Частичная атриовентрикулярная блокада с соотношением 2: 1

 

Такая атриовентрикулярная блокада характеризуется блокированием каждого вто­рого импульса предсердий и соответственно этому выпадением каждого второго сокраще­ния желудочков. Атриовентрикулярная блокада в соотношении 2: 1 может быть вариан­том атриовентрикулярной блокады типа Самойлова — Венкебаха или блокады с постоян­ным интервалом Р—R. В большинстве случаев, однако, нельзя доказать тип атриовен­трикулярной блокады. Это становится возможным лишь в тех случаях, когда атриовентри­кулярная блокада с соотношением 2: 1 сменяется периодами атриовентрикулярной блока­ды с соотношениями 3: 2 или 4: 3. Измерением интервалов Р — R при проведенных импуль­сах можно выяснить тип атриовентрикулярной блокады. В целях практики атриовентри­кулярную блокаду с соотношением 2: 1 относят к атриовентрикулярной блокаде с постоян­ным интервалом Р — R (Ghung). Длина интервалов Р—R „проведенных" сокращений при атриовентрикулярной блокаде 2: 1 нормальная или увеличенная, но обычно интервалы равны друг другу. В большинстве случаев при атриовентрикулярной блокаде 2: 1 с блокадой под атриовентрикулярным узлом интервал Р—R при проведенных импульсах нормальный, тогда как в случаях с поражением атриовентрикулярного узла интервал Р — R удлинен (Nerula). Желудочковый ритм правильный и интервалы R — R одина­ковых размеров, за исключением случаев с наличием синусовой аритмии или замещающих узловых или желудочковых систол. Интервалы Р — Р могут быть равны или немного короче суммы двух интервалов Р — Р.

Атриовентрикулярная блокада с соотношением 2: 1 чаще всего бывает выражением да­леко зашедшего сердечного заболевания с диффузным нарушением проводимости и значи­тельно замедленной частотой желудочковых сокращений.

 

Частичная атриовентрикулярная блокада с соотношением 2: 1

 

 

Синусовый ритм с блокированием каждой второй волны Р; желудочковый ритм правильный и замедлен (53 в минуту), интервалы R—R равны сумме двух интервалов Р—Р, интервал Р—R нормальной длины 0,16 сек. и одинаковый при всех „проведенных" сокращениях

Дифференциальный диагноз. Частичная атриовентрикулярная блокада второй сте­пени должна учитываться при всех аритмиях и брадикардиях. Частичную атриовентри­кулярную блокаду с выпадением отдельных желудочковых комплексов обычно смешивают с экстрасистолией. При проведении различия между этими аритмиями некоторые физика­льные признаки могут иметь только ориентировочное значение.

Частое выпадение желудочковых сокращений, перемена степени атриовентрикуляр­ной блокады и наличие замещающих систол могут создать картину, которая клинически сходна с картиной полной аритмии или синусовой аритмии. В отличие от полной аритмии, при частичной атриовентрикулярной блокаде нет дефицита пульса, отсутствует изменчивость силы сердечных тонов и аритмия после физических напряжений редко усиливает­ся. Атриовентрикулярную блокаду с соотношением 2:1, протекающую с выраженной бра­дикардией и правильным ритмом, следует отличать от синусовой брадикардии и полной атриовентрикулярной блокады. В этом отношении особенно ценные данные дают атропиновая проба и проба с физической нагрузкой.

 

Признаки	Атриовентрикулярная блокада второй степени	Экстрасистолы
Сокращение перед паузой	Не преждевременное и с неизмененными тонами	Появляется преждевремен­но, как правило, с ак­центированным первым и ослабленным вторым то­ном
Длительность паузы	Приблизительно равна двум сердечным циклам	Сравнительно более ко­роткая, с закономерно­стями пауз при экстраси­столах
Артериальная пульсовая волна перед паузой	Нормальная	Слабо наполненная, не­редко еле уловимая
Пульсация вен во время паузы	Налицо	Отсутствует, исключение 1 при блокированных пред­сердных экстрасистолах

 

Постановка диагноза атриовентрикулярной блокады возможна только на основании электрокардиограммы. Иногда непроведенные (блокированные) предсердные экстраси­столы, при которых также имеются изолированные волны Р, могут напоминать атриовен­трикулярную блокаду второй степени с постоянным временем проведения или атриовен­трикулярную блокаду с соотношением 2: 1. В таких случаях предварительное появление экстрасистолической волны Р исключает атриовентрикулярную блокаду. Интервал Р—-Р перед экстрасистолической волной Р' короче, а интервал после нее — длиннее остальных интервалов Р—Р, тогда как при атриовентрикулярной блокаде предсердный ритм пра­вильный и интервалы Р—Р равны между собой. В редких случаях очень трудно или даже невозможно отличить атриовентрикулярную блокаду в соотношении 2:1 с фазовожелудочковой синусовой аритмией от блокированной предсердной экстрасистолической бигеминии. Если при атриовентрикулярной блокаде тина Самойлова — Венкебаха волна Р не видна ясно, такой ритм ошибочно можно принять за полную аритмию при мерцании предсердий или за синусовую аритмию. Также, когда блокированная волна Р при атрио­вентрикулярной блокаде с постоянным временем проведения наслаивается на предшест­вующую волну Т, длинные паузы ошибочно могут быть приняты за выражение интермиттирующей синоаурикулярной блокады. Следует отметить, однако, что часто может наблю­даться сочетание атриовентрикулярной блокады с синоаурикулярной. Когда при частич­ной атриовентрикулярной блокаде с соотношением 2: 1 блокированная волна Р сливается с предшествующей волной Т, ритм может быть ошибочно диагностирован как синусовая брадикардия или как „средний" узловой ритм.

Лечение. Лечение частичной атриовентрикулярной блокады определяется прежде всего этиологией, типом и степенью этой блокады, частотой желудочковых сокращений и симптоматологией. Усилия направлены на лечение основного заболевания. Обычно ат­риовентрикулярная блокада первой степени не требует особого лечения. При интоксикации наперстянкой или другими средствами для восстановления нормальной продолжительно­сти интервала Р—R обычно достаточно отменить этот препарат. Эффективным средством купирования атриовентрикулярной блокады первой и второй степени, вызванной инток­сикацией препаратами наперстянки, является атропин.

Вторая степень атриовентрикулярной блокады при отсутствии острой патологии мио­карда и бессимптомном течении обычно не нуждается в активном лечении. Это касается прежде всего случаев атриовентрикулярной блокады второй степени типа Самойлова— Венкебаха, протекающих без симптомов. Особое медикаментозное лечение необходимо при атриовентрнкулярной блокаде второй степени с замедленной сердечной деятельно­стью, вызывающей гемодинамические нарушения и субъективную симптоматику, а также во всех случаях со свежим инфарктом миокарда.

Активное терапевтическое поведение особенно необходимо при атриовен­трикулярной блокаде второй степени с постоянным интервалом Р—R

В принципе, всегда нужно начинать лечение медикаментозными средствами, за ис­ключением случаев, когда вследствие сильно выраженной брадикардии и нарушенной гемодинамики необходимо срочное применение искусственного электростимулятора серд­ца. Наиболее подходящими медикаментозными средствами являются атропин и изопреналин, соотв. орципреналин. Атропин, применяют в дозе по 0,5—1 мг каждые 4—6 часов внутривенно или подкожно (общая доза 3—4 мг), а в легких случаях назначают ту же дозу через рот. Если спустя 12—24 часа не наступит эффекта и сердечная деятельность останется значительно замедленной, следует наладить капельную внутривенную инфузию изопреналина в дозе 1—2 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью вливания 10— 20 капель в минуту, пока частота сокращений желудочков не участится до 50—60 в минуту. Очень часто вместо нзопреналина предпочитают вводить внутривенно капельно орци­преналин (алупент) 5—10 мг (10—20 мл) в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью вливания 10—20 капель в минуту, пока желудочковая частота не достигнет 50—60 в ми­нуту. В легких случаях предпочитается лечение изопреналином сублингвально или орципреналином — перорально. Алупент в таблетках но 20 мг назначается в дозе Уд—1 табл. 4—8 раз в сутки. В легких случаях, для более продолжительного лечения, можно исполь­зовать изопреналин пролонгированного действия (савентрин) или эфедрина сульфат в дозе 30—50 мг каждые 2—6 часов через рот. Лечение указанными средствами, относящимися к группе симпатомиметических препаратов,требует тщательного контроля и индивидуаль­ного дозирования, так как часто наблюдаются побочные явления, нередко опасные. Под­ходящим считают комбинированное лечение атропином и симпатомиметиками.

Кортикостероиды, самостоятельно или в сочетание с салуретиками, могут купировать или уменьшить степень частичной атриовентрикулярной блокады в некоторых свежих случаях, воспалительной, а также и невоспалительной природы, например, при остром инфаркте миокарда. В последнее время считают, что у всех больных со второй степенью атриовентрикулярной блокады при остром инфаркте миокарда необходимо применять трансвенозный электрокардиостимулятор типа „on demand", который в большинстве слу­чаев удаляют спустя 2—3 недели. Исключение из этого правила составляют больные с ат­риовентрикулярной блокадой второй степени типа Самойлова—Венкебаха. Нужно под­черкнуть, что некоторые авторы не согласны с такой активной тактикой лечения, так как в 50% случаев свежего инфаркта миокарда и атриовентрикулярной блокады второй сте­пени наступает спонтанная нормализация атриовентрикулярной проводимости.