Эктопические гетеротопические нарушения сердечного ритма

 

ПАССИВНЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ, ЗАМЕЩАЮЩИЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА

 

Пониженная активность синусового узла или полная блокада синусовых импульсов, вследствие функционального или органического повреждения синусового узла, вызывает включение в действие автоматических центров второго порядка — клеток водителей ритма предсердий, атриовентрикулярного узла, пучка Гиса, или центров третьего поряд­ка — ножек пучка Тавара, волокон сети Пуркинье и мускулатуры желудочков.

Автоматические центры второго порядка вызывают неизмененные желудочковые ком­плексы (наджелудочкового типа), тогда как центры третьего порядка генерируют рас­ширенные и деформированные желудочковые комплексы (желудочкового идиовентрикулярного типа).

Замещающий характер имеют следующие нарушения ритма:

Медленный предсердный ритм

Атриовентрикулярный ритм

Странствующий (блуждающий, мигрирующий) ритм

Идиовентрикулярный ритм

Замещающие систолы

 

МЕДЛЕННЫЙ ПРЕДСЕРДНЫЙ РИТМ

Это очень редкий медленный эктопический ритм с очагами генерирования импульсов в предсердиях. Он наблюдается у здоровых людей с вегетативной дистонией и у больных с ревматическими или врожденными пороками сердца и миокардиопатиями. Такого ритма не обнаруживают при свежем инфаркте миокарда, при отравлении препаратами наперстян­ки или других лекарственных воздействиях. Обычно эктопический очаг находится в ле­вом предсердии.

Электрокардиографические критерии медленного левого предсердного ритма

1. Отрицательная волна Р' в I и (или) V₆-отведении

2. Высокая положительная волна Р' в V₁-отведении с начальной округлой, куполообразной частью, за которой следует высокий, заостренный пик. Такая форма волны Р' известна иод названием „купол и копье". Начальная часть является выражением активности левого предсердия и верхушечной части правого предсердия

3. Отрицательная волна Р' в II, III и aVF отведениях и положительная в aVR отведении

4. Волна Р' предшествует комплексу QRS с нормальным интервалом Р—R=0,12—0,20 секунды

5. Частота 60—100 в минуту, редко ниже 60 (45—59) или выше 100 (101—120) в минуту

6. Ритм правильный; отсутствует синусовая аритмия

7. Нормальный комплекс QRS

Патогномоническим признаком левого предсердного ритма является отрицательная волна Р' в V₆-отведении. Отрицательная волна Р^' в I отведении и волна Р' с формой „ку­пол и копье" в V₁-отведении не обязательные признаки для постановки диагноза.

Левый предсердный ритм необходимо отличать от „верхнего узлового ритма", от ритма коронарного синуса, декстрокардии и ЭКГ, полученной в результате переставленных электродов.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТРЕИСТИКА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА

 

Терминология и классификация атриовентрикулярных нарушений сердечного ритма еще неуточнена и очень различна у отдельных авторов. Это вызвано тем обстоятельством, что анатомия и электрофизиология атриовентрикулярного узла недостаточно изучены. Некоторые исследования указывают на то, что атриовентрикулярный узел, в частности его верхняя и средняя части, не содержат клеток водителя ритма. Эктопические импульсы зарождаются в нижней части атриовентрикулярного узла и прежде всего в пучке Гиса и некоторых близко расположенных клетках водителей ритма в створках атриовентрикулярных клапанов со стороны сердечной перегородки и около устья венечного синуса. В виду этого термин узловой ритм, соотв. тахикардия, неточен и заменяется более об­щим наименованием ритм, соотв. тахикардия атриовентрикулярного соединения („А—V-junction"). Классическое разделение атриовентрикулярного ритма по месту эктопического

очага на верхний, нижний и средний не точно, так как по расположению волны Р в отно­шении комплекса QRS нельзя определить точно место эктопического импульса в атриовентрикулярной системе. Ввиду этого, теперь предпочитают наименования — атриовентрикулярный ритм с предшествующей, слитой или следующей за желудочковым ком­плексом волной Р, или используют классические наименования, ставя их в кавычки — „верхний", „средний" и „нижний" атриовентрикулярный ритм.

Электрокардиографические признаки узлового сокращения одинаковы, независимо от того, является ли механизм его создания пассивным или активным. Узловой импульс активирует предсердия ретроградно, т. е. в направлении снизу вверх, и волна Р отрицатель­на во II, III и aVF отведениях и положительна в aVR отведении. Отношение волны Р и комплекса QRS зависит от места эктопического импульса и от состояния предсердно-желудочковой (антероградной) и желудочково-предсердной (ретроградной) проводимости.

Волна Р' находится перед комплексом QRS, когда эктопический очаг расположен в верхней части атриовентрикулярной системы и (или) когда антероградная атриовентрикулярная проводимость замедлена. Наоборот, волна Р' находится за комплексом QRS, когда эктопический очаг расположен в нижней части атриовентрикулярной системы и (или) когда ретроградная атриовентрикулярная проводимость замедлена. Волна Р' сливается с комплексом QRS, т. е. предсердия и желудочки сокращаются одновременно, когда эктопический очаг располагается в средней части атриовентрикулярной системы и (или) время антероградной и ретроградной проводимости одинаково. Волна Р' может слиться с комплексом QRS и когда эктопический очаг находится в верхней или нижней части атриовентрикулярной системы, если налицо значительное угнетение ретроградной про­водимости в первом или антероградиой проводимости — во втором случае. Узловая вол­на Р' отсутствует, когда налицо полная блокада ретроградной проводимости, независимо от места эктопического очага в атриовентрикулярном узле. Из сказанного ясно, что, когда угнетается антероградная и (или) ретроградная атриовентрикулярная проводимость, место эктопического очага в атриовентрикулярной системе нельзя определить.

В отличие от синусового ритма интервал Р'—R узлового сокращения не представляет собой истинного атриовентрикулярного времени проведения, так как узловой ритм не переходит из предсердий к желудочкам. Интервал Р'— R склонен быть более коротким, когда эктопический очаг локализован ближе к желудочкам и (или) когда имеется некото­рая степень замедленного ретроградного проведения. Обратное положение в силе для интервала R—Р'.

ЭКГ-признаки узлового сокращения

1. Волна Р' перед или за комплексом QRS — отрицательная во II, III и aVF отведениях и положительная в aVR отведении. Электрическая предсердная ось между —60 и —90°. Волна Р' никогда не бывает отрицательной в I и V«-отведениях

2. В одной части случаев узловая волна Р' сливается с комплексом QRS или же отсутствует. Волна Р' сливается с желудочковым комплексом при одновре­менном актнвировании предсердий и желудочков. Волна Р' отсутствует при наличии атриовентрикулярной диссоциации

3. Интервал Р'—R укорочен и продолжительность его 0,12 секунды или меньше. Продолжительность интервала R—Р' 0,10—0,20 секунды. Такие вели­чины Р'—R и R—Р' интервалов в силе при условии, что нет значительного нарушения атриовентрикулярной проводимости

4. Нормальный комплекс QRS. Исключение — при наличии предшествую­щей блокады ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводи­мости

5. Часто наступает атриовентрикулярная диссоциация

В зависимости от механизма создания и частоты эктопических импульсов атриовентрикулярные нарушения бывают:

Пассивные
Атриовентрикулярная замещающая узловая систола	Одиночные узловые сокра­щения после длительной диастолической паузы
Замещающий атриовентрикулярный узловой ритм	Частота 40—60 в минуту
Активные
Узловая (атриовентрикулярная) экстрасистола	Одиночные преждевремен­ные узловые сокращения
Непароксизмальная узловая (атриовентрикулярная) тахикардия	Частота 60—150 в минуту
Пароксизмальная узловая (атриовентрикулярная) тахикардия	Частота 150—220 в минуту