Атриовентрикулярная (узловая) пароксизмальная тахикардия

 

Узловая пароксизмальная тахикардия встречается гораздо реже предсердной пароксизмальной тахикардии. Сравнительно часто она вызывается интоксикацией глюкозидами наперстянки.

Механизм. Эктопический очаг повышенной возбудимости находится в атриовентри­кулярном узле (рис. 98). Он генерирует импульсы с частотой 120—200 в минуту. Пред­сердия возбуждаются ретроградным путем, а желудочки обычным нормальным путем. Отсутствует атриовентрику­лярная блокада и поэтому каждому сокращению предсердий соответствует одно сокращение желудочков. Электрофизиоло­гические механизмы такие же, как и при предсердной тахи­кардии.

Гемодинамика. Одновременно (при среднеузловом типе тахикардии) или почти одновременно (при верхне- и нижне­узловом типе тахикардии) сокращение предсердий и желу­дочков создает условия для более быстрого развития блока­ды предсердий со вздутием и сильной пульсацией яремных вен и возникновением сердечной недостаточности.

Этиология и клиническая картина идентичны с этиоло­гией и картиной предсердной пароксизмальной тахикардии. Подчеркиваются некоторые различия, но они имеют относительное значение.

 

 

Относительно меньшая частота сердечной деятельности, чаще всего 140—160 в

минуту

Быстрое появление набухания и пульсации яремных вен Быстрое развитие сердечной недостаточности Отсутствие спастической мочи вследствие недостаточности сердца Реже эффект дают вагусные пробы

Клинически отличить предсердную- пароксизмальную тахикардию от узловой не­возможно.

 

Электрокардиографические критерии

 

 

Частота сердечной деятельности от Эктопическая волна Р' отрицатель-120 до 200 в минуту с удивительным ная, расположена перед, после или постоянством сливается с комплексом QRS, соотв.

Ритм вполне правильный трем типам узловой тахикардии

Желудочковые комплексы не из­менены

 

На рис. 99 приведены стандартные и униполярные отведения от конечно­стей и грудные отведения в случае нижнеузлового типа пароксизмальной та­хикардии. Волна Р' отрицательна во II, III, aVL, aVF и V₂—V₆ отведениях и расположена за комплексом QRS в начале сегмента ST

Основное значение для электрокардиографического диагноза имеет распознавание от­рицательной волны Р' и определение ее соотношения с желудочковым комплексом. Неред­ко, однако, возникают непреодолимые трудности:

При среднеузловой тахикардии волна Р' сливается с комплексом QRS, вследствие чего среднеузловую тахикардию нельзя отличить от предсердной тахикардии со слившимися волнами Р' и Т

Отрицательная волна Р' налицо и при предсердной тахикардии с низко расположенным в предсердиях эктопическим очагом. В таких случаях волна Р' может приблизиться к предшествующему желудочковому комплексу и вы­звать ошибочное впечатление, что вопрос касается нижнеузловой тахикардии

Не очень редко при узловой и предсердной тахикардии волна Р' может быть очень низкой или неотличимой

Чтобы распознать отрицательную волну Р' при узловой тахикардии, нужно знать показатели, рассмотренные при описании предсердной пароксизмальной тахикардии. Во многих случаях и электрокардиограмма не помогает разрешению вопроса о том, имеет ли место предсердная или узловая пароксизмальная тахикардия. Это вызывает необходимость, как было сказано выше, использовать сборное наименование „наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия". Объединяющий электрокардиографичес­кий признак — неизмененные и неуширенные желудочковые комплексы — говорит о том, что эктопический очаг находится над пучком Гиса.

 

 

НЕПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

 

Непароксизмальная узловая тахикардия встречается чаще пароксизмальной формы и значительно отличается от нее. Она имеет существенное клиническое значение. Чаще всего ее наблюдают при тяжелых сердечных заболеваниях с далеко зашедшей декомпен­сацией сердца и (или) при интоксикации препаратами наперстянки.

 

 

Этиология

Интоксикация препаратами наперстянки — 60%

Свежий задний инфаркт миокарда — 20%

Другая сердечная патология (20%) — хроническое легочное сердце с легочно-сердечной недостаточностью, декомпенсированное гипертоническое серд­це, ревмокардит и другие миокардиты, миокардиопатии, аномалия Эбштейна трехстворчатого клапана и др.

В клинической картине доминируют проявления основного заболевания, сердечной недостаточности и интоксикации препаратами наперстянки. Налицо неускоренная или умеренно учащенная сердечная деятельность правильного или неправильного ритма. Частота сердечных сокращений между 60—150 в минуту. Аритмия наблюдается при на­личии атриовентрикулярной диссоциации или так называемой блокады на выходе („exit block") узловых импульсов. Отличие от синусовой тахикардии или при наличии арит­мии от мерцания предсердий методами физикального исследования невозможно. Диагноз ставится по данным электрокардиограммы.

Для непароксизмальной узловой тахикардии характерно частое наличие независи­мого предсердного ритма (синусовый ритм, мерцание предсердий, предсердная тахикар­дия) с атриовентрикулярной диссоциацией. Электрокардиографические особенности этих форм рассматриваются в главе об атриовентрикулярной диссоциации. Наиболее часто встречается сочетание мерцания предсердий с непароксизмальной узловой тахикардией и атриовентрикулярной диссоциацией. В таких случаях имеет место интоксикация препарата­ми наперстянки. Клинически у таких больных с полной аритмией неожиданно обнаружива­ется, что ритм становится правильным — выражение наступившей токсической дигиталисной узловой тахикардии. Самыми трудными для диагноза, включительно и электро­кардиографического, бывают случаи, при которых обнаруживается мерцание предсердий, узловая тахикардия, атриовентрикулярная диссоциация и блокада на входе узловых им­пульсов с периодами Самойлова—Венкебаха. Такое сложное сочетание обусловливает неправильный ритм вследствие блокады на входе узловых импульсов, и электрокардио­грамму ошибочно можно оценивать только как полную аритмию при мерцании предсер­дий. Узловая тахикардия может оставаться нераспознанной и дальнейшее лечение препаратами наперстянки может быть роковым.

В принципе, каждую непароксизмальную узловую тахикардию следует считать вы­званной и лечить как выражение интоксикации препаратами наперстянки, помимо тех случаев, когда такая интоксикация может быть полностью исключена. Отменяют препа­раты наперстянки и назначают оптимальную дозу хлорида калия. Главное значение имеет лечение основного заболевания, коррекция гипоксии, гипокальциемии, кислотно-щелоч­ного равновесия и устранение инфекции. Лечение антиаритмическими препаратами имеет второстепенное значение и небольшой терапевтический эффект.