Удержание желаемой частоты желудочковых сокращений и лечение застойной сердечной недостаточности

 

Удержание желаемой частоты сокращений желудочков	Основное средство — наперстянка
Средства второго ряда — бета-блокаторы амиодарон резерпин верапамил ^131J

 

Основным лекарственным средством для контроля за частотой желудочковых сокра­щений при мерцательной аритмии является наперстянка. Цель насыщения препаратами ее —замедлить частоту сокращений до 70 ударов в минуту в состоянии покоя и таким об­разом устранить дефицит пульса и другие гемодинамические нарушения. При этом, сер­дечная деятельность не должна ускоряться при умеренных физических усилиях более 100—110 ударов в минуту. Наперстянка вызывает замедление сердечной деятельности и тем самым удлиняет диастолу, повышает наполнение желудочков кровью и обеспечивает достаточный отдых миокарда. В результате этого сокращения желудочков становятся бо­лее энергичными и эффективными, сердечный дебит повышается. В отношении замедляю­щего сердечную деятельность эффекта, наперстянка во много раз превосходит строфантин. Наиболее сильное замедляющее действие оказывает дигитоксин. Этот эффект напер­стянки осуществляется двумя противоположными механизмами — путем повышения час­тоты импульсов из предсердий и подавления атриовентрикулярной проводимости. Гликозиды наперстянки повышают возбудимость предсердий и переводят низкочастотное мерцание в высокочастотное, импульсы которого, хотя и более многочисленные, стано­вятся значительно более слабыми. Способность их проходить через атриовентрикулярный узел и возбуждать желудочки становится гораздо меньшей. Более существенное значение имеет то обстоятельство, что наперстянка угнетает атриовентрикулярную проводимость и большое число импульсов не может достичь желудочков. Гликозиды наперстянки замед­ляют атриовентрикулярную проводимость, оказывая непосредственное влияние на клет­ки атриовентрикулярного узла и косвенное — повышая тонус блуждающего нерва.

Показания к насыщению препаратами наперстянки

1. Мерцательная аритмия с учащенной деятельностью желудочков, неза­висимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Сюда относятся также случаи мерцательной аритмии, при которых деятельность желудочков в состоянии покоя не ускорена, но после занятия ортостатического положения или небольших физических усилий наступает значительное ускорение сердеч­ной деятельности

2. Мерцательная аритмия с неускоренной, нормальной частотой сердеч­ной деятельности 60—100 в минуту при наличии сердечной недостаточности

Чем больше частота желудочковых сокращений и чем тяжелее степень сердечной не­достаточности и меньше давность мерцательной аритмии, тем быстрее надо провести на­сыщение препаратами наперстянки. Во многих из указанных случаев требуется быстрое или умеренно быстрое насыщение препаратами наперстянки, для чего используют внутривенный путь введения. Наоборот, если мерцательная аритмия большой давности и со­провождается умеренно ускоренной деятельностью желудочков, без большого дефицита пульса и без тяжелой сердечной недостаточности, дигитализацию проводят, как правило, перорально и медленно на протяжении почти одной недели.

 

Методы насыщения препаратами наперстянки

 

Метод полных доз — насыщение за 24 часа

 

Внутривенно

Изоланид (целанид) 0,8 мг (2 импулы) как начальная доза, затем по 0,4 мг (1 импула) каждые 4—6 часов. Общая доза для насыщения 1,2—2мг, в среднем 1,6 мг

Дигоксин 0,5 мг (1 импула) каждые 4—6 часов. Общая доза для на­сыщения 1—2 мг, в среднем 1,5 мг

Перорально

Дигитоксин 0,4—0,6 мг (20—30 капель дигиталина) как начальная доза, затем по 0,2 мг (10 капель) каждые 4—6 часов. Общая доза для насыще­ния 1,2—2 мг, в среднем 1,5 мг

Дигоксин 0,75 мг (3 табл.) как начальная доза, затем по 0,5 мг (2 табл.) каждые 4—6 часов. Общая доза для насыщения 1,5—3 мг, в среднем 2,5 мг

 

Метод средних доз — насыщение за 2—3 дня

 

Внутривенно

Изоланид (целанид) 0,4мг(1 импула) каждые 8—12 часов. Общая доза для насыщения 1,2—2 мг, в среднем 1,6 мг

Дигоксин 0,5 мг(1 импула) каждые 8—12 часов. Общая доза для на­сыщения 1—2,5 мг, в средем 1,5 мг Перорально

Дигитоксин 0,2 мг (10 капель) 3 раза в день. Общая доза 1,2—2мг, в среднем 1,5 мг

Дигоксин 0,5 мг (2 табл.) 3 раза в день. Общая доза 1,5—3 мг, в среднем 2,5 мг

 

Метод медленного насыщения малыми дозами — за 4—7 дней

 

Внутривенно

Изоланид (целанид) 0,4мг(1 импула) в день. В первый день можно ввести 2 импулы (2х0,4мг). Общая доза 1,2—2мг, в среднем 1,6 мг

Перорально

Дигитоксин 0,1 мг (5 капель) 3 раза в день. Общая доза 1,2—2 мг. в среднем 1,5 мг

Дигоксин 0,25 мг (1 табл.) 3 раза в день. Общая доза 1,5—3 мг, в среднем 2 мг

 

В большинстве случаев при тахикардической аритмии, особенно при пароксизмаль­ной форме, мы предпочитаем проводить умеренно быстрое насыщение изоланидом. Внутривенно мы вводим препараты наперстянки только тогда, когда уверены, что больной не принимал гликозидов наперстянки в течение последних 1—2 недель. Медленное насыще­ние, как правило, мы осуществляем дигитоксином. Последний является средством выбора при пероральном лечении тахикардической аритмии.

Количество препарата наперстянки, необходимое для нормализации деятельности сердца, варьирует значительно индивидуально. Приведенные схемы и дозы имеют всего лишь ориентировочное значение. Вообще нужно сказать, что стандартной дозы препара­тов наперстянки не существует. Перед назначением каждой дозы глюкозида наперстянки необходимо определить частоту желудочковых сокращений и дефицит пульса и вниматель­но следить за возможным возникновением интоксикации наперстянкой.

Независимо от способа проведения насыщения, непосредственно после него перехо­дят на поддерживающее хроническое лечение препаратами наперстянки.

 

Метод длительного (поддерживающего) лечения препаратами наперстянки

 

Дигитоксин 0,05—0,2 мг (3—10 капель), в среднем 0,1 мг (5 капель в день с 1—2 днями отдыха в неделю или без перерыва

Дигоксин 0,125—0,75 мг (Уз—l^a табл.), в среднем 0,25 мг (1 табл.) в день, с 1—2 днями отдыха в неделю или без перерыва

 

Мы предпочитаем проводить поддерживающее (хроническое) лечение дигитоксином. Необходимо стремиться определить индивидуальную, наименьшую эффективную суточ­ную дозу, которую можно принимать почти непрерывно. Непрерывное поддерживающее лечение требует проведения более частого и тщательного контроля во избежание инток­сикации напрестянкой.

В тех случаях, когда перечисленные дозы наперстянки не могут замедлить частоту желудочковых сокращений, следует иметь в виду причины:

1. Эмболии легочных артерий—одиночные или множественные, рецидивирующие

2. Хроническое легочное сердце с обострившейся бронхо-легочной инфек­цией и недостаточностью легких — гипоксемия и дыхательный ацидоз

3. Лихорадочные, токсические состояния и активная инфекция

4. Гипертиреоидизм

5. Гипокалиемия и (или) другие электролитные сдвиги

6. Выраженная анемия

7. Активный ревмокардит или другие ревмокардиты

8. Бактериальный эндокардит

9. Мерцание предсердий при синдроме WPW

10. Недостаточная дозировка наперстянки

11. Интоксикация наперстянкой

12. Тяжелое поражение миокарда, далеко зашедшая стадия различных кардиопатий, не поддающихся лечению гликозидами наперстянки

13. Недостаточность почек или печени

Во всех случаях, когда нельзя прекратить тахиаритмию при мерцании предсердий, следует постараться выявить и, если возможно, ликвидировать описанные выше состоя­ния. Лишь тогда можно ожидать восстановления адекватной реакции миокарда на гликозиды наперстянки.

Когда применением наперстянки в достаточных дозах не удается достичь желаемого замедления сердечной деятельности, уместно применять средства второго ряда для кон­троля частоты желудочковых сокращений при мерцании предсердий — бета-блокаторы, верапамил или резерпин. Как правило, перечисленные медикаменты применяют в комби­нации и как дополнение к лечению наперстянкой. Наилучший контроль частоты желудоч­ковых сокращений осуществляется при применении сочетания наперстянки и бета-блокатора. Предпочтительнее применять кардиоселективные бета-блокаторы, обладающие слабым кардиодепрессивным действием и не вызывающие бронхоспазма. В таких случаях бета-блокаторы назначают перорально в умеренной дозе и, редко, при сильно выраженных тахиаритмиях — внутривенно. Верапамил (изоптин) также представляет собой средство, вызывающее замедление атриовентрикулярной проводимости. При применении его само­стоятельно или, лучше, в комбинации с наперстянкой, или в тройном сочетании — вера­памил, бета-блокатор и наперстянка, он может вызвать замедление частоты желудочко­вой деятельности при трудных, не поддающихся подавлению тахиаритмиях. Резерпин при мерцании предсердий оказывает более слабый замедляющий сердечную деятельность эффект, но в сочетании с наперстянкой иногда может привести к удовлетворительным результатам.

Противопоказания к проведению лечения наперстянкой

1. Интоксикация препаратами наперстянки

2. Брадиаритмия при мерцании предсердий с частотой сокращений желу­дочков менее 50 ударов в минуту

Интоксикация препаратами наперстянки при мерцательной аритмии может быть трудной проблемой при диагностике. Наиболее частыми проявлениями интоксикации препаратами наперстянки при мерцании предсердий бывают: за­медленная деятельность желудочков — 30—40 в минуту, правильный неускоренный ритм с частотой 60—70 в минуту — непароксизмальная узловая тахикардия, правильный ус­коренный ритм с частотой 140—160 в минуту — пароксизмальная узловая тахикардия, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия и тахикардия с проведением в двух направлениях.

Ликвидация сердечной недостаточности представляет собой основную цель лечения мерцательной аритмии. Наличие сердечной недостаточности очень затрудняет урегулиро­вание мерцания предсердий, а стойкое удержание синусового ритма становится почти не­возможным. Наиболее важным моментом достижения компенсации при мерцательной аритмии является контроль частоты сокращений желудочков и устранение дефицита пуль­са оптимальной дигитализацией. Иногда, однако, после замедления сердечной деятельно­сти и ликвидации дефицита пульса полная компенсация сердца не наступает. Это застав­ляет, наряду с насыщением препаратами наперстянки и поддерживающим лечением ими, применять и другие средства лечения сердечной недостаточности — ограничение физи­ческой активности, приема жидкостей и поваренной соли, назначение салуретиков и хло­рида калия.

Лечение брадикардической формы мерцательной аритмии представляет собой особую проблему. В этих случаях чаще всего речь идет об атеросклеротическом миокардиосклерозе с атриовентрикулярной блокадой высокой степени при наличии различно выражен­ной хронической сердечной недостаточности. Гликозиды наперстянки группы дигитоксина и дигоксина, имеющие выраженный кумулятивный и замедляющий сердечную деятель­ность эффект, противопоказаны. В этих случаях сердечную недостаточность лечат внутривенным введением строфантина или пероральным — конваллятоксина (т а л у з и н),оказывающими слабый кумулятивный и замедляющий сердечную деятель­ность эффект. Иногда и эти препараты могут усугубить брадикардию, ввиду чего кардиотоническое лечение ими становится невозможным. Ввиду этого можно проводить только диуретическую терапию, а при значительной брадикардии и симптомах декомпенсации лучшего эффекта можно достичь применением постоянного искусственно­го водителя ритма. После подключения электрокардиостимулятора можно про­вести оптимальное лечение препаратами наперстянки.