорелаксанты. При этом, если возможно, необходимо определить их содержание. Холинестеразопения является показанием для переливания свежецитратной крови, а еще лучше – прямого переливания крови. Если лабораторное определение холинестераз недоступно, ex juvantibus переливается свежецитратная кровь или проводится прямое переливание свежецитратной крови.

2) Если нет холинестеразопении, то это «истинный» двойной блок, когда релаксант деполяризующего типа действия действует как недеполяризующий. В этой ситуации используются те же препараты и те же методики, что и при остаточной кураризации, связанной с недеполяризующими мышечными релаксантами.

3. При остаточной кураризации, вызванной миорелаксантами, декураризация должна производиться только после появления признаков самостоятельного дыхания, прозерина или галантамина с предварительным введением атропина. Так как эффект этих препаратов кратковременный, не более 40 минут, целесообразно их одновременное введение внутримышечно. При этом их действие развивается через 30 – 40 минут и действует более часа, т.е. когда больной находится уже в палате.

4. Необходимо проведение мониторинга по сатурации кислорода, капнометрии, капнографии после проведения декураризации, с тем, чтобы предупредить развитие рекураризации в палате.

5. Причиной продленного апноэ при использовании деполяризующих и недеполяризующих релаксантов может быть гипокапния вследствие гипервентиляции. Диагноз гипокапнии легко можно поставить по капнометрии или капнографии. При невозможности их проведения о гипокапнии говорит сохранение мышечного тонуса. Об этом можно судить по данным миографии, а также по специальному тесту. О сохранении мышечного тонуса можно говорить тогда, когда развивается кашлевой рефлекс при продвижении эндотрахеальной трубки вперед, вплоть до карины, с возвращением в прежнюю позицию. Больной способен удерживать голову над столом с закрытым ртом, поднятую руку.

6. При гипокапнии используется методика последовательных прекращений проведения ИВЛ на 2 – 3 минуты. При апноэ происходит рост РаСО₂ вплоть до нормального. Необходимо проведение мониторинга с использованием пульсоксиметрии, с тем, чтобы предупредить нарушение гемодинамики.

7. Если продленное апноэ наблюдается после завершения операции и анестезии, больной начинает реагировать на боль, полезным может быть введение эуфиллина. При его введении больной приходит в сознание и начинает глубоко дышать. В этой ситуации можно применить декураризацию так, как это описано в п.3.

 

 

VI. Мероприятия при ошибочном переливании несовместимой группы крови при наркозе и операции.

 

1. При переливании несовместимой крови или эритромассы больному, находящемуся в состоянии наркоза, показано применение искусственной вентиляции легких.

2. Прекратить переливание несовместимой крови и установить ее причину.

3. Инъекции сердечно-сосудистых, спазмолитических, антигистаминных средств (2 мл кордиамина, 1 мл 0,06% р-ра коргликона в 20 мл 40% р-ра глюкозы, 2 - 3 мл 1% р-ра димедрола, 2% р-ра супрастина или 2,5% р-ра дипразина и глюкокортикоидов (125 - 200 мг преднизолона или метипреда, или 250 мг гидрокортизона внутривенно)). В случае необходимости введение глюкокортикоидов повторяют, а в последующие 2 - 3 дня их постепенно снижают.

4. Внутривенно введение 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия вместе с диуретиками, 200 - 400 мл 5% р-ра гидрокарбоната натрия (до щелочной реакции); при стойкой гипотонии - реополиглюкин, реоглюман (не должно быть гипергидратации - поддерживается нормальная гидратация для сохранения диуреза (100 мл/ч); при снижении диурезе уменьшают объемы вводимой жидкости (около 1000 мл)).

5. Внутривенное капельное введение гепарина в дозе 50 -70 ед. на 1 кг массы тела в 100 -150 мл изотонического раствора хлорида натрия (при отсутствии источников кровотечения) или в комбинации с пентоксифиллином (500 - 1000 мг/сутки), дипиридамолом (150 - 200 мг/сут), простагландином (3 мг/сут).

6. Если диурез сохранен и скорость выведения мочи не менее 0,5 мл/мин, производят попытку форсирования диуреза введением фуросемида (внутривенно 80 - 100 мг, через час - 40 - 60 мг, а затем внутривенно по 40 мг через 2 - 4 часа), или лазикса (250 мг). Фуросемид (лазикс) рекомендуется сочетать с 40% р-ром глюкозы (30 - 50 мл) и 2,5% р-ром эуфиллина (вводят внутривенно по 10 мл 2 раза через час).

7. Введение 200 - 400 мл 15% р-ра маннитола внутривенно. При отсутствии эффекта и развитии анурии повторно вводить маннитол опасно в связи с возможностью развития гипергидратации внеклеточного пространства с гиперволемией, отеком легких и дегидратацией тканей. В том случае, если стимуляция диуреза дает эффект, его следует поддерживать в течение 2 - 3 суток внутримышечным введением фуросемида по 20 - 40 мг каждые 4 - 8 часов под строгим контролем водного баланса. Суточный диурез целесообразно поддерживать на уровне 2,5 - 3 литров.

 

VII. Злокачественная гипертермия

1. У больных с выраженной гипертермией даже при легкой инфекции, мышечными подергиваниями и появлением мочи коричневого цвета необходимо исключать злокачественную гипертермию.

2. Возможность развития злокачественной гипертермии можно подозревать у пациентов с генерализованной болезненностью мышц, мышечными судорогами, мышечной слабостью, чрезмерной подвижностью суставов, грудными кифозами, кифосколиозом, поясничным лордозом, грыжей, косоглазием, птозом и прочей врожденной патологией и у больных с развитием мышечных болей после приема кофе, чая, шоколада.

3. У этих больных категорически запрещается использование мощных ингаляционных анестетиков, а также закиси азота, деполяризующих миорелаксантов.

4. При регионарной и проводниковой анестезии запрещается использование лидокаина и бупивакаина.

5. Используют барбитураты, бензодиазепины, наркотические анальгетики, местные анестетики - новокаин, тетракаин.

6. Специфическим средством для лечения злокачественной гипертермии является дантролен - 2,5 мг/кг внутривенно. При необходимости эту дозу повторяют каждые 5 - 10 минут. Общая доза - 10 мг/кг.

7. Если поставлен диагноз злокачественной гипертермии во время анестезии и операции, то все введения анестетиков следует прекратить и по возможности быстро закончить операцию. Наркозный аппарат сменить. Начинать гипервентиляцию 100% О₂. Назначают внутривенно 2.5 мг маннитола и 20 мг фуросемида, переливают большие количества жидкости. Для борьбы с ацидозом - бикарбонат натрия. Для борьбы с гиперкалиемией внутривенно 20 -40 ед. инсулина с 40 - 60 мл 40% раствора глюкозы.

8. Лечение гипертермии заключается в поверхностном охлаждении с помощью мокрых покрывал и гидроматрацев, пузырей со льдом на крупные сосуды шеи, паховые области, несколько литров холодного (4°С) физиологического раствора внутривенно. Лаваж ледяным раствором желудка, мочевого пузыря и даже, если открыта брюшная полость, перитонеального пространства. Искусственное кровообращение - охлаждение с помощью теплообменника, бедренно-бедренный "байпас".

9. Рекомендуется иметь укладку, содержащую 36 - 40 флаконов дантролена (по 20 мг), стерильную дистиллированную воду в количестве 2 литров для растворения дантролена (60 мл воды на 1 флакон дантролена), 7,5% бикарбонат натрия 500 мл. Глюкоза 40% - 100 мл и инсулин - 5 флаконов (50 ед./мл). Диуретики - маннитол 2 флакона (500 мл 20%) и фуросемид. Необходимы упаковки со льдом и холодные растворы кристаллоидов для внутривенного введения и лаважа. Желудочный зонд, мочевые катетеры, термометры и термоодеяла, шприцы для забора крови для анализа, уринометр.

Стандарт

Анестезиологическое пособие

при плановых оперативных вмешательствах

 

1. Интракраниальные операции, на позвоночнике, почках и мочеточниках, торакальных и брюшнополостных операциях должны производиться эндотрахеальным методом, с производством интубации трахеи и ИВЛ.

2. Плановые брюшнополостные операции могут быть проведены как под общим, так и под регионарным обезболиванием (перидуральная и спинномозговая анестезия) с дополнительной поверхностной общей анестезией и проведением ИВЛ как через эндотрахеальную трубку, так и через ларингеальную маску.

3. Операции на лице и шее могут быть поведены под местной анестезией и блокадой соответствующих нервов. Если применяется общая анестезия, то желательно применение эндотрахеального наркоза.

 

Стандарт

Анестезиологическое обеспечение

при операциях на щитовидной железе

 

1. Операции на щитовидной железе при узловом зобе небольших и средних размеров целесообразно проводить под местной анестезией с потенцированием, чтобы хирург во время операции мог контролировать целостность n.recurrens, общаясь с пациентом.

2. При больших и гигантских зобах наилучшие условия для оперирующего хирурга обеспечивает эндотрахеальный наркоз.

Стандарт