Лечение экстрасистол различной этиологии

Неврогенная экстрасистолия. Основное значение при ее лечении имеют нормализа­ция условий труда и быта, психотерапия и успокаивающие средства. Применение спе­циальных противоаритмических средств, как правило, излишне. Только в редких случаях очень частых экстрасистол, сопровождаемых сильными субъективными ощущениями, не­обходимо назначать хинидин, прокаинамид или бета-блокаторы. Экстрасистолы в сос­тоянии покоя при выраженной ваготонии и брадикардии требуют лечения атропином. Экстрасистолы, появляющиеся при ортостатическом положении тела и при проявлениях симпатикотонии или синусовой тахикардии, требуют лечения бета-блокаторами и (или) симпатиколитиками (гидергин, беллергамин).

Рефлекторные экстрасистолы вызывают необходимость в проведении лечения забо­леваний желудочно-кишечного тракта, почек и желчного пузыря, устранения запоров и метеоризма. Нужно избегать потребления газированных напитков, быстрой еды и пере­едания, вызывающих образование газов. Уместно назначить активированный уголь. Ред­ко приходится проводить специальное противоаритмическое лечение.

Экстрасистолы при коронарном атеросклерозе. При лечении их назначается диета с ограничением калорий и жиров животного происхождения, применяются коронарорасширяющие средства (прениламин, антистенокардин, гидрохлорид папаверина, эритролтетранитрат) и при необходимости препараты гипохолестеринемического действия — атероид, атромид, атромндин, липомид. При наличии стенокардии наиболее подходяща ком­бинация нитритов пролонгированного действия с бета-блокаторами. При упорных и час­тых экстрасистолах, особенно у больных со старым инфарктом миокарда, оправдано про­должительное назначение хинидина, прокаинамида или бета-блокатора.

Экстрасистолы при воспалительных заболеваниях миокарда. Проводится лечение ос­новного заболевания и санирование очаговой инфекции. В каждом отдельном случае оп­ределяется необходимость применения антибиотиков, кортикостероидов, салицилатов и пирамидона. В случаях очень частых, залповых и политопических экстрасистол, хотя и редко, приходится назначать противоаритмические средства.

Экстрасистолы при декомпенсации сердца. Проводится оптимальная дигитализация и назначается хлорид калия. Салуретики ограничивают. Уместно назначать диуретичес­кие средства, угнетающие выведение калиевых ионов — спиронолактон, триамтирен. Хинидин и бета-блокаторы противопоказаны. Допустимо применение лидокаина, дифенилгидантоина и аймалина.

Экстрасистолы при легочных заболеваниях и легочной недостаточности вызывают необ­ходимость проведения лечения кислородом, бронхоспазмолитическими средствами, анти­биотиками, сульфаниламидами, в проведении дыхательной гимнастики. Бета-блокаторы, за исключением практолола, противопоказаны.

Экстрасистолы при гипертонической болезни следует лечить гипотензивными, коронарорасширяющими средствами и бета-блокаторами.

Экстрасистолы при гормональных расстройствах требуют лечения тиреотоксикоза, овариальной дисфункции, климакса. При беременности противопоказано назначение хи­нидина.

Лечение экстрасистол при инфаркте миокарда и экстрасистол при интоксикации пре­паратами наперстянки описано в соответствующих главах.

 

 

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИАРДИЯ

 

Пароксизмальная тахикардия представляет собой приступы учащения сердечной дея­тельности правильного ритма, обычно свыше 140 ударов в минуту, с внезапным началом и окончанием, в результате импульсов, исходящих из располо­женного вне синусового узла центра.

Механизм. Происхождение пароксизмальной тахикардии объясняется теорией „одиночного эктопического центра" („очаг высокочастотного патологического возбуждения") (рис. 87а). Эта теория, подкрепленная рядом экспериментальных дан­ных, в настоящее время считается наиболее приемлемой. Экто­пический очаг в сердечной мышце, часто очень малых размеров, является результатом измененного клеточного метаболизма вследствие местных биохимических и электролитных рас­стройств. В нем создаются местные разности потенциалов, ре­зультатом чего являются импульсы возбуждения, радиально распространяющиеся во все стороны. Эта теория является уни­тарным взглядом на генез всех гетеротопных нарушений ритма сердца: экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, трепетания и мерцания предсердий и трепетания и мерцания желудочков. Вид нарушения ритма зависит от числа импульсов, зарож­дающихся в эктопическом очаге в единицу времени. Одиночные импульсы вызывают одиночные экстрасистолы, несколько очередных импульсов вызывают групповые эк­страсистолы, импульсы частотой 160—220 в минуту вызывают появление пароксизмальной тахикардии, импульсы частотой 220—300 в минуту являются причиной воз­никновения трепетания предсердий, а импульсы частотой больше 300 в минуту — мерцания предсердий.

Переходы одной аритмии в другую являются выражением изменяющейся частоты им­пульсов, исходящих из эктопического очага. Не существует принципиальной разницы между механизмом, вызывающим возникновение пароксизмальной тахикардии, и меха­низмом экстрасистолии. В этом смысле рассмотрение пароксизмальной тахикардии как совокупности многочисленных экстрасистол — „экстрасистолической тахикардии" вполне оправдано.

 

В возникновении эктопического очага большую роль играют:

 

Состояние центральной и вегетативной нервной системы

Наличие очага с поражением миокарда

Местные биохимические и электролитные нарушения

 

Повышенный тонус симпатического нерва и повышенная продукция и активность катехоламинов характерны для пароксизмальной тахикардии. Нарушения иннервации приводят к местным биохимическим и электролитным изменениям. Поражение миокарда может быть результатом воспаления, дистрофии или рубцевания. Наибольшее значение среди электролитных нарушений имеет гипокалиемия.

Топическая классификация пароксизмальных тахикардии совсем аналогична клас­сификации экстрасистол и определяется локализацей эктопического очага.

 

Наджелудочковые
Синусовая (?)
Предсердная
Атриовентрикулярная	из „верхней" части узла
из „средней" части узла
из.. нижней" части узла
Желудочковая

 

Под названием наджелудочковые пароксизмальные тахикардии объединяют такие из них, эктопический очаг которых находится над пучком Гиса — в предсердиях или в атриовентрикулярном узле.