Ритм из венечного синуса (sinus venosus coronarius)

Этот ритм представляет собой разновидность атриовентрикулярного ритма. Импульсы при нем возникают в клетках водителя ритма, расположенных низко в правом предсер­дии, вблизи от устья венозного венечного синуса.

Для ритма из венечного венозного синуса, как и для ритма из атриовентрикулярного узла, характерна брадикардия с частотой 40—60 в минуту и активирование предсердий ретроградным путем. Импульсы, исходящие из венечного венозного синуса, в отличие от узловых, проходят по всей длине атриовентрикулярной системы и тогда достигают желу­дочков. В результате этого интервал Р'—R при коронарном ритме имеет нормальную продолжительность и выше 0,12 секунды.

 

 

В таких случаях налицо продол­жительный отказ снноаурикулярного узла или синоаурикулярная блокада с замещающим ритмом из венозного венечного синуса.

Основным признаком, по которому ритм из венозного венечного синуса от­личается от „верхнего" узлового ритма, является отсутствие укороченного ин­тервала Р'—R.

Ритм правильный, частота — 56 ударов в минуту. Волна Р' отрица­тельная во II, III и aVF отведениях и положительна в aVR, I и aVL отведениях

Следует подчеркнуть, что отличить ритм, порождаемый венечным венозным синусом, от верхнего узлового ритма нельзя, когда при последнем существует замедленная проводи­мость антероградным путем и интервал Р'—R более 0,12 секунды. Интервал Р'—R при рит­ме из венозного венечного синуса и при узловом ритме может быть больше 0,20 секунды, когда налицо значительная атриовентрикулярная блокада.

Клиническое значение, лечение и прогноз ритма из венозного венечного синуса такие же, как и при узловом ритме.

 

 

БЛУЖДАЮЩИЙ (СТРАНСТВУЮЩИЙ) РИТМ

 

Синонимы: скользящий ритм, мигрирующий ритм, миграция водителя сердечного ритма, Wandering pacemaker, wandernder Schrittmacher. Различают несколько вариантов блуждающего ритма.

Блуждающий ритм в синусовом узле

Волна Р положительная и имеет синусовое происхождение. Форма ее изменяется при различных сердечных сокращениях. Интервал Р—R остается относительно постоянным. Всегда налицо выраженная синусовая аритмия. В сущности, миграция образования им­пульсов между отдельными группами клеток в синоаурикулярном узле является вариан­том синусовой аритмии.

Блуждающий ритм в предсердиях

Волна Р положительная. Форма и размеры ее изменяются при различных сердечных сокращениях. Наряду с этим изменяется и продолжительность интервала Р—R. Мигра­ция ритма в предсердиях часто имеет активный механизм образования импульсов и вы­зывает так называемую хаотическую предсердную тахикардию (см. стр. 97).

Блуждающий ритм между синусовым и атриовентрикулярным узлами

Это наиболее частый вариант блуждающего ритма. При нем сердце сокращается под влиянием импульсов возбуждения центра, периодически меняющего свое место, посте­пенно перемещающегося от синусового узла в предсердную мускулатуру, область коро­нарного синуса, реже достигая атриовентрикулярного узла, и снова возвращающегося обратно в синусовый узел. Блуждающий ритм встречается редко и обычно миграция его скоропреходящая. Клиническое значение этого ритма такое же, как и синусовой аритмии.

Механизм. Миграция ритма является результатом периодических изменений интен­сивности вагусных импульсов, влияющих на функцию синусового узла. Повышенный тонус блуждающего нерва угнетает синусовый узел и центр возбуждения перемещается вниз к атриовентрикулярному узлу. При пониженном тонусе блуждающего нерва снова активируется синусовый узел и центр возбуждения опять возвращается на старое место.

Фактически вопрос касается замещающего ритма ввиду временной, скоропреходя­щей депрессии синусовой функции и активации расположенных ниже автономных цен­тров чаще всего в предсердной мускулатуре.

Этиология

Ваготония у здоровых людей — чаще всего

Интоксикация препаратами наперстянки или хинидином, инфекционные за­болевания

Органические сердечные болезни — ревмокардит, пороки сердечных клапанов, коронарная болезнь

Операции на сердце

Клиническая картина. При миграции водителя ритма отсутствуют вообще клиничес­кие признаки. Часто обнаруживают легкую аритмию — постепенное урежение сердеч­ных сокращений при перемещении центра вoзбyждeния к предсердиям и атриовентрикулярному узлу и учащение их при возвращении водителя ритма в синусовый узел.

Клинически блуждающий ритм без электрокардиограммы нельзя отличить от синусовой аритмии.

Электрокардиографические критерии миграции ритма между синоаурикулярным и атриовентрикулярным узлами:

 

1. Изменение формы и размера волны Р, которая постепенно снижается, де­формируется, становится нзоэлектрической и в конце отрицательной, после чего постепенно позитивируется

2. Интервал Р—R постепенно укорачивается и затем снопа удлиняется. Укорочение может достичь 0,12 секунды и менее, если центр возбуждения пере­мещается в атриовентрикулярный узел

3. Желудочковые комплексы остаются без изменения. Может наблюдать­ся легкая аритмия — урежение сердечных сокращений, когда центр возбужде­ния смещается книзу, и ускорение, когда он возвращается в синусовый узел

Диагноз возможен только на основании электрокардиографщческих исследований. Миграцию ритма следует отличать от синусовой аритмии с изменением конфигурации волны Р в связи с дыханием, от некоторых случаев частых предсердных экстрасистол и от некоторых форм атриовентрикулярной диссоциации и синоаурикулярной блокады.

Лечение не обязательно. Если причиной возникновения миграции ритма считают препараты наперстянки и хинндин, временно следует отменить их прием. Введение атро­пина необходимо только при выраженной ваготоиии.

 

ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ РИТМ

 

Синонимы: собственный желудочковый ритм, желудочковый автоматизм, внутрижелудочковый ритм.

 

При идиовентрикулярном ритме импульсы сокращения желудочков постоянно воз­никают в центре, находящемся в самих желудочках. Чаще всего этот центр расположен в верхней части межжелудочковой перегородки, в одной из двух ножек и их разветвле­ниях пучка Гиса („ритм ножек пучка Гиса") и реже в волокнах сети Пуркннье. Идиовентрикулярный ритм определяется как наличие шести или большего числа очередных замещаю­щих идиовентрикулярных сокращений.

Механизм. Идиовентрикулярный ритм носит замещающий характер. Он возникает только при отсутствии импульсов из синусового и (или) атриовентрикулярного узла. Зна­чительное уменьшение или отсутствие импульсов одновременно из синоаурикулярного и атриовентрикулярного узлов позволяет локализованному ниже центру третьего порядка, находящемуся в желудочках, заместить центры первого и второго порядка.

Наиболее частой причиной возникновения идиовентрикулярного ритма является высо­кой степени или полная атриовентрикулярная блокада. Реже такой ритм наблюдается при отказе синусового узла или синоаурикулярной блокаде, когда атриовентрикулярная си­стема не может создать замещающих импульсов. Идиовентрикулярный ритм может возник­нуть при наличии эктопического предсердного ритма — мерцание, трепетание предсер­дий, предсердная тахикардия, когда предсердные импульсы не достигают желудочков из-за наличия высокой степени или полной атриовентрикулярной блокады. Нередко идиовентрикулярный ритм возникает без возбуждения предсердий (предсердная асистолия) как терминальное состояние при тяжелых сердечных заболеваниях.

Этиология. Идиовентрикулярный ритм почти всегда обусловливается далеко зашед­шим сердечным заболеванием. Этиология его совпадает с этиологией полной атриовентрикулярной блокады, отказа синусового узла и синоаурикулярной блокады.

Гемодинамика. Ома зависит от природы и тяжести основного сердечного заболевания и частоты желудочковых сокращений. Значительные нарушения гемодинамики наступают при очень медленной частоте сокращений желудочков. Значительные нарушения гемоди­намики наступают при сильном урежении желудочковых сокращений и далеко зашедшем сердечном заболевании.

Клиническая картина. Идиовентрикулярный ритм можно заподозрить при наличии брадикардии менее 40 ударов в минуту правильного ритма, на которую физическое усилие и применение атропина не оказывают влияния или же оно незначительно. В большинстве случаев налицо далеко зашедшее сердечное заболевание, приступы синдрома Морганьи— Эдемса—Стокса или рефракторная к лекарственному лечению сердечная недостаточ­ность. При идиовентрикулярном ритме наблюдается выраженная склонность к возникно­вению желудочковой тахикардии, трепетания и мерцания желудочков, асистолии желу­дочков и внезапной смерти. Идиовентрикулярный ритм, особенно при отсутствии активно­сти предсердий (предсердная асистолия), чаще всего является терминальной аритмией умирающего сердца.