Вентрикулофазная синусовая аритмия

 

Это особая форма синусовой аритмии, зависящая от сокращений желудочков. Она встречается в 30% случаев с полной атриовентрикулярной блокадой и реже при атрио­вентрикулярной блокаде II степени, желудочковых экстрасистолах с полной компенсаторной паузой и при искусственной электростимуляции желудочков. Такую синусовую аритмию можно распознать электрокардиографически, так как интервалы Р—Р, включаю­щие комплекс QRS, при вышеуказанных состояниях короче интервалов Р—Р без комплек­са QRS. Желудочко-фазовая синусовая аритмия вызывается гемодинамическим и меха­ническим воздействием на функцию синусового узла в связи с сокращениями желу­дочков: незначительное повышение внутрипредсердного давления включением рефлекса Бейнбриджа и (или) притягиванием предсердия с механической стимуляцией синоаурикулярного узла во время сокращения желудочка. Эта аритмия не имеет самостоятель­ного клинического значения.

 

ОТКАЗ СИНУСОВОГО УЗЛА („SINUS ARREST")

 

Синонимы: остановка синусового узла, Sinus-Lahmung, Sinus-Stillstand, Sinus-Pause, Sinus-Inertio.

 

Отказ синусового узла представляет собой внезапное прекращение сердечной дея­тельности с отсутствием сокращений предсердия и желудочков в связи с тем,что синусовый узел не может генерировать импульс для их сокращения.Отличие отказа синусового узла от синоаурикулярной блокады, при которой импульс зарождается в синусовом узле, но не может быть проведен к предсердиям, часто бывает невозможным, в том числе даже и электрокардиографически.

Отказ синусового узла может наступить.у здоровых людей с ваготонией или чрезмер­ной чувствительностью каротидного синуса. Он сочетается нередко с сильно выраженной дыхательной синусовой аритмией и может быть рефлекторным проявлением при различ­ных кортико-висцеральных и висцеро-висцеральных раздражениях, например, во время нажима на каротидный синус. Отказ синусового узла наблюдается при интоксикациях препаратами наперстянки и хинидином, при применении парасимпатикомиметических средств (ацетилхолин) и при гипокалиемии. Он может появиться при разных сердечных заболеваниях, особенно при вовлечении в патологический процесс и предсердий, — таких как острый миокардит, свежий инфаркт миокарда с поражением синоаурикулярного уз­ла, атеросклеротический миокардиосклероз со склеротическим вырождением синусового узла, кардиомиопатии, и после оперативного повреждения синусового узла. Важ­ное клиническое значение имеет отказ синусового узла, наступающий непосредственно после купирования приступа эктопической тахикардии или после замещающего узлового ритма. В таких случаях синоаурикулярный узел угнетен эктопическими импульсами, и должно пройти некоторое время, чтобы могла восстановиться функция автоматизма синусового узла. Иногда такой отказ синусового узла после тахикардии, особенно при нали­чии тяжелого сердечного заболевания, может быть длительным и привести к роковой асисто­лии сердца.

Клиническая картина отказа синусового узла такая же, как и при синоаурикуляр­ной блокаде. Обнаруживаются продолжительные паузы с одновременным выпадением сердечных тонов, артериального пульса и пульсации яремной вены. Они иногда сопро­вождаются головокружениями или обмороком. В большинстве случаев в периоды отказа синусового узла наступает замещающий узловой или желудочковый ритм, клинически выражающийся брадикардией.

Электрокардиограмма

Отказ синусового узла, как и синоаурикулярная блокада, характеризует­ся появлением длинных пауз без волны Р и комплекса QRS—Т (полная аси­столия сердца). В отличие от синоаурикулярной блокады, при отказе синусово­го узла длина интервалов Р—Р очень сильно колеблется. Длинные интервалы Р—Р отказа синусового узла не равны точно двум основным интервалам Р—Р или не кратны одному основному интервалу Р—Р. Они значительно длиннее суммы двух основных интервалов Р—Р. Дифференциальный диагноз с синоаурикулярной блокадой очень труден или невозможен, когда основным рит­мом является синусовая аритмия.

Во время пауз отказа синусового узла очень часто возникает узловой замещающий ритм или, реже, желудочковый (идиовентрикулярный) замещающий ритм. В таких случаях во время периода отказа синусового узла, который распознается по отсутствию синусовых волн Р, обнаруживают одиночные или несколько, следующих друг за другом, экто­пических, замещающих комплексов QRS—Т с небольшой частотой (рис. 34). Отказ синусового узла следует отличать, кроме как от атриовентрикулярной блокады II и III степени, еще и от непроведенных (блокированных) предсердных экстрасистол.

Лечение и прогноз такие же, как и при синоаурикулярной блокаде.

 

АСИСТОЛИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

 

Отсутствие сокращений предсердий при отказе синусового узла и синоаурикуляр­ной блокаде в течение одного или большего числа сердечных циклов называется предсердной асистолией. При отсутствии замещающей автоматической активности желудочки так­же не сокращаются и предсердная асистолия сочетается с желудочковой асистолией, т. е. налицо полная асистолия сердца (рис. 33). Однако в большинстве случаев, вследствие включения замещающего ритма под воздействием импульсов нижестоящего автоном­ного центра, желудочки продолжают сокращаться. Чтобы вызвать предсердную асисто­лию, замещающие импульсы из нижестоящего автономного центра не должны проводиться ретроградно и активировать предсердия — ретроградная блокада. Чаще всего ввиду от­сутствия синусового импульса наблюдается атриовентрикулярный ритм или, реже, идиовентрикулярный ритм с ретроградной блокадой импульса, в результате чего нет сокращения предсердий.

Клинические проявления такие же, как и при сердечной асистолии или замещающих систолах, узловом или идиовентрикулярном ритме. Предсердная асистолия с идиовентрикулярным ритмом является обычно терминальной аритмией умирающего сердца.

 

Электрокардиограмма

 

 

Отсутствует синусовый импульс (отказ синусового узла) — длинная пауз без волны Р

Замещающее сокращение, вызванное атриовентрикулярным узлом с ретро­градной блокадой импульса

Диастолическая пауза перед замещающей узловой систолой длинная

Как правило, имеют место замещающие узловые систолы или замещающий узловой ритм, но без отрицательной волны Р перед или за комплексом QRS, который остается не­измененным (рис. 34а и 346). Очень редко наблюдается замещающее идиовентрикулярное сокращение или идиовентрикулярный ритм с деформированным комплексом QRS без отрицательной волны Р за ним (рис. 34в).

Различить предсердную асистолию от узлового и идиовентрикулярного ритма с ре­троградной волной Р, наслоившейся на желудочковый комплекс, очень трудно, даже не­возможно. Только пищеводные или выутрисердечные отведения могут показать, идет ли речь об истинном отсутствии волны Р, т. е. о предсердной асистолии или о скрытой в желудочковом комплексе отрицательной волне Р, т. е. об узловом или идиовентрикуляр­ном ритме с ретроградным активированием предсердий. Предсердную асистолию следует

отличать от очень мелковолнистого мерцания предсердий, сочетающегося с узловым или идиовентрикулярным ритмом при наличии полной атриовентрикулярной диссоциации. В таких случаях мелкие волны мерцания предсердий могут остаться незамеченными и ошибочно можно поставить диагноз предсердной асистолии.

Предсердная асистолия наблюдается редко. Ее можно встретить у здоровых лиц с ваготонией при резком раздражении блуждающего нерва нажимом на каротидный синус — особенно при его повышенной чувствительности, при глубоком дыхании, при ин­тубации, вследствие раздражения глотки. Кроме того, блокада синусового узла может наступить при тяжелой интоксикации наперстянкой, при гиперкалиемии, гипоксемии, органических заболеваниях сердца с поражением синусового узла, при свежем инфаркте миокарда, терминальном состоянии сердца.

 

Отказ синусового узла с асистолией предсердий и замещающим ритмом из атриовентрикулярного узла или из пучка Гиса.

 

 

Отказ синусового узла с асистолией предсердий и замещающим ритмом из желудочков (идиовентрикулярный ритм). Желудочковая частота 50 в минуту.

 

 

Лечение и прогноз совпадают с лечением и прогнозом синоаурикулярной блокады и отказа синусового узла и зависят от основного заболевания. Наперстянку и хинидин следует отменить при подозрении, что они являются причиной асистолии предсердий.

 

СИНДРОМ БРАДИКАРДИЙ И ТАХИКАРДИИ (БОЛЬНОЙ СИНУСОВЫЙ УЗЕЛ, ДИСФУНКЦИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА)

 

Бради-тахикардиальный синдром представляет собой сборную группу наджелудочковых брадикардий и тахикардии, обусловленных патологической функцией синусового узла. Для этого синдрома характерно, что периоды наджелудочковой брадикардий чере­дуются с периодами наджелудочковой тахикардии и, наоборот. Из брадикардий чаще всего бывает синусовая брадикардия. Реже имеет место временная асистолия (отказ синусового узла) непосредственно после прекращения эктопической тахикардии, синоаури­кулярной блокады, перемежающегося отказа синусового узла с замещающим узловым ритмом. Из тахикардии чаще всего отмечается Предсердная и узловая тахикардия, мерца­ние и трепетание предсердий, хаотическая (политопическая) Предсердная тахикардия. В некоторых случаях можно наблюдать приступы желудочковой тахикардии и (или) мер­цание желудочков. У одной части больных обнаруживают и различные степени атриовентрикулярной блокады.

Основным и объединяющим фактором при бради-тахикардиальном синдроме являет­ся патологическая функция синусового узла и патогенетическая связь между брадикардиальными и тахикардиальными нарушениями ритма. Брадикардия дает возможность выявлению функции автоматизма расположенных ниже клеток водителей ритма и вызы­вает негомогенность (дисперсию) реполяризации. Последняя, в свою очередь, создает ус­ловия для возникновения механизма возврата возбуждения и эктопических тахикардии. Эктопические тахикардии еще больше угнетают функцию синусового узла и подготавли­вают появление послетахикардиальных брадикардий. У большинства больных с этим син­дромом наблюдается длительная высокостепенная брадикардия в состоянии покоя, кото­рая дает патологическую реакцию после введения атропина,проведения вагусных проб, ортостатической пробы и рабочей пробы. Возникновение продолжительного отказа синусового узла (более 3 секунд) после нажима на каротидный синус и отсутствие физиологичес­кого учащения сердечных сокращений после внутривенного введения атропина и во вре­мя ортостатической и рабочей пробы дает основание предполагать наличие „больного синусового узла".

Диагноз ставится, когда на длительной, обычной или на продолжительной ЭКГ-записи на магнитную ленту регистрируются чередующиеся периоды брадикардий и тахикар­дии. Для диагноза имеет значение применение высокочастотной электростимуляции правого предсердия, позволяющей определить время восстановления (паузу после элек­трической стимуляции) синоаурикулярного узла. Это время от конца последнего вы­званного водителем ритма предсердного импульса до возникновения первого спонтанного синусового импульса. Удлинение этого времени указывает на патологически угнетенную функцию синусового узла. К этому синдрому относятся также случаи мерцания пред­сердий с брадиаритмией без принятия наперстянки, при которых после регулирования сердечной деятельности наступает значительная брадикардия и неустойчивый синусовый ритм.

Наиболее частой причиной бради-тахикардиального синдрома является коронарная болезнь с или без инфаркта миокарда (50% случаев). Второе место по частоте занимают идиопатические формы (34%). Реже вопрос может касаться ревматического или врожден­ного порока сердца и кардиомиопатий.

Клинически в большинстве случаев устанавливают явления синкопе (40—70%) сердцебиение, наступившую внезапно слабость, нарастающую сердечную недостаточность или усиливающиеся приступы грудной жабы. Препараты наперстянки, антиаритми­ческие лекарства — хинидин, прокаинамид, бета-блокаторы, и противогипертонические средства — резерпин, гуанетидин, альфа-метил-допа, гидралазин, могут стать причиной возникновения сильно выраженной брадикардий или продолжительных приступов от­каза синусового узла и асистолии сердца.

Лечение таких больных состоит в использовании постоянного искусственного води­теля ритма сердца при наличии выраженных явлений церебральной (синкопе, приступы болезни Морганьи—Эдемса—Стокса), коронарной (усиливающаяся грудная жаба) или сердечной (застойная декомпенсация) недостаточности.