Предоперационное обследование

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Стандарты

Предисловие

 

Джеффри Купер (1988), один из создателей Гарвардского стандарта, считает, что человеческий фактор (незнание оборудования или методики анестезии, недостаточное обучение персонала, недостаточная подготовка к обезболиванию, невнимательность, неправильная схема наркозно-дыхательного контура, поспешность) обнаруживается в 70% критических случаев.

Таким образом, требуется создание системы мероприятий, направленных на предотвращение осложнений, связанных с “человеческим фактором”, т.е. стандартов. Мы согласны с Е.Н.Шведовым (1997), что наличие определенной обязательной схемы полезно даже тем, что каждый раз перед проведением выполнением манипуляций анестезиолог еще раз по пунктам заостряет свое внимание на возможности возникновения тех или иных нежелательных ситуаций.

Еще более справедливым является это положение в тех случаях, когда осложнение уже развилось.

При наличии разного уровня подготовленности анестезиологов, разных научных школ, а нередко и противоречивых суждений по лечению того или иного нарушения кровообращения и дыхания, необходимо иметь ясные и четкие рекомендации по принятию решения в критических ситуациях. Этому может способствовать именно внедрение стандартов в повседневную анестезиологическую практику.

Естественно, можно сделать упрек (и не один) создателям стандартов за то, что они, возможно, пишут о давно известных вещах, очевидных, само собой разумеющихся, как говорится, “набивших оскомину”. Но при этом надо оглянуться по сторонам, на молодых анестезиологов, нашу смену, которая только начала “вкушать” яблоко с дерева познания. И надо поглядеть вниз с высоты своих лет, чтобы увидеть, как мы сами постигали эти “азбучные истины”, и как они важны для начинающих специалистов. И если мы этих истин им не внушим, то они многое потеряют, потому что сами, по молодости лет, не будут копаться в старых учебниках, монографиях, предпочитая учиться “с голоска”, кое-как, “в общих чертах”. Надо сказать, что со школьной скамьи” (после окончания медицинского ВУЗа), за очень редким исключением, будущие анестезиологи не проходят по настоящему “штудию” при первичной специализации, полуграмотными начинают работать анестезиологами, а через 3 – 5 лет проходят 1-2-месячные циклы усовершенствования, как правило, формально. И вот этим-то "специалистам” и нужны стандарты. Разумеется, есть и среди молодых врачей вежливые, обстоятельные, пытливые, ищущие, интересующиеся люди, и они могут самостоятельно узнать то, что мы им хотим внушить нашими стандартами. Но смогут ли они отличить зерно от плевел, модное от вредного, насущное от наносного? Конечно мы, создатели стандартов, не открываем Америки, но с высоты нашего возраста, 40 лет пребывания у наркозного аппарата, можем дать нужные, проверенные временем рекомендации. Мы отдаем себе отчет в том, что они, проверенные временем, могут быть тоже временными, так как жизнь не стоит на месте, внедряются новые технологии, которые требуют своего осмысления, но, наверное, уже не нами, а теми, для кого мы создавали свои стандарты.

Нам представляется, что неукоснительное следование стандартам должно обеспечить специалисту правовой иммунитет в случаях развития непредвиденных осложнений. В противном же случае, напротив, всякого рода осложнения при наркозе и операции будут поставлены в связь с нарушением стандартов, и расцениваться, как недостаточно высокий уровень профессиональной подготовленности и некомпетентность.

Стандарты в анестезиологии

 

По нашему мнению, стандарты в анестезиологии представляют собой систему мер, неукоснительный свод отобранных клинической практикой, научными исследованиями, апробированных правил, фундаментальных положений, эталонов, следование которым является обязательным и определяющим для предоперационного обследования больных, выбора способа медикаментозной подготовки, проведения анестезиологического пособия в связи с наличием той или иной основной и сопутствующей патологии, характером и травматичностью предстоящей операции, степенью операционно-анестезиологического риска.

Стандарты должны определять единую тактику ведения больных так, как это считается на данном этапе развития науки необходимым.

Они должны включать в себя и регламентирующие приказы МЗ РФ, специально разработанные должностные инструкции по ведению документации, единую наркозную карту, карту послеоперационного наблюдения за больным, карту реанимационного больного и т.д.

Мы различаем 4 раздела стандартов:

1 – стандарты предоперационного обследования больных, определение степени анестезиологического риска, оформление документации;

2 – стандарты проведения анестезии в зависимости от сопутствующей патологии и вредных пристрастий.

3 – стандарты проведения анестезии у плановых больных при некоторых общехирургических операциях и в специализированной хирургии (исключая кардиологические, торакальные операции, операции на органах эндокринной системы, операции у детей).

4 – стандарты проведения анестезии у экстренных больных.

Стандарт

Стандарт

Стандарт

Оформление необходимой документации в истории болезни

1. Результаты сбора анамнестических данных, обследования больного, значимые факторы лабораторных и функциональных исследований должны быть отражены анестезиологом в его записи в истории болезни.

2. Анестезиолог должен определить степень операционно-анестезиологического риска.

3. В записи в истории болезни анестезиолог должен обосновать выбор того или иного способа обезболивания.

4. Анестезиолог определяет премедикацию.

5. Анестезиолог определяет потребность в крови, кровезаменителях, плазме и отражает это в своей записи, согласовывая с лечащим хирургом, который заказывает кровь в банке крови.

6. После принятия решения о проведении анестезии и операции анестезиолог ставит в известность больного о том, под каким видом обезболивания ему предстоит операция, какие при этом возможны осложнения, выясняет, согласен ли больной с данным видом обезболивания, при согласии делается соответствующая запись в истории болезни, заверяемая подписью больного.

 

Стандарт

Стандарты

Интраоперационный период

1. Обязательным условием безопасного анестезиологического пособия, независимо от его типа, является постоянное присутствие в операционной врача анестезиолога-реаниматолога.

2. До взятия больного в операционную должна быть проверена вся наркозно-дыхательная аппаратура, дефибриллятор, электроотсос, ларингоскопы. Необходимо убедиться, что в случае аварии и невозможности централизованной подачи кислорода имеется дублирующий вариант (баллон с редуктором).

3. Вся работающая электроаппаратура в операционной должна быть заземлена.

4. При использовании для обезболивания эфирно-кислородного наркоза хирурги во время операции не должны применять электрокоагулятор и другую электроискровую аппаратуру во избежание взрыва.

5. Перед взятием больного в операционную должны быть готовы одноразовые системы для проведения инфузионно-трансфузионной терапии; все необходимые препараты набраны в маркированные шприцы, с тем, чтобы при доставлении больного немедленно начиналось анестезирование. Это способствует минимальной травматизации психики больного.

6. При доставке больного в операционную он должен быть повторно идентифицирован анестезиологом по результатам опроса (ФИО, возраст) и данным истории болезни.

7. Все манипуляции анестезист и анестезиолог должны осуществлять в перчатках. Во время операции осуществляется режим стерильности и одноразового использования инфузионных систем, шприцев и т.д.

8. К началу анестезирования вся операционная бригада должна быть в сборе.

9. Перед началом наркоза анестезиолог должен удостовериться, чтобы заказанная накануне операции кровь была в наличии.

10. Одновременное ведение наркоза и переливание крови, согласно законодательству является запрещенным. Назначенный для переливания крови врач (трансфузиолог) должен быть в операционной с начала и до завершения операции, транспортировке больного в ПИТ или ОРИТ.

11. Анестезиолог отвечает за заполнение наркозной карты. В помощь может быть привлечена сестра-анестезистка.

12. В операционной обязательно должны быть два работающих ларингоскопа – прямой Мэгилла и с изогнутым клинком Макинтоша, бужи, проводники, набор для проведения минитрахеостомии. Желательно иметь фиброоптический ларингоскоп Булларда – один на все медицинское учреждение, набор ларингеальных масок, пищеводноларингеальный обтуратор на случай непредвиденно трудных дыхательных путей.

13. В случаях затруднений с интубацией трахеи, осложнениях при наркозе и операции должно быть поставлено в известность, что должно быть отмечено в наркозной карте и истории болезни.

14. В случаях продолжительных операций или необходимости покинуть операционную с заменой анестезиолога производится отметка в наркозной карте и истории болезни.

15. Во время каждой анестезии должны быть использованы средства для непрерывной оценки оксигенация, вентиляции и гемодинамики. При оперативных вмешательствах, длительность которых превышает 1 час, следует измерять температуру больного и контролировать диурез.

16. Настоятельно рекомендуется применение метода качественной оценки оксигенации больного – пульсоксиметрии. Все приборы для пульсоксиметрии должны иметь звуковую и оптическую тревожную сигнализацию при снижении величины SрО₂ ниже установленного уровня.

17. Анестезиолог несет ответственность за адекватность концентрации кислорода в газовой смеси и артериальной крови больного во время всего периода операции, включая региональную и проводниковую.

18. После окончания вентиляции газонаркотической смесью, содержащей закись азота (N₂O) анестезиолог обязан обеспечить вентиляцию больного чистым кислородом до 20 минут.

19. Во время транспортировки больного из операционной вплоть до протокольной передачи его лечащему врачу в ОРИТ анестезиолог обязан обеспечить ингаляцию кислорода в случае необходимости, в крайнем случае, возможно проведение ВИВЛ атмосферным воздухом аппаратом типа АМБУ или РДА.

20. Состояние кровообращения во время операции нуждается в постоянном мониторинге. Измерение АД, подсчет пульса производится с 10-минутным интервалом при нормальном течении анестезии и через 1 – 2 минуты при осложненном течении, вплоть до стабилизации гемодинамики. Необходима частая аускультация тонов сердца и дыхательных шумов.

21. Минимальный мониторинг безопасности при нетравматичных оперативных вмешательствах и у больных в палатах реанимации с относительно стабильными жизненно важными функциями:

· Постоянное присутствие анестезиолога или дежурного по реанимации;

· Речевое дублирование назначений врача медсестрой перед выполнением.

· Идентификация шприцев с помощью цветных наклеек, на которых обозначается название препарата и его концентрация.

· Контроль за вентиляцией и газообменом: наблюдение за экскурсиями грудной клетки, прослушивание дыхательных шумов, контроль за ротаметрами и соотношением N₂O и O₂, давлением в дыхательном контуре, измерение параметров вентиляции, насыщение крови кислородом (пульсоксиметрия).

· Контроль за кровообращением: визуальное наблюдение за цветом слизистых оболочек и ногтевых лож, пальпация и подсчет пульса, прослушивание тонов сердца. Тактильные ощущения температуры стоп и кистей, симптом «бледного пятна», почасовой диурез. Неинвазивное измерение АД, ЭКГ.

22. Расширенный мониторинг безопасности при анестезиологических пособиях среднего объема у больных с нестабильными жизненно важными функциями, нуждающихся в адекватной коррекции:

К вышеперечисленным мероприятиям добавляется:

· Измерение объема выдоха (волюметрия).

· Тревога при разгерметизации дыхательного контура (аппарата «Астра-100», «Сигнал-5» и др.).

· ЭКГ – мониторинг.

· Пульсоксиметрия.

23. Максимальный мониторинг безопасности при длительных и сложных анестезиологических пособиях, а также у крайне тяжелого контингента реанимационных больных:

Дополнительные мероприятия:

· Слежение за амплитудой периферической пульсовой волны;

· Термометрия;

· Определение Hb и Ht, измерение кровопотери.

· Определение ОЦК и ЦВД.

· Определение КОС и напряжения газов крови.

· Концентрация О₂ на вдохе, капнометрия и капнография.

24. Во время интубации трахеи и для контроля адекватности вентиляции рекомендуется применение капнометрии (капнографии – непрерывной оценки FetCO₂ в выдыхаемом воздухе).

25. Постоянное измерение FetCO₂ настоятельно рекомендовано:

· У больных, предрасположенных к фокальным и мультифокальным расстройствам мозгового кровообращения и у больных с субкомпенсированной или декомпенсированной внутричерепной гипертензией.

· При эндоскопических операциях на фоне инсуффляции СО2 в полости организма.

· У детей при управляемой вентиляции во время анестезии.

· У больных с субкомпенсированными или декомпенсированными расстройствами КОС.

· У больных с высоким риском легочной эмболии (газовой, тромботической).

· При операциях и постуральных изменениях, когда существует высокий риск отсоединения, дислокации или обструкции интубационной трубки.

26. Соблюдение стандартов анестезиологического мониторинга необходимо также:

· При длительных оперативных вмешательствах, а также в прогнозируемых случаях значительной кровопотери.

· В случае изменения эффективно циркулирующего объема.

· При ишемии и реперфузии значительных объемов.

· Для выявления периодов падения сердечного выброса.

· При управляемой гипотонии и гемодилюции.

27. В качестве параметра адекватности перфузии тканей настоятельно рекомендуется измерение диуреза в интервалах, адекватных клинической и операционной ситуации (15 – 30 минут).

28. После завершения оперативного пособия анестезиолог делает запись в наркозной карте, в каком состоянии переводится больной в палату, ПИТ или ОРИТ, подписывается. Оформляется копия наркозной карты. Одна карта остается в истории болезни, вторая остается в архиве ОРИТ.

29. Оформляется протокол анестезии в истории болезни, делаются необходимые назначения.

30. Доставка больного в палату, ПИТ или ОРИТ после проведенной операции должна проходить в сопровождении анестезиолога.

31. При доставлении больного в ПИТ или ОРИТ после операции в истории болезни и наркозной карте должны быть отражены состояние больного в момент передачи его дежурному реаниматологу за подписями анестезиолога и реаниматолога.

32. На следующий день после операции анестезиолог должен посетить больного как с точки зрения самоконтроля качества анестезии, так и с тем, чтобы узнать, как больной провел ночь, как проводилось послеоперационное обезболивание, была ли тошнота и рвота, какие жалобы предъявляет больной, после чего анестезиолог в истории болезни делает запись с оценкой качества проведенной им анестезии, ее особенностей в интра- и послеоперационном периоде.

Стандарт

Интубация трахеи

1. Обязательная преоксигенация 100% кислородом до и во время введения релаксантов.

2. Интубация трахеи должна проводится в классическом или улучшенном классическом положении Джексона (при классическом положении анестезиолог, встав у изголовья пациента, приподнимает подбородок кверху и выдвигает нижнюю челюсть. Шея разгибается в атлантоокципитальном сочленении. Улучшенное классическое положение предполагает приподнимание головы на подушку или валик высотой до 10 –12 см, благодаря чему шея сильно согнута, голова слегка разогнута в атлантоокципитальном сочленении, ось гортани и глотки почти сливаются, ось рта расположена под тупым углом к этой единой оси. Если при этом оттянуть нижнюю челюсть вперед, все три оси почти сливаются, образуя единую линию.

3. Интубация трахеи не должна затягиваться более 30 – 40 секунд, после чего необходима оксигенация 100% кислородом через лицевую маску в течение 1 – 1,5 минут.

4. При наличии у пациента “трудных” дыхательных путей и 3 безуспешных попыток интубации, анестезиолог должен пригласить старшего коллегу.

5. Если интубация не удается из-за большого размера эндотрахеальной трубки, следует применить трубку меньших размеров.

6. Если первоначально интубация проводилась прямым клинком, то при повторных попытках следует применить ларингоскоп Макинтоша с кривым клинком. И наоборот, при несостоятельности кривого клинка – прямой Мэгилла.

7. При трудных интубациях следует предпринять нажатие на трахею с тем, чтобы вывести голосовую щель в поле хотя бы минимальной видимости, или же отвести трахею вправо или влево под контролем ларингоскопа. Желательна помощь ассистента.

8. Следующим этапом при трудных интубациях трахеи должно быть использование бужей, проводников, стилетов с попыткой интубировать вслепую.

9. Альтернативой пероральной интубации с проводником вслепую является интубация трахеи через нос.

10. Так как при спонтанном дыхании больного опасность развития гипоксии снижается, а также появляется возможность ориентироваться и местоположение голосовой щели по развитию кашля и дыхательным шумам, можно провести интубацию трахеи при углублении наркоза без использования релаксантов.

11. При наличии фиброоптических ларингоскопов необходимо начать их использование сразу после 3-ей неудачной попытки. Можно использовать и бронхоскопию.

12. Последним мероприятием является ретроградная интубация трахеи с проведением проводника через микротрахеостому в перстнещитовидной мембране с использованием наборов “Мини-Трах” фирмы Портекс. При необходимости – стандартная или дилатационная трахеостомия.

13. Если операцию возможно провести под местной, проводниковой или центральной регионарной анестезией, необходимо предложить пациенту и хирургу этот вариант после просыпания больного.

14. Если операция проводится не на органах грудной полости, голове, позвоночнике, не в антифизиологических операционных позициях, можно использовать ларингеальную маску, дающую возможность применить мышечные релаксанты и осуществлять адекватную искусственную вентиляцию легких. При наличии можно применить и комбинированный пищеводно-трахеальный воздуховод.

15. После интубации необходимо убедиться, что трубка расположена именно в трахее, для чего при проведении ИВЛ выслушать легкие справа и слева вверху и внизу каждой половины грудной клетки (в 4-х точках), чтобы исключить попадание трубки в бронх. Везикулярное адекватное двустороннее дыхание говорит о правильном расположении эндотрахеальной трубки.

Стандарт

Стандарт

При операциях на легких

 

Цель: обеспечение безопасной адекватной анестезии и функции жизненно важных органов в периоперационном периоде у больных с хирургической патологией легких.

 

Особенности оперативных вмешательств на легких:

1. Операция на легких - это операция на жизненно важных органах.

2. Изменение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма в условиях открытого операционного пневмоторакса.

В открытой плевральной полости внутригрудное давление выравнивается с атмосферным, что обусловливает следующие основные патофизиологические изменения:

· нарушение газообмена (гипоксемия и гиперкапния) и гемодинамики вследствие коллапса легкого, парадоксального дыхания, флотации средостения, шунтирования кровотока, уменьшения венозного возврата крови, снижения сердечного выброса;

· возникновение патологических рефлексов при раздражении обширных рефлексогенных зон и механических травм жизненно важных органов;

· повышенный риск обструкции дыхательных путей мокротой, слизью, кровью;

· редукция малого круга кровообращения и повышение давления в легочной артерии (при нерациональной инфузионно-трансфузионной терапии высокая вероятность развития отека легких!).

Кроме того, для легких характерно высокое содержание плазминогена и тканевого тромбопластина, в связи с чем оперативные вмешательства на органах грудной клетки могут осложняться различными осложнениями в системе гемокоагуляции.

 

Определение степени риска анестезии и операции

У больных с хирургическими заболеваниями легких проводятся с учетом общепринятых критериев (исходный физический статус пациенты, объем и травматичность предстоящей операции), а также с учетом прогнозирования переносимости этой операции больным. Показания к операции определяют хирурги, ориентируясь на возможность технического выполнения вмешательства. Анестезиолог решает вопрос о функциональной состоятельности внешнего дыхания и других жизненно важных систем не только на время операции, но и на послеоперационный период. С этой целью необходимо выполнить следующие исследования:

1. Общеклинические исследования, обязательные для всех пациентов, госпитализированных для оперативного лечения;

2. Специальные методы исследования для больных, которым предстоит операция на легких (общее и раздельное определение легочных функций: показатели легочных объемов, диффузионная способность, вентиляционно-перфузионные отношения и т.д.).

 

Для прогнозирования исходы важно учитывать тип операции:

1. Восстановительный: в результате операции улучшаются функции внешнего дыхания (например, после декортикации легкого при эмпиеме плевры; удаление свернувшегося гемоторакса, операции по поводу рецидивирующего спонтанного пневмоторакса, пластика трахеи и бронхов и т.д.).

2. Удаление органа или его части:

а) удаление выключенного из вентиляции легкого или доли (например, при центральных бластомах);

б) удаление легкого или доли с сохраненной вентиляцией (например, при периферических опухолях легочной ткани);

В случае (а) - легкое выключается из вентиляции постепенно и организм к этому адаптируется, операция приводит к уменьшению шунтирования кровотока и улучшению физического статуса, по сравнению с исходным.

В случае (б) - удаляется "дышащее" легкое и не всегда процесс адаптации к острой потере дыхательной поверхности протекает гладко.

 

Предоперационная подготовка.

1. Общая (противовоспалительная, коррекция нарушений белкового, водно-электролитного обмена, гиповолемия и т.д.).

2. Специфическая для пациентов с хирургическими заболеваниями легких (санация трахеобронхиального дерева посредством лечебных бронхоскопий, постурального дренажа, ингаляционной терапии и др.).

 

Премедикация:

1. В/в за 5 - 10 мин до вводной анестезии вводят атропин 0,1% (0,01 мг/кг массы тела) или метацин 0,1% (0,01 мг/кг массы тела).

2. Диазепам 0,5% (0,14 мг/кг массы тела).

 

Вводная анестезия:

Предпочтение отдается внутривенным анестетикам.

Возможны следующие варианты:

1. Тиопентал 1% (желательнее гексенал) в дозе 5,7 - 8,6 мг/кг массы тела.

Внимание! Больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (миокардиодистрофия, коронарокардиосклероз, нарушений внутрисердечной проводимости и др.) барбитураты вводят только до уровня наркоза III (250 - 300 мг), после чего подключают основной общий анестетик.

2. Диазепам (0,14 мг/кг массы тела) + кетамин (1-2 мг/кг массы тела), тиопентал натрия на фоне капельного введения оксибутирата натрия (40 - 50 мг/кг массы тела).

3. Миорелаксанты: для интубации возможно использование деполяризующих релаксантов (дитилин - в дозе 1,5 - 2,0 мг/кг массы тела) или недеполяризующих короткого действия с быстро наступающим миоплегическим эффектом (норкурон). Для поддержания анестезии используются недеполяризующие миорелаксанты.

4. Интубация - важнейший и наиболее ответвленный этап общей анестезии при операциях на легких.

Наиболее распространенные виды интубации у больных, оперируемых по поводу заболеваний легких:

1. Эндотрахеальная;

2. Эндобронхиальная интубация здорового легкого.

Показания для эндобронхиальной интубации:

· пульмонэктомия по поводу тотального поражения легкого с полным выключением его функции (обширные бронхоэктазы, абсцессы, гангрена, рак, туберкулез);

· операции, сопровождающиеся нарушением герметизма в дыхательных путях (бронхиальные свищи, реконструктивные операции на трахее и бронхах).

Для интубации левого бронха используется трубка Макинтоша-Литердела, для интубации правого - трубка Гордона-Грина. Можно использовать обычную интубационную трубку со срезом справа во избежание перекрытия верхнедолевого бронха.

 

Осложнения и опасности:

· смещение и перегиб трубки;

· разрывы манжет, их "грыжевые" выпячивания, которые нарушают разобщение и вентиляцию легких;

· соскальзывание трубки в противоположный бронх;

· заброс мокроты, слизи, крови из оперируемого легкого в здоровое и обтурация его;

· при слишком глубоком введении трубки в главный бронх может быт перекрыто устье верхне-долевого бронха.

 

При развившемся осложнении необходимо:

· проверить правильность фиксации трубки, герметичность дыхательного контура;

· провести санацию трахеобронхиального дерева;

· попытаться подтянуть интубационную трубку под контролем аускультации;

· увеличить минутный объем вентиляции и подачу кислорода во вдыхаемой смеси;

· при отсутствии эффекта от проведенных мероприятий - переинтубировать больного.

 

1. Раздельная интубация главных бронхов обоих легких.

Показания:

· необходимость надежной изоляции пораженного легкого от здорового при следующих патологических процессах: легочное кровотечение, нагноительные заболевания легких, ретростенотический абсцесс;

· необходимость непрерывной аспирации содержимого бронхиального дерева одного легкого, не прекращая вентиляции другого;

· необходимость изменения степени коллабирования легкого на стороне операции;

· профилактика имплантационных метастазов во время операция по поводу рака легкого, а также переноса инфицированного материала в здоровое легкое.

При раздельной интубации бронхов наибольшее распространение в клинической практике получили трубки Карленса, Гебауэра, Кубрякова.

 

Осложнения и опасности раздельной интубации бронхов:

· выше вероятность травмы голосовых складок.

 

Критерии правильного положения 2-х просветной интубационной трубки:

При визуальном контроле и аускультации поочередное пережатие каналов интубационной трубки приводит к прекращению экскурсии грудной клетки и, соответственно, исчезновению дыхания со стороны, отключенной от вентиляции.

 

Поддержание общей анестезии:

Требования к анестетиками при торакальных операциях:

В качестве базисного анестетика, если нет противопоказаний, целесообразно применять фторотан. Закись азота лучше использовать только на этапе торакотомии и ушивания грудной клетки, так как на основном этапе возрастает риск гипоксии из-за уменьшения фракции кислорода во вдыхаемой смеси на фоне коллапса легкого.

Возможна внутривенная анестезия на основе кетамина или оксибутирата натрия и небольших доз препаратов для НЛА.

Для уменьшения дозы вводимых наркотических анальгетиков с целью предупреждения послеоперационной депрессии дыхания желательно использовать проводимую хирургами местную анестезию корня легкого 0,25% раствором новокаина.

 

Особенности инфузионной терапии во время хирургических вмешательств на легких:

1. Так как переливание крови (при отсутствии экстремальных ситуаций) для пациентов, оперируемых на легких нежелательно (дополнительное повреждение легочного фильтра во время хирургического вмешательства), с целью уменьшения кровопотери рекомендуется проведение умеренной гемодилюции (гематокрит 32-35%) растворами кристаллоидов или коллоидными препаратами (Рефортан 6%) в предоперационном периоде.

2. Из-за редукции малого круга кровообращения не рекомендуется быстрое введение инфузионных сред (более 80 - 100 кап. в мин).

 

 

Задачи раннего послеоперационного периода.

1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности (своевременный перевод на самостоятельное дыхание, санация трахеобронхиального дерева, тщательный контроль функции дренажей в плевральной полости, ингаляции муколитиков, антибактериальная терапия, адекватное обезболивание и т.д.).

2. Коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы и устранение причин ее развития. При снижении АД или появлении аритмии необходимо проконтролировать следующее:

а) проходимость дренажей и характер отделяемого по ним с целью диагностики кровотечения или напряженного пневмоторакса;

б) ЭКГ для диагностики острой ишемии миокарда, ТЭЛА или аритмии;

в) ЦВД с целью определения степени гиповолемии, в какой-то мере, легочной гипертензии и возможностей проведения инфузионной терапии.

Стандарт

Анестезиологическое пособие при сопутствующей аллергизации

и развитии аллергических реакций при операциях

 

1. Тщательный аллергологический анамнез для выявления препаратов – аллергенов. При наличии аллерголога – его консультация. Если в учреждении имеется аллергологическая (иммунологическая) лаборатория – верификация препаратов – аллергенов in vitro. Все аллергены должны быть исключены до, во время и после операции.

2. Для подготовки больных к операции необходима подготовка в течение 2 – 3 дней:

а) Для снижения степени сенсибилизации проведение санации очагов хронической инфекции, устранение дисбактериоза и кандидоза и т.д.

б) Желательно проведение сеансов ГБО, гемосорбции.

в) Воздействие на ЦНС назначением транквилизаторов и антидепрессантов.

г) Для подавления возможных аллергических реакций целесообразно в предоперационном периоде назначать глюкокортикоиды. Наиболее эффективным считается дексазон.

е) Блокаторы кальциевых каналов – коринфар по 1 т. 2 раза в сутки или изоптин однократно в дозе 5 мг.

ж) Ионы магния – 4 мл 25% раствора магния сульфата.

з) Антигистаминные препарата (тавегил, супрастин и другие, за исключением димедрола, так как он в 66% сам является аллергеном) per os.

3. В день операции все указанные препараты (дексазон, коринфар или изоптин, антигистаминные) вводятся внутривенно.

4. Индукцию анестезии проводить диприваном или калипсолом.

5. Поддержание анестезии – оксибутират натрия, стероидные анестетики, анальгетики, не вызывающие аллергии у данного больного. То же самое относится и к другим общим анестетикам.

6. Рекомендуется не использовать деполяризующих мышечных релаксантов, так как они вызывают «перекрестную аллергию».

7. Предпочтительное введение ардуана и павулона (стероидные релаксанты), так как они в меньшей степени способствуют высвобождению гистамина. Исключается использование мивакрона, при котором наблюдается выброс гистамина.

8. Если в анамнезе у больного не аллергии к местным анестетикам и операцию можно провести под различными видами местной, проводниковой или центральной анестезии, то это будет «золотой стандарт» обезболивания у больных с поливалентной аллергией.

9. Во время операции необходимо по возможности осуществлять контроль водно-электролитного обмена и устранять гиповолемию, которая может стимулировать непереносимость ряда препаратов (гемодез, полиглюкин, полидез, растворы аминокислот). Предпочтительно использование с этой целью искусственных коллоидных препаратов, которые не вызывают прямого высвобождения гистамина: Рефортан 6%, Рефортан плюс 10% и Стабизол 6% и др.

10. Гемотрансфузия у больных с аллергией должна проводиться по строгим показания, с индивидуальным подбором крови. Методы выбора – трансфузия отмытых эритроцитов.

11. При развитии аллергических реакций во время наркоза и операции необходимо выяснить причины осложнения, по возможности устранить их, незамедлительно включить в инфузионную терапию введение антигистаминных препаратов, хлористого кальция, глюкокортикоидов и проводить соответствующую симптоматическую терапию в зависимости от клиники.

Стандарт

Анестезиологическое пособие

Стандарт

Анестезиологическое пособие

Стандарт

Стандарт

Анестезиологическое пособие

Нестезиологическое пособие

Стандарт

Анестезиологическое пособие

Стандарт

Стандарт

Анестезиологическое пособие

При травме спинного мозга

1. При травме позвоночника, не сопровождающейся повреждением спинного мозга, проведение анестезии особенностей не имеет.

2. При травме спинного мозга с его перерывом, длительностью не более 48 часов возможно использование как деполяризующих, так и недеполяризующих релаксантов.

3. При более длительном сроке с момента травмы спинного мозга категорически запрещается использование деполяризующих релаксантов из-за опасности развития выраженной гиперкалиемии и возможной остановки сердца.

4. Рекомендуется использование недеполяризующих миорелаксантов. Допускается производство интубации трахеи вообще без использования релаксантов, применяя седуксен-оксибутират натрия-пропофол-фентаниловый наркоз.

5. При нестабильном переломе шейного отдела позвоночника с травмой спинного мозга рекомендуется фиксация места перелома специальными «воротниками», гипсованием и др. При интубации трахеи нельзя разгибать голову в атлантоокципитальном сочленении из-за опасности повреждения фрагментами отломков позвонков спинного мозга, с последующими нарушениями дыхания и кровообращения.

6. Интубацию трахеи при нестабильном переломе шейного отдела позвоночника лучше проводить или через нос, или фиброоптическим ларингоскопом Булларда.

7. В связи с развитием постуральных реакций при переводе больного в боковую операционную позицию, а также при открытой травме позвоночника и спинного мозга рекомендуется проведение вводного наркоза и интубации в операционной позиции по методу Бурнштейна-Салазара.

8. При развитии «спинального шока» во время операции рекомендуется использование вазопрессоров прямого действия, не опосредованных через симпато-адреналовую систему. При гипотонии необходимо применять эфедрин и мезатон, при брадикардии - атропин, тахикардии - пропранолол.

9. Безусловно проведение постоянного мониторинга дыхания и кровообращения III степени.

Стандарт

Анестезиологическое пособие

Анестезиологическое пособие

И закрытым пневмотораксом

1. При переломах ребер необходимо провести R-контроль, чтобы убедить в наличии или отсутствии закрытого пневмоторакса.

2. При наличии крепитации, воздуха в грудной полости дежурный хирург под местной анестезией должен перевести закрытый пневмоторакс в открытый путем дренирования грудной клетки на стороне поражения с установлением дренажа по Бюлау.

3. Только после дренирования по Бюлау можно начинать проведение анестезии для выполнения оперативного пособия.

4. При любом виде обезболивания (общем, центральн